1、兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理小兒呼吸困難類似于呼吸窘迫，主要是指由呼吸道疾患所致的一組臨床表現(xiàn)或狀態(tài)，亦可由呼吸道以外疾患所致。呼吸困難可包括癥狀、體征和疾病嚴(yán)重程度等多重涵義。呼吸困難癥狀可表現(xiàn)為呼吸過(guò)快或過(guò)慢、呼吸過(guò)深或過(guò)淺、喘息、呻吟等；呼吸困難體征包括紫紺、呼吸節(jié)律不整、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難、吸氣或呼氣延長(zhǎng)、吸氣或呼氣相噦音、捻發(fā)音、細(xì)濕噦音、肺泡呼吸音變?nèi)醯?；呼吸困難嚴(yán)重程度可分為過(guò)度呼吸做功、代償和失代償呼吸衰竭。本文主要觀點(diǎn)如下：小兒呼吸困難既可由呼吸道本身多種性質(zhì)、多部位病變所致，又可由呼吸道以外病變所致；通過(guò)簡(jiǎn)單、正確的臨床數(shù)據(jù)分析，急診兒科醫(yī)生可以初

2、步對(duì)小兒呼吸困難進(jìn)行病情、定性和定位診斷；小兒呼吸困難的急救原則是按照生命支持ABC原則，開(kāi)放氣道，讓肺泡復(fù)張；根據(jù)治療后的表現(xiàn)不斷收集相關(guān)l臨床數(shù)據(jù)，重復(fù)對(duì)診斷和療效進(jìn)行評(píng)估，直到診斷明確和病情緩解及穩(wěn)定，以期減少或避免呼吸困難的漏診和誤診的發(fā)生。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識(shí)別、療效評(píng)估與鑒別診斷方法優(yōu)先考慮的問(wèn)題(病情評(píng)估)首先要了解氣道情況：是否有污染、是否開(kāi)放、能否自身維持氣道通暢、氧合如何、是否缺氧(是通氣性缺氧還是彌散性缺氧?)。通氣性缺氧是指因原發(fā)于通氣功能障礙而導(dǎo)致的肺泡有效通氣不足，進(jìn)麗肺泡含氧下降導(dǎo)致低氧血癥(肺靜脈和供氧動(dòng)脈血氧均下降，肺泡血氧分壓差下降)，表現(xiàn)為缺氧

3、與通氣障礙成正比，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是Pa02變化與PaC02變化成反比。彌散性缺氧原因是肺泡氧彌散功能障礙，特點(diǎn)為缺氧與肺泡血氧分壓差升高成正比，與Pac02變化無(wú)關(guān)。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識(shí)別、療效評(píng)估與鑒別診斷方法其次要判斷呼吸困難程度臨床醫(yī)生必須能夠識(shí)別呼吸窘迫是因?yàn)檫^(guò)度呼吸做功導(dǎo)致，還是已發(fā)展為代償性呼吸功能不全、或者存在潛在呼吸衰竭，甚至失代償性呼吸衰竭。若已經(jīng)存在呼吸衰竭，還要進(jìn)一步確認(rèn)屬于何種類型(I型或型)。此外，要注意呼吸道以外的病因。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識(shí)別、療效評(píng)估與鑒別診斷方法收集臨床數(shù)據(jù) 遵循ABC原則，注意患兒的外在表現(xiàn)(App啪ce)、呼吸(Brth

4、ing)、循環(huán)(circulation)。臨床醫(yī)生應(yīng)通過(guò)視診來(lái)觀察患兒面部表情、膚色等；通過(guò)視診(包括呼吸節(jié)律、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難)和聽(tīng)診(吸氣或呼氣延長(zhǎng)、吸氣或呼氣相噦音、捻發(fā)音、細(xì)濕噦音、肺泡呼吸音)來(lái)分辨患兒是否呼吸窘迫(氣促、過(guò)度呼吸做功)；注意觀察心率、循環(huán)反應(yīng)，注意鑒別中央性紫紺和外周性紫紺。此外。醫(yī)生應(yīng)關(guān)注床邊監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)：呼吸節(jié)律與頻率、體溫、心率、血氧飽和度；應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查數(shù)據(jù)：血常規(guī)、血?dú)夥治?、X線檢查、肺功能測(cè)定、氣道內(nèi)窺鏡檢查等。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識(shí)別、療效評(píng)估與鑒別診斷方法收集臨床數(shù)據(jù) 根據(jù)病史、臨床數(shù)據(jù)和其他簡(jiǎn)易方法進(jìn)行快速和熟

5、練地思路整理?？梢暂^全面地進(jìn)行小兒呼吸困難的程度、定性和定位的診斷；根據(jù)治療后的表現(xiàn)。不斷收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，重復(fù)進(jìn)行診斷和療效評(píng)估。直到診斷明確和病情緩解及穩(wěn)定。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識(shí)別、療效評(píng)估與鑒別診斷方法急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點(diǎn)按照生命支持ABC原則。以各種方法開(kāi)放氣道。輔助或建立有效呼吸讓肺泡復(fù)張。同時(shí)應(yīng)兼顧循環(huán)評(píng)估和多器官功能支持等呼吸治療以外的全身系統(tǒng)診治和外科診治等各個(gè)方面。非人工氣道下的呼吸治療(基礎(chǔ)療法與初級(jí)管理)開(kāi)放氣道(1)特殊體位引流包括復(fù)蘇位、頭低位、俯臥位、側(cè)臥位、綜合體位；(2)使用不同部位的氣道開(kāi)放方法；(3)合理排痰吸痰、清除異物和解除

6、機(jī)械梗阻；(4)適度的肺部理療。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點(diǎn)非人工氣道下的呼吸治療(基礎(chǔ)療法與初級(jí)管理) 氣道治療(1)合理溫濕化：一般來(lái)說(shuō)濕化過(guò)程和溫化過(guò)程同時(shí)進(jìn)行合稱溫濕化。目的：使吸入氣體溫度和濕度適中減少氣道刺激，減輕氣道內(nèi)分泌物黏稠和干結(jié)帶來(lái)的引流困難和障礙，從而改善呼吸困難和防止肺不張。合理溫濕化要求用相應(yīng)的辦法使到達(dá)氣道內(nèi)的吸入氣體溫度在3637同時(shí)相對(duì)濕度在70100。非人工氣道下的溫濕化分單純空氣溫濕化和溫濕化吸氧(氧療)：?jiǎn)渭兛諝鉁貪窕侵赣眉訜嵴舭l(fā)、超聲霧化、輻射等辦法使環(huán)境空氣和醫(yī)療空氣溫度和濕度同時(shí)達(dá)到溫濕化目標(biāo)；溫濕化吸氧(氧療)是指用加熱蒸發(fā)、超聲霧化

7、、輻射等辦法使醫(yī)療氧氣溫度和濕度同時(shí)達(dá)到溫濕化目標(biāo)。(2)針對(duì)急性期氣管、支氣管壁的充血、水腫進(jìn)行相應(yīng)治療。(3)針對(duì)痙攣機(jī)制所致的氣道梗阻進(jìn)行合理解痙治療。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點(diǎn)非人工氣道下的呼吸治療(基礎(chǔ)療法與初級(jí)管理) 氧療不同供氧設(shè)備提供不同吸氧效果，同時(shí)要注意避免低體重新生兒的高氧中毒【4j。通過(guò)鼻導(dǎo)管，吸入氧濃度(Fioz)可保持24左右；通過(guò)簡(jiǎn)易面罩，F(xiàn)i02為2440；通過(guò)部分再呼吸面罩(儲(chǔ)氣囊?guī)щp向閥門)。Fi()2為7580；通過(guò)非再呼吸面罩(儲(chǔ)氣囊?guī)蜗蜷y門)，F(xiàn)i02可達(dá)9095；通過(guò)文丘里面罩(伯努利原理)，F(xiàn)iQ為2851。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治

8、療策略的專業(yè)特點(diǎn)非人工氣道下的呼吸治療(基礎(chǔ)療法與初級(jí)管理) 鎮(zhèn)靜 適度鎮(zhèn)靜可降低氧耗和應(yīng)激水平。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點(diǎn)危急狀態(tài)下氣道的處理(開(kāi)放氣道與肺泡復(fù)張)包括保持搶救體位，如嗅花位、復(fù)蘇位；放置口咽氣道、鼻咽氣道、喉罩等，但要注意不能用于清醒、局部感染患兒；氣管置管；給予人工輔助通氣；建立靜脈通道；適度鎮(zhèn)靜；進(jìn)行病情再評(píng)估。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點(diǎn)藥物治療(1)在小兒呼吸困難急救治療時(shí)，使用藥物、包括靜脈輸液不宜太 多，以下簡(jiǎn)單列舉一些適應(yīng)證： 有明確細(xì)菌導(dǎo)致的不可自限感染； 有抗過(guò)敏、抗炎的必要； 必要的鎮(zhèn)靜； 必要的替代性治療，如肺表面活性物質(zhì)。(

9、2)輸液適應(yīng)證： 必須用藥、但不能通過(guò)口服和肌肉注射給藥； 通過(guò)口服不能得到足夠的液體和熱卡； 通過(guò)靜脈搶救用藥。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點(diǎn)特殊臨床表現(xiàn)與X線胸片特殊表現(xiàn)的診療思路在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)可疑之處和特殊輔助檢查疑點(diǎn)，并相應(yīng)進(jìn)行診療思路的調(diào)整。影響臨床診療正確決策的因素很多，包括客觀和主觀兩方面。沒(méi)有正確來(lái)源的臨床數(shù)據(jù)(信息)、不合理的臨床邏輯推理、只滿足于主觀診斷而對(duì)不良療效只作觀望等均容易造成一些呼吸道急癥診療的延誤。在臨床診療過(guò)程中。有必要主動(dòng)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)可疑之處和特殊輔助檢查疑點(diǎn)，以確證信息來(lái)源，保障更合理的臨床邏輯推理，確保及時(shí)調(diào)整呼吸道急癥的

10、診療思路。與呼吸道急癥相關(guān)的循環(huán)、腦部并發(fā)癥等其他問(wèn)題的診療臨床上，小兒呼吸道急癥相關(guān)的心肺驟停時(shí)有發(fā)生。如何預(yù)防或減輕因缺血缺氧致嚴(yán)重的腦功能損害是心肺復(fù)蘇的重要問(wèn)題。當(dāng)代高級(jí)生命支持已經(jīng)把心肺復(fù)蘇與腦保護(hù)整合在一起。確保既救治生命，又達(dá)到優(yōu)質(zhì)生命質(zhì)量的目標(biāo)，必須解決一系列相關(guān)問(wèn)題和概念包括：預(yù)防心肺驟停遠(yuǎn)勝于成功的心肺復(fù)蘇；縮短取得心肺復(fù)蘇成功的時(shí)間；在保障氣道通暢和有效呼吸的同時(shí)采用容量復(fù)蘇和確保有效循環(huán)；早期適度的低溫低代謝療；損傷腦細(xì)胞的修復(fù)需要穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。因治療而導(dǎo)致的各種失調(diào)比不治療還要有害。輸液治療過(guò)程中病情變化的思考與緊急應(yīng)變多種因素可造成小兒在治療過(guò)程中，尤其在輸液過(guò)程中

11、容易發(fā)生病情變化，甚至惡化。與本患兒類似的在輸液過(guò)程中發(fā)生病情惡化的臨床病例為數(shù)不少。我們提出以下問(wèn)題：(1)目前的患兒輸液適應(yīng)證是否過(guò)寬；(2)是否應(yīng)把輸液治療作為一項(xiàng)有創(chuàng)治療。在治療前把可 能的并發(fā)癥向家人說(shuō)明并要求其簽字確認(rèn)；(3)臨床醫(yī)師如何在輸液過(guò)程中就病情變化的原因進(jìn)行緊急識(shí)別和應(yīng)變處理。目前。小兒呼吸道疾患在門、急診進(jìn)行輸液治療的病例比例很大。小兒輸液治療作為一項(xiàng)有創(chuàng)治療，受年齡、個(gè)體體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、輸液成分等多種因素影響，造成在其實(shí)施過(guò)程中容易發(fā)生病情變化。甚至惡化。為避免患兒輸液時(shí)病情急變的危險(xiǎn)局面，兒科醫(yī)生首先要對(duì)患兒輸液適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。醫(yī)生和患兒家屬都習(xí)慣于相信小兒輸液的好處，很容易把適應(yīng)證放寬，殊不知忽略了輸液有輸液反應(yīng)、藥物過(guò)敏、滴速過(guò)快、忽視觀察等不利之處；更有甚者。輸液治療過(guò)程中發(fā)生的病情自身變化容易被歸咎為輸液導(dǎo)致，從而產(chǎn)生誤解或發(fā)生醫(yī)療糾紛。這里推薦一個(gè)原則：不需要的輸液、可給可不給的輸液。均建議不給予。其次。是否應(yīng)把輸液治療作為一項(xiàng)有創(chuàng)治療，在治療前把可能的并發(fā)癥向家屬說(shuō)明并簽字確認(rèn)?這將有利于醫(yī)患雙方對(duì)輸液治療給予重視和警惕且一旦發(fā)生可引起足夠的注意和有效救治。另外，最重要的是在輸液過(guò)程中應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)病情變化及早識(shí)別原因和及早緊急進(jìn)行應(yīng)變處理。首先。輸液過(guò)程中的病情變化反映在