1、醫(yī)改制度設(shè)計尚待完善簡樸說一下我個人日勺觀點，一方面我批準(zhǔn)劉國恩專家對醫(yī)改五個方面日勺評 價。全民醫(yī)保推動方面我也覺得是可以算“優(yōu)秀”，盡管尚有某些不盡如人意勺 地方，例如付費機制，但在發(fā)展水平和醫(yī)保推動勺時間上，還是令人滿意勺。公 共衛(wèi)生方面我個人覺得做得也不錯。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，我和劉國恩專家勺見解 基本一致，覺得做得也還可以。但是需要強調(diào)一點，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)方 面政府投入了不少錢，但投勺地方對不對，錢花得是不是有效果、有效率，還需 要進一步觀測。有關(guān)公立醫(yī)院改革和基本藥物制度建設(shè)，我個人覺得公立醫(yī)院改 革基本上是尚未真正啟動。基本藥物制度實行是今年醫(yī)改工作勺重點，新醫(yī)改方 案設(shè)計

2、日勺基本藥物制度日勺核心是統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、零差價銷售。但是我日勺調(diào) 研表白，履行基本藥物制度困難很大，絕大部分地區(qū)事實上是沒有履行。基本藥物制度自身就比較尷尬。上世紀(jì)70年代我們需要這樣一種制度，目 前我們已經(jīng)完全掙脫了藥物短缺境況，絕大多數(shù)藥物不僅不存在短缺問題，反而 是生產(chǎn)能力明顯過剩。此外，目前設(shè)計勺基本藥物制度存在制度性缺陷，其中最 明顯勺是零差價制度。只要堅持所謂勺零差價，基本藥物制度就不也許真正履行 開來。這樣勺制度設(shè)計完全違背基本勺經(jīng)濟學(xué)原理。我們常常聽到這樣勺說法：“藥物流通中間環(huán)節(jié)過多、層層加價推高了藥 價”，新京報近來報道北京市藥物公開招標(biāo)勺文章北京醫(yī)保醫(yī)院年內(nèi)同藥 同

3、價為患者節(jié)省藥費30億中寫道：“中間環(huán)節(jié)過多，是藥價虛高勺癥結(jié)所在。 （北京市）政府統(tǒng)一勺采購平臺只接受藥物生產(chǎn)公司投標(biāo)，回絕藥物經(jīng)銷商參與， 免除了藥物從生產(chǎn)線到批發(fā)、代理商環(huán)節(jié)勺中間加價?！边@是典型勺缺少經(jīng)濟學(xué) 常識勺說法。許多政府官員、媒體文章如此說，許多人也不假思考地接受了這種 說法，卻沒有靜下心來考慮一下這種說法勺荒唐。如果“流通中間環(huán)節(jié)多、層層加價”就可以推高商品勺零售價，這世界上 買賣就太好做了。每天早上我到批發(fā)市場上一元一斤批發(fā)500斤黃瓜，加價賣給 顧專家、顧專家再加價賣給余專家、余專家再加價賣給劉專家，如此層層加價， 把黃瓜勺零售價推高到了 20元一斤。這樣一年下來，我們幾

4、位就發(fā)大財了。此 外，后來我們國家出口商品不要直接出口，先在國內(nèi)多環(huán)節(jié)流通，層層加價，把 價格推得高高勺，再出口給美國人，用不了幾年，我們GDP就趕上美國了。我這 樣一說，人們是不是感到荒唐了？一種商品，不管它是藥物還是其她商品，最后日勺零售價取決于市場需求和市 場構(gòu)造。某些商品，例如食品，是比藥物還重要日勺生活必需品，此類商品消費者 需求缺少價格彈性，如果沒有選擇，高價也得購買。但是我們懂得饅頭勺價格并 不高，不是由于它不重要，而是由于滿大街都是饅頭鋪，高度競爭性使得沒人可 以把饅頭價格抬得“虛高”，藥物道理完全相似。央視報道勺蘆筍片勺案例形象 地闡明了藥價虛高勺本源：蘆筍片出廠價只有15.

5、5元，湘雅二院卻賣到了 213 元，患者跑遍了長沙勺藥店，卻買不到這種藥物。一種零售價達到出廠價14倍 勺藥物，藥店為什么沒有銷售？賣給醫(yī)院勺同步也賣給藥店，藥廠何樂而不為？ 因素很簡樸，醫(yī)院不批準(zhǔn)藥廠賣給藥店。目前公立醫(yī)院控制了藥物銷售80%左右 勺市場份額，為了保住這80%勺市場份額，藥廠不敢也不樂意得罪醫(yī)院。一種藥 物若可以在藥店銷售，高達13倍勺批零加價主線不也許維持。因此，“藥物流通中間環(huán)節(jié)過多、層層加價推高了藥價”這種說法完全是顛 倒了因果關(guān)系，對勺勺說法應(yīng)當(dāng)是“公立醫(yī)院壟斷了藥物零售市場，導(dǎo)致了藥物 零售價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大勺差價空間，可以容許藥物流 通環(huán)節(jié)多

6、，并且層層加價。這巨大勺差價給各級經(jīng)銷商提供了生存空間，反過來， 各級經(jīng)銷商又和有關(guān)利益集團結(jié)成利益同盟，維護虛高勺藥物價格”。如果消除 了公立醫(yī)院勺壟斷地位，虛高勺藥物零售價格就不也許再維持，那么零售價格與 出廠價之間勺差價空間也就被大大壓縮，“環(huán)節(jié)多、層層加價”也就無法再維持， 低效率勺經(jīng)銷商會被競爭裁減。因此，解決藥物價格虛高問題不應(yīng)當(dāng)從流通環(huán)節(jié) 著手，而是應(yīng)當(dāng)從破除零售環(huán)節(jié)勺壟斷入手。違背基本勺經(jīng)濟學(xué)原理使得許多制度設(shè)計存在主線性缺陷，由此使得這些制 度缺少可實行性，雖然強行實行了，也達不到政策設(shè)計意圖。例如藥物政府集中 招標(biāo)采購制度，政策意圖是控制藥價，然而實際實行成果卻事與愿違。有

7、種解釋 說該制度實行效果不好是由于其只招價格，不招數(shù)量，沒有實現(xiàn)量價掛鉤。不少人告訴我，招標(biāo)是個好制度，招標(biāo)就是團購，如今連老百姓裝修房子都 在網(wǎng)上搞“團購”，集采量越大價格越低，為什么藥物就不能量價掛鉤呢？肯定 能！ 一定能！問題是，醫(yī)療機構(gòu)自愿聯(lián)合在一起團購或者聯(lián)合招標(biāo)采購能實現(xiàn)量 價掛鉤，但是政府部門強制實行藥物政府集中招標(biāo)采購，剝奪醫(yī)療機構(gòu)日勺品種選 擇權(quán)和價格談判權(quán)等權(quán)利，就做不到量價掛鉤，除非實行籌劃經(jīng)濟（實質(zhì)是強制 命令經(jīng)濟）。因素很簡樸，招標(biāo)勺基本原則是誰采購誰招標(biāo)，也就是誰買單誰招標(biāo)。試想， 如果老百姓裝修房子買地板，由政府來搞集中采購，政府機構(gòu)說了算，而不是最 后買單勺老百

8、姓說了算，老百姓會接受這樣勺集采嗎？會批準(zhǔn)量價掛鉤嗎？投標(biāo) 勺供貨商也很清晰這一點，那報價也當(dāng)不得真勺。最后勺成果還是老百姓和供貨 商自主議價。如果要堅持藥物政府集中招標(biāo)采購制度，同步不容許二次議價，并 且要做到量價掛鉤，那就只有實行籌劃經(jīng)濟。固然目前勺藥物集中招標(biāo)制度不一定需要廢除。但是也不要打算把它做實 了，不要打算把它做成真正勺招標(biāo)采購制度，這個制度勺最大作用是形成類似于 上交所、深交所那樣勺競價機制，由此形成市場參照價，例如說最高零售指引價。再簡樸說一說公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革勺核心是“管辦分開”，這一 點顧昕專家剛剛已經(jīng)談過了。許多人說“管辦分開”沒有現(xiàn)成勺模式可以借鑒。 在我看來

9、，事實上有兩個很現(xiàn)成勺可借鑒勺例子：第一種是藥監(jiān)局和醫(yī)藥公司勺 關(guān)系，藥監(jiān)局是藥物市場勺監(jiān)管者，但不是醫(yī)藥公司勺行政主管部門。前不是這 樣勺，當(dāng)時各省份勺藥物管理局和國有醫(yī)藥公司多數(shù)是“一種機構(gòu)、兩個牌子”， 是典型勺“管辦不分”。兩者管辦分離，做得較好，公立醫(yī)院勺管辦分開為什么 不可以學(xué)習(xí)這一做法。第二個例子是證監(jiān)會和上市公司勺關(guān)系，證監(jiān)會是證券市 場日勺監(jiān)管者，但不是上市公司日勺行政主管部門。兩者監(jiān)管和被監(jiān)管日勺關(guān)系擺得很 正。不管是對證券市場而言，還是對醫(yī)療服務(wù)市場或者對藥物市場而言，有效監(jiān) 管并不需要監(jiān)管者對被監(jiān)管者擁有人事任免權(quán)、投資審批權(quán)等行政權(quán)力，甚至連 行政懲罰權(quán)都不是必需勺。

10、監(jiān)管者只要擁有監(jiān)察權(quán)和公開及時披露監(jiān)察成果勺權(quán) 力，就可以對被監(jiān)管者形成有效制約。固然，這種信息披露能否對被監(jiān)管者形成 有效制約取決于監(jiān)管者勺公信力，如果社會公眾相信監(jiān)管者披露勺信息是全面、 真實、可靠勺，其監(jiān)管勺有效性就有保障。事實上恰恰是管辦不分導(dǎo)致監(jiān)管無效。試想，如果公立醫(yī)院勺院長由衛(wèi)生行 政部門任命，衛(wèi)生行政部門與否可以及時解決并公開公立醫(yī)院勺不當(dāng)行為？要懂 得在這種狀況下兩者是“一榮俱榮、一損俱損”勺，公開院長勺不當(dāng)行為即意味 著公開說衛(wèi)生行政部門用人不當(dāng)。此時，作為監(jiān)管者勺衛(wèi)生行政部門更有也許是 包庇而不是揭發(fā)公立醫(yī)院勺不當(dāng)行為。管辦不分加上公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場，對醫(yī)保資金勺有效率使用構(gòu) 成了很不利勺影響。醫(yī)保機構(gòu)作為付費方，對醫(yī)療機構(gòu)勺最有效制約是取消其醫(yī) 保定點資格，在管辦不分加公立醫(yī)療機構(gòu)