1、創(chuàng)傷性凝血病Trauma-Induced Coagulopathy，TIC第一頁，共四十三頁。全球每年約有10%的死亡源于創(chuàng)傷創(chuàng)傷性失血所引起的死亡占 30%40%創(chuàng)傷后 24 h 內死亡病人中失血因素所占比例超過50%。第二頁，共四十三頁。多重因素影響第三頁，共四十三頁。凝血系統(tǒng)由凝血、抗凝、纖溶、抗纖溶組成按病理生理學血栓形成止血功能和凝血功能障礙與出血彌漫性血管內凝血DIC第四頁，共四十三頁。凝血激活的級聯(lián)反響內源性凝血途徑 KK PK 外源性凝血途徑 膠原 XII XIIa VII/VIIa-TF-Ca 2+ XI XIa TFPI 組織因子途徑抑制物 IX IXa VIIIa Ca2

2、+ x xa x Va Ca2+ 凝血酶 凝血酶原 VIII VIIIa纖維蛋白 FM 纖維蛋白原 Ca2+第五頁，共四十三頁。1、蛋白C系統(tǒng)：PC、PS、蛋白C抑制物、血管內皮細胞 外表的血栓調節(jié)蛋白共同組成 PC、PS是肝臟合成的維生素K依賴性血漿蛋白2、血漿抗凝因子 1TFPI組織因子途徑抑制物，滅活Xa,抑制VIIa的活性 2抗凝血酶III和肝素輔助因子IIAT-III) 肝臟合成 ATIII-肝素可滅活60-70%的凝血酶 3肝素 4非特異性細胞抗凝：單核/巨噬細胞系統(tǒng)、肝細胞等3、纖溶系統(tǒng) 纖溶酶原PLg 組織型纖溶酶原激活物t-PA) 尿激酶型纖溶酶原激活物尿激酶，UK 抗凝系統(tǒng)

3、第六頁，共四十三頁。纖溶酶原： 纖溶酶原PLg 組織型纖溶酶原激活物t-PA) 尿激酶型纖溶酶原激活物尿激酶，UK纖溶抑制物： 纖溶酶抑制物 2纖溶球蛋白 纖溶酶原激活物抑制物 C1酯酶抑制物 蛋白酶連接素 纖溶拮抗物纖溶、抗纖溶系統(tǒng)第七頁，共四十三頁。在嚴重創(chuàng)傷或大手術打擊下，機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病征TIC定義第八頁，共四十三頁。與創(chuàng)傷的范圍及嚴重程度直接相關，發(fā)病機制具有多源性出血：低灌注、輸液炎癥反響纖溶激活Donat RS, Bertil B, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major

4、 trauma: an updated European guideline. Critical Care 2022, 17:R76.第九頁，共四十三頁。Wafaisade A et al. Emerg Med J 2022;27:934-939第十頁，共四十三頁。病理生理因素喪失性凝血病稀釋性凝血病消耗性凝血病酸中毒低體溫貧血電解質紊亂 Wafaisade A，Wutzler S，Lefering R，et al. Drivers of acute coagulopathy after severe trauma: a multivariate analysis of 1987 patien

5、ts. Emerg Med J 2022，27(12):934-939.第十一頁，共四十三頁。凝血因子及血小板缺乏大出血大量輸血喪失性凝血病loss coagulopathy) Martinowitz U, Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost 2005; 3: 6

6、40648.大量輸血：一次輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時內輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(kg.min)第十二頁，共四十三頁。輸注量嚴重創(chuàng)傷病人接受3000 mL以上液體輸注，且膠體液與晶體液的比例12，是創(chuàng)傷病人發(fā)生凝血功能障礙的獨立危險因素稀釋性凝血病(dilutional coagulopathy)Wafaisade A et al. Emerg Med J 2022;27:934-939第十三頁，共四十三頁。生理鹽水高滲鹽水明膠羥乙基淀粉稀釋性酸中毒包被血小板，阻斷纖維蛋白受體凝血酶生成減少、纖維蛋白聚集下降血小板功能下降抑制纖維蛋白凝聚抑制纖

7、維蛋白聚集應采用氯離子濃度接近生理水平的乳酸鈉林格氏液，防止使用生理鹽水第十四頁，共四十三頁。消耗性凝血病(consumption coagulopathy)coagulation第十五頁，共四十三頁。anticoagulation第十六頁，共四十三頁。fibrinolysis第十七頁，共四十三頁。組織損傷是TIC發(fā)生的根底創(chuàng)傷引起內皮細胞損傷，內皮下III型膠原和TF暴露，通過與vWF、血小板及VII因子結合，激活凝血進程受損的內皮細胞釋放t-PA增加，使纖溶活性增強，在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強增加出血量并加重凝血病組織損傷第十八頁，共四十三頁。創(chuàng)傷早期發(fā)生凝血病的重要原因低灌

8、注時內皮細胞釋放血栓調節(jié)蛋白增多(thrombomodulin ，TM)，與凝血酶結合抑制其功能，激活APC、抑制V因子及VIII因子活性組織內皮細胞損傷和休克是誘發(fā)TIC的兩個關鍵因素休 克第十九頁，共四十三頁。低體溫低體溫影響血管性血友病因子(Von Willebrand Factor, vWF), 血小板外表GPIb/IX復合體的結合抑制血小板激活和聚集酸中毒抑制各種凝血因子活性，并促進纖維蛋白原降解炎癥反響炎癥引發(fā)內皮細胞損傷單核細胞表達組織因子并黏附到損傷部位的血小板上第二十頁，共四十三頁。嚴重創(chuàng)傷大量出血凝 血 酶 原 時 間(PT)18 s、活 化 部 分 凝 血 酶 原 時 間

9、(APTT)60 s、凝血酶時間(TT)15 s診斷 劉大為，邱海波. 重癥醫(yī)學M. 北京，人民衛(wèi)生出版社，2022：288-290.第二十一頁，共四十三頁。凝血因子丟失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶亢進凝血因子消耗血栓形成TICDICTIC Vs DIC第二十二頁，共四十三頁。TIC 創(chuàng)傷早期出現(xiàn)，由于喪失、稀釋或低溫、酸中毒等導致的凝血物質消耗和功能異常DIC 創(chuàng)傷早期或中后期作為并發(fā)癥出現(xiàn)，創(chuàng)傷部位釋放促凝物質，有血栓形成風險第二十三頁，共四十三頁。對于創(chuàng)傷性大失血病人應在最短時間內依據(jù)損傷控制性原那么積極控制活動性出血，并輸注血液制品及補充凝血因子治療策略Rossaint R，Bouill

10、on B，Cerny V，et al. Management of bleeding following major trauma :an updated European guidelineJ. CritCare，2022，14(2):R52.第二十四頁，共四十三頁。出血性休克嚴重凝血功能紊亂、低體溫、酸中毒損傷嚴重、確定手術耗時長、除腹部外存在復合傷病情穩(wěn)定患者可實施確定性手術損傷控制性外科第二十五頁，共四十三頁。收縮壓8090mmHg腦損傷時平均動脈壓80mmHg控制性復蘇第二十六頁，共四十三頁。低血壓時開始復蘇開始時可使用晶體嚴重顱腦外傷不使用林格氏液膠體應用要適量高滲鹽液體治療第二十

11、七頁，共四十三頁。HB 7090g/L顱腦損傷者 HB 100g/L輸 血第二十八頁，共四十三頁。血漿：紅細胞1:2無大量出血時盡量防止輸注血漿RBC:FFP:Plt=1:1:1血 漿第二十九頁，共四十三頁。TEG顯示存在纖維蛋白原缺乏時應給予補充，維持在1.52.0g/L輸注濃縮纖維蛋白原 34 g 或冷沉淀 50 mg/kg纖維蛋白第三十頁，共四十三頁。目標Plt 5010 9 /L活動性出血或者TBI患者Plt 10010 9 /L起始給予48U或一個治療量血小板第三十一頁，共四十三頁。假設既往使用抗血小板藥物活動性出血或顱內出血建議立即使用假設使用乙酰水楊酸制劑，建議使用去氨加壓素(0

12、.3ug/kg)檢測血小板功能第三十二頁，共四十三頁。使用時機：凝血酶原活動度24%、血小板5010 9 /L 和纖維蛋白原在 1.52.0 g/L 時方可應用 rFaPH7.2假設存在纖溶亢進要先給予抗纖溶治療rFa諾其第三十五頁，共四十三頁。在病人輸注8單位紅細胞后首次給藥200g/kg，之后第1、3小時分別給予100g/kg1而以色列指南推薦初始劑量120g/kg(100140 g/kg),后根據(jù)需要給予第2次和第3次劑量21.Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al. Management of bleeding following major traum

13、a :an updated European guideline. Crit Care，2022，14(2):R52.2. Martinowitz U，Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor (rFa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rF a Task Force. J Thromb Haemost，2005，3(4):640-648.第三十六頁，共四十三頁。低溫降低凝血酶活性誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子影響血小板形態(tài)和功能第三十七頁，共四十三頁。PH降低顯著降低VIIa活性糾正酸中毒第三十八頁，共四十三頁。酸中毒降低PT、APTT、ACT第三十九頁，共四十三頁。PH7.3影響凝血酶激活，并增加纖維蛋白原分解第四十頁，共四十三頁。低鈣血癥大量輸入含枸櫞酸鹽的庫存血凝血消耗大出血時維持血鈣在正常范圍血 鈣第四十一頁，共四十三頁。THANKS!第