1、中心靜脈的護理血透室 閆慧慧中心靜脈導管的相關問題1、中心靜脈導管的置入長度?2、中心靜脈導管的保留時間?3、中心靜脈導管怎樣進行沖、封管?24h持續(xù)輸液可以不沖管嗎?堵管如何處理?4、中心靜脈導管敷貼多長時間更換?5、中心靜脈導管有哪些并發(fā)癥?6、懷疑有導管感染時，怎樣處理?7、中心靜脈導管如何拔管?概論中心靜脈簡介中心靜脈的維護中心靜脈并發(fā)癥及處理適用范圍： 1、靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物。 2、輸液量少，輸液治療小于4h。 3、單次抽血檢查的患者。禁用于腐蝕性藥物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔紅霉素等，避免使用鋼針，以免造成藥物外滲。1.1 頭皮鋼針適用范圍：1、可用于任何性質的藥物輸注2

2、、血流動力學的監(jiān)測禁用于：高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）1.3 中心靜脈導管（CVC）適用范圍：1、宜用于中長期靜脈治療。2、可用于任何性質的藥物輸注，包括腐蝕性、滲透壓高、ph值極限等藥物。3、耐高壓注射設計：可耐受最大壓力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加壓注射次數的限制。禁用于：不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）和血液動力學監(jiān)測。1.4 經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)適用范圍：可用于任何性質的藥物輸注禁用于：不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）和血液動力學監(jiān)測。1.5 植入式靜脈輸液港（PORT）二、中心靜脈 簡介中心靜脈導管(CVC)

3、2.2 中心靜脈的置管要求CVC應由經專門培訓的醫(yī)生完成，置管后護理應由具有資質的醫(yī)務人員進行；根據患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管；中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈。2.2 中心靜脈的置管要求頸內靜脈置管長度： 1418cm鎖骨下靜脈置管長度：1215cm股靜脈置管長度： 2025cm導管留置時間原則上不要超過2周，但提高護理的標準對延長導管的存留時間有很大意義。1、中心靜脈導管的置入長度?2、中心靜脈導管的保留時間?3、中心靜脈導管怎樣進行沖封管?24h持續(xù)輸液可以不沖管嗎?堵管如何處理?4、中心靜脈導管敷貼多長時間更換?5、中心靜脈導管有哪些并發(fā)癥?6、懷疑有導管感染時，怎樣

4、處理?7、中心靜脈導管如何拔管?中心靜脈導管的相關問題1、嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。2、需長期靜脈營養(yǎng)或經靜脈抗生素治療者。3、需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。4、體外循環(huán)下各種心臟手術。5、估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術，需要監(jiān)測中心靜脈壓者。6、經靜脈放置心臟起搏器者。2.3 中心靜脈導管的適應癥1、穿刺局部破損、感染和目標血管血栓形成。2、凝血異常(非絕對禁忌癥)。2.4 中心靜脈導管的禁忌癥三、中心靜脈的維護3.1 健康宣教3.2 沖管和封管3.3 更換敷料3.4 保持通暢3.5 導管的保護3.6 拔管 1、穿刺點

5、出血的觀察 2、穿脫上衣的方法（開襟寬松） 3、帶管沐浴的方法 4、導管的保護 5、各種癥狀的信息反饋3.1 健康宣教3.2 沖管和封管沖管：用等滲溶液將導管內殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間或封管前。方法：沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使生理鹽水在血管內形成小漩渦，有利于將導管壁上的殘留藥物沖凈。3.2 沖管和封管封管：保持通暢的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結束。封管液的種類：生理鹽水、稀釋肝素液。正壓封管方法：將針頭斜面在肝素帽內少許，推注封管液剩0.51ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過

6、快），確保置管內全是封管液，而不是藥液或血液。 封管必須是正壓封管。3.3 更換敷料1、消毒過程要嚴格無菌操作。2、不要將膠布直接貼在導管上。3、采用減壓貼法，減輕導管及接頭對皮膚的壓痕，增加患者的舒適度。4、無菌透明敷料每周更換1-2次，紗布敷料每24小時更換一次，出現滲血、出汗等導致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時應立即更換。3.4 保持通暢1、靜脈輸液前確定導管在靜脈內，輸液前抽回血，見回血后方可輸液，若無回血，嚴禁加壓推注。2、正確沖封管。3、經中心靜脈輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后，要用生理鹽水脈沖式沖管一次。4、24h持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。3.5 導管的保護1.保持中心靜脈的

7、無菌。2.延長中心靜脈的使用壽命。3.6 拔管1、穿刺點局部消毒，用無菌剪刀剪去縫線。2、從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導管，切勿過快過猛。3、立即加壓止血，覆蓋無菌紗布封閉皮膚傷口，防止空氣栓塞，再用敷料固定。4、拔管后應按壓進皮點至少20min ，然后嚴密包扎24h。5、測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂。6、囑患者臥床休息至少30min，注意觀察患者有無不適癥狀。1、中心靜脈導管的置入長度?2、中心靜脈導管的保留時間?3、中心靜脈導管怎樣進行沖、封管?24h持續(xù)輸液可以不沖管嗎?如何拔管?4、中心靜脈導管敷貼多長時間更換?5、中心靜脈導管有哪些并發(fā)癥?6、懷疑有導管感染時，怎樣處理?7、中心

8、靜脈導管堵管如何處理?中心靜脈導管的相關問題4.1、脫出或移位4.2、空氣栓塞4.3、藥物滲出或藥物外滲4.4、導管堵塞和血栓形成4.5、導管相關性血流感染4.中心靜脈導管的留置潛在并發(fā)癥4.1、脫出或移位的原因 病人煩躁，不配合治療及護理 肢體約束措施不當 醫(yī)生鎮(zhèn)靜劑使用不及時或不合理 巡視不及時，年輕護士缺乏工作經驗 溝通及宣教措施未得到有效的實施 對多汗者置管局部護理不到位4.1、脫出或移位的預防及處理1、妥善固定，縫皮時應打雙結，換敷料時動作輕柔，適度按壓。2、除穿刺點用敷料固定外，在距穿刺點5cm左右處加強固定。3、加強巡視，將置管深度列入交接班內容，便于及時確認導管有無移位。4、若

9、發(fā)現導管已向外滑脫，需通知醫(yī)生，經嚴格消毒后方可送入血管內，當導管外移抽回血不利及輸液不暢時，必須拔出導管，必要時重置。4.2、空氣栓塞空氣栓塞，是在輸液或輸血過程中，以及人為因素下造成的空氣進入機體內靜脈，直至心臟，引起血液循環(huán)障礙的現象。進入空氣量少，不會產生太大的危害；如果進入的空氣量大，則會引起機體嚴重缺氧，造成立即死亡的嚴重后果。4.2、空氣栓塞的癥狀1、輸液、輸血時出現胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重發(fā)紺；2、聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。3、心電圖的表現主要有非特異性的ST段的改變以及右心室勞損的變化。 ，（一）輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護士要及時巡視密切觀察，

10、及時更換液體，以免空氣進入靜脈形成栓塞。（二）當發(fā)現空氣進入體內時，立即夾住靜脈管道，防止空氣進一步進入。（三）讓患者處于頭低足高左側臥位，使空氣進入右心室，避開肺動脈入口，由于心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內，通知并配合醫(yī)生做好應急處理。4.2、空氣栓塞的預防與處理(四)立刻給患者吸純氧，有條件者可行高壓氧治療。(五)如有腦性抽搐可應用安定，也可應用激素減少腦水腫、應用肝素和小分子右旋糖酐改善循環(huán)。(六)患者病情穩(wěn)定后，詳細、據實的記錄空氣進入原因、空氣量及處理過程。(七)繼續(xù)觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險為止。4.2、空氣栓塞的預防與處理4.3、藥物滲出或藥物外滲藥物

11、滲出：靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外溢：在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。4.3、藥物滲出或藥物外滲癥狀：疼痛、發(fā)紅、腫脹、無回血、患處感覺不適。后果：皮膚脫落、發(fā)皰、組織壞死、肌腱關節(jié)損壞。4.4、導管堵塞和血栓形成的原因病人本身血液處于高凝狀態(tài)。機械性刺激：雖然硅膠管與人體的組織相容性很好，但畢竟是異物，導管壁不可避免地對深靜脈產生局部機械性刺激，引起局部血管內膜反應性炎癥，損傷血管內皮，誘發(fā)血栓形成。3.封管方法不正確：導管頂端血液凝固，形成血栓導致導

12、管堵塞。4.4、導管堵塞和血栓形成的原因4.部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導管內，停留時間過長，會引起凝血堵塞導管。5.非血栓性因素：堵塞可由因長期輸注脂肪乳、氨基酸、血制品時其殘余液中的陽離子復合物遺留在導管內使導管沖洗不徹底所致。4.4、導管相關性靜脈血栓形成處理1、操作時降低血管內膜損傷，降低血栓發(fā)生。2、懷疑導管相關性靜脈血栓形成時，不應熱敷 按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。3、應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。4、患肢制動避免血栓脫落。5、請血管外科會診，注射抗凝藥物。4.5、導管相關性血流感

13、染導管相關性血流感染(CatheterRelated Blood Stream Infeciion，CRBSI)是指血管內留置導管的病人發(fā)生菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現。局部炎癥：置管部位紅腫、硬結或有膿液滲出；全身感染：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，且除導管外無其他明確的血行感染源。(排除繼發(fā)于手術切口、腹腔內、院內獲得性肺炎、泌尿系感染等)4.5、導管相關性血流感染的危險因素導管置管感染的危險因素很多：1、患者機體免疫狀況和其基礎疾病；2、置管條件：緊急置管選擇性；3、置管方法：切開置管經皮穿刺置管4、置管部位：股靜脈頸內靜脈(右側31低于左側53)鎖骨下靜脈5、導

14、管種類(塑料金屬)；6、導管腔數(3個2個1個)最主要的危險因素是置管保留時間、置管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理。4.5、導管相關性血流感染感染途徑：腔外途徑：皮膚表面的細菌沿導管與皮下隧道間隙進入血管內。腔內途徑：細菌通過污染的導管接頭進入血液。其他感染灶的血行性播散。靜脈輸液污染。1、僅有發(fā)熱的患者(如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時)可不拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。2、懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管。3、中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，

15、并需明確是否并發(fā)感染性心內膜炎，抗生素藥物治療至少2周。4.5、導管相關性血流感染的處理5、對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除中心靜脈導管。6、念珠菌導致的導管相關菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管。應立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陰性后兩周。4.5、導管相關性血流感染的處理1、中心靜脈導管的置入長度?2、中心靜脈導管的保留時間?3、中心靜脈導管怎樣進行沖封管?24h持續(xù)輸液可以不沖管嗎?如何拔管?4、中心靜脈導管敷貼多長時間更換?5、中心靜脈導管有哪些并發(fā)癥?6、懷疑有導管感染時，怎樣處理?7、中心靜脈導管堵管如何處理?中心靜脈導管的相關問題5.血透Cuff導

16、管的使用與維護（一）無隧道無滌綸套導管 無隧道無滌綸套導管也叫非隧道導管（non-tunneled catheter，NTC）或無滌綸套導管（non-cuffed catheter，NCC）或臨時導管，其使用原則和使用時間為：頸部靜脈無隧道無滌綸套導管使用原則上不得超過4周，如果預計需要留置4周以上，應當采用帶隧道帶滌綸套導管。5.1 血透Cuff導管與普通深靜脈導管的區(qū)別5.1血透Cuff導管與普通深靜脈導管的區(qū)別5.1、中心靜脈導管分類（二）帶滌綸套帶隧道導管動-靜脈內瘺還未建立起來但又需要長期透析的病人使用，帶滌綸套帶隧道導管（tunneled cuffed catheter，TCC，或

17、稱長期導管）目前在全球已得到廣泛應用，其優(yōu)點是：導管生物相容性好，導管可以與皮膚固定牢固，其滌綸套可以在皮下隧道內形成封閉式的細菌屏障，減少了感染的發(fā)生，大大延長使用時間。5.2 透析專用無針接頭特點：1）接頭頂部為硅膠材質，當沒有與注射器或透析管路連接時，接頭前端的硅膠膜會自動封閉，形成一個安全屏障，阻隔細菌等微生物進入導管內。 2）當注射器或透析管路連接該接頭時，激活硅膠膜，啟動接頭內部直通的液體通道，創(chuàng)建一個安全封閉的通道系統(tǒng)。5.2 透析專用無針接頭優(yōu)點：1）減少反復打開中心靜脈導管的操作次數，延長導管使用壽命。2）自然形成一個安全封閉通道環(huán)境，阻隔細菌等微生物進入導管內，減少導管相關

18、感染。3）不需要帶針連接，避免針刺傷的發(fā)生。5.2 透析專用無針接頭使用方法：1）將透析專用無針接頭與中心靜脈導管外接口連接。2）每次使用時，先消毒接頭平面，螺旋式消毒導管保護帽及導管管口、導管管夾2遍3）將注射器垂直壓進接頭并順時針旋轉。4）分別與透析管路動靜脈接頭連接。5.2 透析專用無針接頭5.2 透析專用無針接頭注意事項1.注意檢查無針接頭外包裝有無破損、過期。2.準備連接時先檢查導管管口有無裂縫，導管有無破損、老化等。3.使用無針接頭，當注射器接口插入一半時需要順時針輕微旋轉，連接牢固后旋緊螺扣；使用結束后，在逆時針旋轉斷開注射器或管路連接接頭。4.請勿使用銳器、暴力刺探接頭開口，防

19、止損壞接頭內部的空腔。5.每次使用之后，接頭可以完全自動閉合，用紗布包裹或保護帽即可。6.嚴格按照說明書使用要求，建議接頭使用時間4-8天，最長時間不超過10天。5.3 導管護理評估1.導管皮膚出口 每次使用前后，要對插管處皮膚出口外觀評估，有無紅腫、分泌物、壓痛、出血滲液等；如果是臨時導管要查看縫合針的固定情況，如果是長期導管，觀察caff有無牽拉、脫出的現象。2.導管外接頭部分有無破裂、打折情況，管腔通暢程度，如果發(fā)現血流量不足，要及時報告醫(yī)生，通過超聲及影像等手段判斷導管內有無血栓、纖維蛋白鞘形成。3.病人體征 有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等癥狀及程度，有無其他不適主訴。5.3 導管護理的常規(guī)方法 1）打開中心靜脈導管外層敷料（左圖）。 2）戴手套。 3）打開無菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導管下（右圖）。4）分別螺旋式