1、腰腿痛和頸肩痛腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側或兩側下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時伴有一側或兩側上肢痛、頸脊髓損害癥狀。第一節(jié) 腰腿痛解剖生理概要腰骶段應力集中，易發(fā)生急、慢性損傷及退行性變。椎間軟組織的病損破壞脊柱的穩(wěn)定和平衡。椎間盤的結構：上、下軟骨板，髓核，纖維環(huán)軟骨板：透明軟骨，椎間盤營養(yǎng)的通道。髓核：膠凍狀膠原物質，富有彈性和膨脹性。纖維環(huán)：膠原纖維和纖維軟骨，約12層。椎間盤損傷后難以自行修復。椎間盤壓力：坐位前屈 站立前屈 坐位 站立前屈位活動或負重是導致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢。馬尾神經(jīng)：腰段椎管狹窄，神經(jīng)根管及椎間孔狹窄：

2、馬尾神經(jīng)綜合征：病因和分類：病因繁多；創(chuàng)傷，炎癥，腫瘤，先天性疾患；病因不明者尚多。分類方法未統(tǒng)一疼痛性質：局部壓痛：多有固定明顯的壓痛點。牽涉痛或感應痛：反射痛；神經(jīng)的“聚合-易化”或“聚合-透射”作用。部位模糊。放射痛：神經(jīng)根損害的特征性表現(xiàn)。較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征。可有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良。壓痛點：棘上或棘間韌帶勞損：棘上或棘間第3腰椎橫突綜合征：橫突尖臀肌筋膜炎：髂嵴內下方臀上皮神經(jīng)炎：髂嵴外13腰肌勞損：腰骶椎和髂后上棘之間深部結構病變：深壓痛和叩痛。腰肌勞損腰髂勞損骶髂勞損腰椎間突出癥第三橫突綜合征棘間韌帶勞損腰椎間盤突出癥Hernia of Intervert

3、ebral Discs因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。L4-5、L5-S1間隙發(fā)病率最高。病因：椎間盤退行性變是基本因素：纖維環(huán)后外側沒有韌帶支持。損傷：積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。反復彎腰、扭轉動作最易引起。暴力使椎間盤碎裂。遺傳因素：妊娠：上腰段椎間盤突出癥：少見；脊柱滑脫癥；病變間隙原有異常：脊柱骨折或脊柱融合術病史。分型及病理：膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，保守治療。突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突出，常需手術治療。脫垂游離型：破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全游離；可壓迫馬尾神經(jīng)；非手術治療往往無效。Schmo

4、rl結節(jié)及經(jīng)骨突出型：僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，無需手術治療。臨床表現(xiàn)：癥狀：腰痛：最先出現(xiàn)；突出的髓核刺激纖維環(huán)外層及后縱韌帶，經(jīng)竇椎神經(jīng)產(chǎn)生下腰部感應痛。坐骨神經(jīng)痛：股神經(jīng)痛：L2-3、L3-4；典型疼痛：原因：化學刺激和炎性反應。受壓的神經(jīng)根敏感性增高。受壓的神經(jīng)根缺血。馬尾神經(jīng)受壓：正后方突出。大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。體征：腰椎側突：為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。腰部活動受限：前屈受限明顯。壓痛及骶脊肌痙攣：棘間壓痛；坐骨神經(jīng)放射痛；強迫體位：直腿抬高試驗及加強試驗：仰臥，伸膝，被動抬高患肢；60為陽性。加強試驗：踝關節(jié)背屈時，疼痛再次出現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺異常：L5：小腿前外側、足

5、內側；S1：外踝附近、足外側；可能出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害癥狀。肌力下降：L5：踝、趾背伸力；S1：趾、足跖屈力。反射異常：S1：踝反射；馬尾神經(jīng)：肛門括約肌張力，肛門反射。特殊檢查：X線平片：不能直接反映；提示退行性變；鑒別診斷：結核、腫瘤等。X線造影：已少用。B型超聲：簡單，無損傷；技術要求高。CT：有較大診斷價值，已普遍采用；顯示骨性椎管，黃韌帶，及椎間盤突出的情況。MRI：全面觀察椎間盤情況；鑒別診斷：其他：電生理檢查：肌電圖對神經(jīng)根受壓者的診斷和定位有幫助。實驗室檢查：鑒別診斷。診斷：初步診斷：病史、癥狀、體征，X線平片；確診：結合X線造影、CT、MRI；僅有CT、MRI表現(xiàn)時，不能診斷

6、。鑒別診斷：與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別：腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：第3腰椎橫突綜合征：椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：X線；腰椎結核或腫瘤： X線，核素檢查。與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別：神經(jīng)根及馬尾腫瘤：發(fā)病緩慢，進行性加重；X線：脊髓造影，MRI，腦脊液檢查：主要鑒別依據(jù)。椎管狹窄癥：神經(jīng)源性間歇性跛行。X線，造影，CT，MRI：主要手段。與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別：梨狀肌綜合征：神經(jīng)定位體征不明確。髖關節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)。盆腔疾?。喝缬袘岩桑簯Ｒ?guī)進行直腸、陰道檢查；骨盆平片、B型超聲檢查：治療：非手術治療：80；目的：使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消

7、退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫。適應征：年輕、初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；X線檢查無椎管狹窄。非手術治療：絕對臥床休息：臥床3周后帶腰圍起床活動；3個月內不作彎腰持物動作。持續(xù)牽引：骨盆牽引：715kg，2周；孕婦、高血壓和心臟病患者禁用；間斷牽引：每日2次，每次12小時。理療和推拿、按摩：暴力按摩往往弊多于利。皮質激素硬膜外注射：醋酸鹽，不溶于水，難吸收，罕有全身性副作用。如無效，則無需再用。髓核化學溶解法：膠原蛋白酶，可能產(chǎn)生過敏反應；局部刺激出血、粘連，再次影響神經(jīng)根功能。局部穿刺療法：經(jīng)皮髓核切吸術間盤鏡，X線監(jiān)視下，將髓核絞碎吸出。適用于膨出或輕度突出，不合

8、并側隱窩狹窄者。手術治療： 指征：非手術6個月以上無效 反復發(fā)作 中央型或雙側突出者 有神經(jīng)根損害癥狀 方法：前路 后路：開窗、半椎板、全椎板、椎管擴大L4-L5間盤左側突出、后路間盤切除術前路植骨釘板內固定術術后第一天踝泵練習：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)。（對于促進循環(huán)、消退腫脹、維持神經(jīng)控制能力具有重要意義）被動或主動直抬腿練習：仰臥位，早期最好由專業(yè)人員操作完成被動直抬腿動作（70為正常）同時進行微動牽伸。禁止暴力，疼痛應在耐受范圍內。 術后功能鍛煉術后第三天腹肌等長收縮：仰臥位，上身向前、向上方向抬起用力，腹肌繃緊，腰部向下壓床面。腰背肌等長收縮練習：仰臥位，做挺身動作，但只是腰部肌

9、肉用力，絕對不可引起動作！感到腰背肌收縮即可。 術后第七天直抬腿練習：伸膝后直腿抬高至足跟離床15處，保持至力竭為1次， 510次/組，2組/日?？捎谜眍^沙袋等重物為負荷增加難度。 站立及平衡練習：雙足分離，與肩同寬，腳尖正向前，下肢及腰腹肌肉收縮，控制身體正直姿勢，保持平衡。前后左右交替移動重心。爭取可達到移動向一方單腿完全負重站立。5-10分/次，2次/日。術后兩周或六周（根據(jù)術式及穩(wěn)定度 ）“雙橋”練習：仰面平臥，雙腿屈曲，雙腳平放床上，用力蹬起，使臀部離開床面，盡量挺直身體，并保持平衡。保持10秒，10秒保持次，每次間隔5秒，10-20次組，2-4組日。 “燕式”背肌練習：俯臥床上，手

10、背后，雙腿并攏，腰部用力，使頭及腿同時抬離床面。無痛前提下保持至力竭為1次，5次/組。23組/日。 “反卷”腹肌練習：仰臥，屈髖屈膝，雙足平放床面固定身體。雙手上舉，指尖朝向天花板，上身抬起收縮腹肌使肩部離床（不彎腰?。?。在無痛前提下保持力竭為1次，5次/組。23組/日。 “燕式”背肌練習“雙橋”練習預防：減少累積傷；注意功能鍛煉；加強背肌訓練；腰椎管狹窄癥指多種原因所致腰椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點。分類： 先天性 發(fā)育性 繼發(fā)性（退行性，醫(yī)源性，創(chuàng)傷性等）臨床上多為退

11、行性椎管狹窄病因與病理腰椎間孔的形態(tài)決定椎管形狀退變發(fā)生間盤膨出，骨贅形成，關節(jié)突關節(jié)增生等 椎管容積縮小，管內壓力增加 馬尾缺血，神經(jīng)根受壓充血水腫 椎管內硬膜外靜脈回流障礙，椎管內無菌性炎癥，釋放炎癥介質 產(chǎn)生疼痛，引起神經(jīng)癥狀 導致神經(jīng)功能障礙。分型中央型椎管狹窄：（矢狀徑10mm，絕對狹窄）神經(jīng)根管狹窄側隱窩狹窄：（前后徑3mm為狹窄）臨床表現(xiàn)中老年，及從事體力勞動者。下腰痛多年，站立或行走時加重一側或雙側下肢麻木間歇性跛行中央型椎管狹窄可有腰骶疼痛，雙下肢痛麻，會陰麻脹，排尿費力姿勢性跛行：前屈位行走1 癥狀2 體征癥狀重，體征輕腰椎無側彎，生理彎曲淺平，前屈正常，背伸受限下肢或臀肌

12、萎縮，一般無感覺障礙，可有L5或S1神經(jīng)分布區(qū)痛覺減退，姆背伸肌力減弱或正常，跟腱反射減弱或不能引出直腿抬高試驗陰性影像學檢查X-ray：腰椎退行性改變CT: 腰椎間盤膨出,關節(jié)突關節(jié)增生，矢狀徑小于10mm,側隱窩前后徑小于3mmMRI：多個間盤突出錐體邊緣骨質增生，椎間孔變窄椎體邊緣骨質增生，椎間隙變窄椎間孔變窄，邊緣骨質增生鑒別診斷腰椎間盤突出癥：體征（較椎管狹窄多，直腿抬高試驗為陽性）影像學檢查。腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征：多見于中年女性，無明顯外傷史，突發(fā)腰痛和下肢痛。活動困難，無間歇性跛行纖維組織炎：多為肌肉過度活動出汗后著涼或上呼吸道感染后發(fā)病。疼痛部位：斜方肌，岡上肌，骶棘肌，臀肌。

13、體征腰背肌保護性痙攣。影像學未見異常 治療非手術療法： 休息減少活動，局部封閉。手術療法： 椎管減壓術：保守無效，癥狀嚴重，間歇性跛行，影像學示狹窄嚴重腰椎滑脫相鄰兩椎體發(fā)生向前或向后相對移位。分類：椎弓發(fā)育不良，椎弓峽部裂性，退行性，創(chuàng)傷性，病理性。病因與病理椎弓峽部：上，下關節(jié)突之間椎弓狹窄部分。以L5多見， L5直立位時承受兩個分力,椎間關節(jié)應壓力和椎弓峽部剪應力。滑脫后，椎管容積縮小，神經(jīng)受壓，出現(xiàn)椎管狹窄癥狀。臨床表現(xiàn)1，先天性椎弓峽部裂：發(fā)生率6-7%，12-16歲發(fā)生率最高。誘因：慢性勞損或損傷，青壯年運動員好發(fā)。年少時無癥狀，攝片可發(fā)現(xiàn)。起始癥狀輕，后持續(xù)性腰痛伴下肢痛，嚴重時

14、雙下肢和大小便功能障礙。向前彎腰困難。2，退行性腰椎滑脫：中年，起始為腰痛，休息后能緩解。腰椎前凸增加，滑脫處有臺階感。前屈受限，腰背肌痙攣，摑繩肌緊張，直腿抬高時摑窩處有緊張感，姆背伸肌力減弱，跟腱反射減弱或消失。退行性腰椎滑脫：L4,5多見腰背痛因椎體不穩(wěn)，腰椎前凸增加，間盤退變，刺激竇椎神經(jīng)產(chǎn)生癥狀。下肢痛和坐骨神經(jīng)痛。前屈時癥狀緩解，后伸時癥狀加重。檢查時無明顯棘突臺階感，但有側彎或后凸畸形。神經(jīng)受累時出現(xiàn)相應神經(jīng)損傷癥狀。影像學檢查1，椎弓崩裂征象：X-ray45斜位上關節(jié)突輪廓似“狗頭”，橫突似“狗眼”。關節(jié)突間部或峽部似“狗頸”。峽部崩裂時， “狗頸”出現(xiàn)裂隙。2，Ullmann

15、征：側位片：上位椎體相對下位椎體發(fā)生向前移位。從下位椎體前緣向椎間隙做垂線，把上錐體下緣分為四等分，分為四度。3，MRI：了解硬膜囊和神經(jīng)受壓情況。腰3椎體前滑脫腰4前滑脫治療1，且無明顯癥狀，無需特殊治療。2， 以上有腰腿痛神經(jīng)癥狀，手術減壓，滑脫復位，腰椎融合術。3，退行性腰椎滑脫：腰腿痛癥狀明顯，手術椎管減壓，滑脫腰椎復位植骨內固定融合術。滑脫腰椎復位植骨內固定融合術術后急性腰扭傷 急性腰扭傷是指在勞動或運動中腰部肌肉、筋膜、韌帶和小關節(jié)承受超負荷活動引起的損傷，并表現(xiàn)出一系列臨床癥狀 。病因與機制多發(fā)生于彎腰抬重物或突然扭轉身體的爆發(fā)力動作中 肌肉的猛烈收縮，使腰部活動范圍過大，超過局

16、部組織的彈性限度，造成肌肉、肌腔和韌帶的拉傷最常發(fā)生的部位是豎棘肌臨床表現(xiàn)腰痛，持續(xù)性，動則劇痛，活動受限。常伴有撕裂感或撕裂聲。檢查時發(fā)現(xiàn)腰部僵硬，腰部壓痛廣泛局部受損肌肉緊張X 線檢查腰椎生理曲度變直，或出現(xiàn)側凸治療急性期：以休息為主，臥硬板床。抗炎、鎮(zhèn)痛；壓痛點明顯者局部封閉急性期過后：可采用物理治療：微波、超短波等。按摩：先用雙手輕揉腰部肌肉，至有發(fā)熱感，再以雙手掌根推拿腰肌10 次，最后握空拳輕輕叩擊腰部。腰背肌功能鍛煉。腰肌勞損 腰部肌及其附著點筋膜、甚或骨膜的慢性損傷性炎癥。病因及病理：腰部受力最大、最集中。代償性肥大、增生。損傷性炎癥。急性腰部外傷治療不當，遷延而成慢性腰肌勞損

17、。無明顯誘因的慢性疼痛。固定壓痛點。單側或雙側骶脊肌痙攣癥?？赡苡屑怪笸?、側突、或長期坐位、彎腰工作史。臨床表現(xiàn)自我保健療法：適當休息，定時改變姿勢，避免彎腰持物。功能鍛煉。局部理療、推拿、按摩。封閉非甾體抗炎劑、外用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑。 治療第二節(jié) 頸肩痛解剖生理概要：7個頸椎，6個間盤。寰椎，樞椎；橫突孔；鉤椎關節(jié)（Luschka）；椎間連接特點：五個關節(jié)：后縱韌帶退變而鈣化：項韌帶退變鈣化：提示頸椎不穩(wěn)定?；顒臃秶畲螅侯^屈伸：寰枕關節(jié)；頭旋轉：寰樞關節(jié)；頸部屈伸：下頸段。頸椎神經(jīng)活動復雜，病變表現(xiàn)多樣化：頸膨大：易受壓迫。頸叢，頸后叢；枕大神經(jīng)：可出現(xiàn)枕下肌痛及同側頭皮感覺異常。臂叢：C

18、5（上肢外側），C6（拇指），C7（示、中指），C8（前臂內側、環(huán)、小指），T1（上肢內側）頸部交感神經(jīng)受刺激：表現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)癥狀和體征。病因及分類：與腰腿痛相似；椎動脈、交感神經(jīng)受刺激的臨床表現(xiàn)：老年性退行性變：重要原因。頸 椎 病Cervical Spondylosis是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應癥狀和體征。病因：頸椎間盤退行性變：最基本的原因；脊柱不穩(wěn)定的惡性循環(huán)：最后發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管的壓迫。損傷：急性，慢性損傷。頸椎先天性椎管狹窄：椎管矢狀徑小于正常（1416mm）。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)根型：發(fā)病率最高：50-60；頸椎間盤側后

19、方突出、鉤椎關節(jié)或關節(jié)突關節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。頸肩痛，漸進性加重，向上肢放射；感覺異常：肌力下降，活動受限：患側頸部肌痙攣，壓痛，上肢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性；X線，CT，MRI：脊髓型頸椎?。?0-15髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶向正后方突出；下頸段多見；早期：頸痛不明顯，四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)；上位運動神經(jīng)元癱：自上而下；X線，脊髓造影，CT，MRI：腦脊液動力學測定，核醫(yī)學檢查，生化分析：交感神經(jīng)型頸椎?。喊l(fā)病機制不清；交感神經(jīng)興奮癥狀：交感神經(jīng)抑制癥狀：X線、CT、MRI等：椎動脈型頸椎?。翰∫颍簷M突孔增生狹窄，上關節(jié)突明顯增生肥大；頸椎退變

20、后穩(wěn)定性降低，牽拉椎動脈；或交感神經(jīng)興奮；表現(xiàn)：突發(fā)性，反復發(fā)作。眩暈：主要癥狀；頭部活動時誘發(fā)或加重；頭痛：側支循環(huán)代償性擴張；自發(fā)行脹痛；視覺障礙：猝倒：椎動脈突然痙攣；其他：運動、感覺障礙，精神癥狀；診斷：中年以上患者，病史，體檢；X線：正、側、斜、過伸、過屈位；必要時：脊髓造影，CT，MRI，核醫(yī)學等。鑒別診斷特別重要。鑒別診斷：神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷：肩周炎和腕管綜合征：胸廓出口綜合征：X線，鎖骨下血管造影；肌萎縮型側索硬化癥：原因不明的運動神經(jīng)元??；進行性肌萎縮，向近端發(fā)展；對稱性發(fā)?。桓杏X正常，感覺神經(jīng)傳導速度亦正常；無根性疼痛。神經(jīng)根腫瘤：MRI，脊髓造影。脊髓型頸椎病的鑒別

21、診斷：頸椎骨折、脫位，結核，腫瘤：后縱韌帶骨化癥：超過椎管的30時，出現(xiàn)壓迫癥狀；X線，CT：椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷：能引起眩暈的疾病：美尼爾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)無異常。鏈霉素致內耳前庭損害：用藥史，口唇、指端發(fā)麻，平衡失調；冠狀動脈供血不足：心電圖，血管擴張劑有效鎖骨下動脈缺血綜合征：椎動脈造影。治療：非手術治療：頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病；頭前屈15左右，2-6kg，時間以項、背部肌能耐受為限，每日數(shù)次，每次1小時?？沙掷m(xù)牽引，每日6-8小時，2周為一療程。頸托和圍領：限制頸椎過度活動。推拿按摩：脊髓型不適用；手法需輕柔，不宜次數(shù)過多；理療：消炎，松弛肌肉；自我保健療法

22、：藥物治療：無特效藥物。對癥治療：非甾體抗炎藥、肌松弛劑、鎮(zhèn)靜劑。封閉，頸硬膜外注射：手術治療：指征：非手術治療無效，反復發(fā)作；脊髓型頸椎病癥狀進行性加重者。前路及前外側手術：從前方解除壓迫；可同時進行椎體間植骨融合術。后路手術：椎板切除或椎板成形術。臨床報告 (病例1) Bryan 男性，49歲，農(nóng)場職工。 以“雙下肢行走不便11個月”為主訴入院。發(fā)病時沒有明顯誘因，入院時由門診自行步入病室。臨床報告 (病例1) Bryan入院查體：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常改變。頸椎略強直,活動受限,無限局性壓痛,雙手尺側皮膚感覺略遲鈍,左足背外緣皮膚感覺略遲鈍 TCR：（+，+） PSR：（L：+、

23、R：+） ASR：（L：+、R：+） Hoffuman test：（L：、R： ） Babinski test：（L：、R：） X-ray：示頸椎退行改變MRI：示C4-5、C6-7、T10-11間盤膨出，C5-6間盤突出臨床報告 (病例1) Bryan 入院后經(jīng)充分術前準備，于2004-3-19行前路頸5-6椎間盤切除并人工間盤置換術。手術采用全麻，仰臥頸椎中立位，切除頸5-6椎間盤后使用配套器械植入Bryan disc。 C型臂透視確認位置、方向、深度均合適后，關閉切口。術前CR術前CT術前MRI術前MRI術后C R術后CR（過屈位）術后CR（過伸位）臨床報告 (病例2) Bryan男性，42歲，公務員，以“頸部疼痛伴上肢麻木3個月，雙下肢無力1個月”為主訴入院。發(fā)病時沒有明顯誘因，入院時雙下肢行走不穩(wěn).臨床報告 (病例2) Bryan入院查體：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常改變。頸5-6壓痛（+），叩擊痛（+），放散至雙上肢，左拇指全指痛覺減弱; PSR：（L：+、R：+） ASR：（L：+、R：+） Hoffuman test：（L：、R：） Babinski test：（L：、R：） X-ray：示頸椎退行改變，頸5-6椎間盤狹窄，頸5椎體下緣有骨贅形成，MR：示頸5-6間盤突出，壓迫相應節(jié)段硬膜囊