1、疾病介紹克羅恩病(crohns disease, CD) 于1932 年由Crohn、Ginzterg 和Oppenheime 最早描述，曾被稱為“ HYPERLINK /view/767553.htm t _blank 局限性腸炎”、“節(jié)段性腸炎”、“慢性腸壁全層炎”等。1973年，世界衛(wèi)生組織醫(yī)學(xué)科學(xué)國(guó)際組織委員會(huì)將該病定名為克羅恩病。它是一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥, 病變呈節(jié)段性分布, 可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，結(jié)腸和肛門病變也較多。流行病學(xué)克羅恩病在歐美發(fā)病率較高。美國(guó)的發(fā)病率及患病率大約為5/10萬人口和90/10 萬人口，且種族差異較明顯，

2、黑人發(fā)病僅為白人的1/5。我國(guó)發(fā)病數(shù)較少, 據(jù)推測(cè)我國(guó)大陸地區(qū)克羅恩病發(fā)病率及患病率分別為0.848 /10萬人口和2.29 /10萬人口，但有逐漸增高的趨勢(shì)。2發(fā)病原因目前認(rèn)為克羅恩病是一種由 HYPERLINK /view/71511.htm t _blank 遺傳與 HYPERLINK /view/530077.htm t _blank 環(huán)境因素相互作用引起的終生性疾病，具體病因及發(fā)病機(jī)制迄今未明。大量研究證明吸煙可增加克羅恩病的患病和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。而一些潛在的環(huán)境因素亦可激發(fā)克羅恩病的發(fā)生。精制糖已被確認(rèn)是不利因素。產(chǎn)期也可作為一種刺激因素而使一些孕婦于產(chǎn)后發(fā)病。1臨床表現(xiàn)疾病癥狀克羅恩病

3、起病隱襲，早期常無癥狀，或癥狀輕微，容易被忽略。從有癥狀到確診，一般平均13 年。病程常為慢性、反復(fù)發(fā)作性，多見于 HYPERLINK /view/1571091.htm t _blank 青年人，女性略多于男性。其癥狀包括 HYPERLINK /view/35149.htm t _blank 發(fā)熱、 HYPERLINK /view/563339.htm t _blank 惡心、 HYPERLINK /view/32198.htm t _blank 嘔吐、 HYPERLINK /view/121520.htm t _blank 腹痛、 HYPERLINK /view/121512.htm t

4、_blank 腹瀉、 HYPERLINK /view/3339215.htm t _blank 排便困難、膿血便、里急后重等消化道癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔、腹腔膿腫、腸瘺、出血、甚至癌變；進(jìn)行性消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率相當(dāng)高，兒童和青少年患者可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；皮膚、眼部、口腔、骨骼關(guān)節(jié)、肺部、肝臟、膽道等腸外表現(xiàn)也較多見。陣發(fā)性痙攣性腹痛是該病最常見的癥狀，隨著病程進(jìn)展可表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，回腸病變常出現(xiàn)右下腹痛，進(jìn)食后可加重，常易被誤診為急性闌尾炎。大便性狀改變及排便次數(shù)增加也是該病常見癥狀之一，約85%的患者可出現(xiàn)腹瀉，40%50%的患者可有血便，出血部位主要為回腸和結(jié)腸。合并癥克

5、羅恩病可合并 HYPERLINK /view/127018.htm t _blank 腸瘺（內(nèi)瘺或外瘺）。內(nèi)瘺指病變腸段與其他腸段、膀胱、輸尿管、陰道或尿道等處形成交通；外瘺是指病變腸管與體表皮膚相通。合并腸瘺的患者常有腹腔膿腫，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和腹部包塊。肛周病變?nèi)绺刂苣撃[和肛瘺是克羅恩病常見的并發(fā)癥，有些患者甚至是因?yàn)榉磸?fù)的肛周膿腫、肛瘺或肛瘺手術(shù)后傷口經(jīng)久不愈而就診，經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)為該病。許多患者出現(xiàn)腸腔狹窄或形成腸梗阻，梗阻部位多位于末端回腸，其次為結(jié)腸或十二指腸，針對(duì)性的藥物治療有可能改善狹窄癥狀，但大部分狹窄和梗阻最終需要外科治療。約20%的患者可有腸外表現(xiàn)，口腔潰瘍常反復(fù)發(fā)作；眼部癥

6、狀包括視力模糊、流淚、眼部燒灼感和瘙癢感、疼痛、 HYPERLINK /view/1389800.htm t _blank 畏光、眼結(jié)膜充血、視力下降等，可導(dǎo)致失明或角膜穿孔，最常見的為表層鞏膜炎，其次為葡萄膜炎；皮膚病變中結(jié)節(jié)性紅斑和膿皮病為最常見的并發(fā)癥，多見于四肢末端，其他的皮膚病變包括丘疹、白塞氏病、 HYPERLINK /view/16600.htm t _blank 牛皮癬、白癜風(fēng)等；骨關(guān)節(jié)病變以強(qiáng)直性脊柱炎較多見，其次為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等；肺部病變可表現(xiàn)為哮喘、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥；肝膽系統(tǒng)病變可見原發(fā)性硬化性膽管炎、脂肪肝、肝硬化等。此外，長(zhǎng)期的病痛還可能使患者出現(xiàn)

7、焦慮或抑郁等心理癥狀。2-3診斷鑒別輔助檢查1、內(nèi)鏡檢查：在各項(xiàng)輔助檢查中，內(nèi)鏡檢查是明確診斷、排除其它疾病，以及監(jiān)測(cè)治療效果和了解復(fù)發(fā)的最重要手段，其典型表現(xiàn)是腸管節(jié)段性受累、鋪路石樣改變，腸粘膜潰瘍、充血水腫和膿苔等改變，如果是手術(shù)后病情復(fù)發(fā)，常表現(xiàn)為腸吻合口潰瘍。近年來隨著膠囊內(nèi)鏡和推進(jìn)式小腸鏡的應(yīng)用,克羅恩病的診斷率有了顯著提高。膠囊內(nèi)鏡使該病診斷率由23.0%提高到63. 0% , 這也是近年來國(guó)內(nèi)外病例數(shù)不斷增加的一個(gè)很重要原因。 但膠囊內(nèi)鏡在腸道內(nèi)滯留的問題影響了其在臨床上的應(yīng)用，據(jù)報(bào)道膠囊內(nèi)鏡的滯留率為0.75% 5.9%, 在已知有腸狹窄的患者中可高達(dá)21.0%。推進(jìn)式小腸鏡

8、：另外克羅恩病的診斷離不開病理檢驗(yàn), 這是膠囊內(nèi)鏡所不具備的, 而推進(jìn)式小腸鏡不僅可以直視下診斷與活檢, 而且還可對(duì)狹窄腸道進(jìn)行球囊擴(kuò)張, 對(duì)克羅恩病的診斷、分型及治療起著重要的作用，是診斷克羅恩病必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目。2、全消化道鋇餐檢查：可幫助明確腸道病變性質(zhì)、部位及范圍。典型的CD鋇餐影像為腸管節(jié)段性狹窄及粘膜皺襞消失，腸道鉛管樣改變、跳躍征、鋪路石樣改變等，合并腸內(nèi)瘺時(shí)可有星芒征等改變。3、CT 和CT小腸造影（CTE）檢查：也有助于幫助診斷，排除其它疾病，并明確病變程度、范圍、是否有淋巴結(jié)腫大和腹腔膿腫等并發(fā)癥。典型的改變是腸壁增厚、腸腔狹窄、腸系膜增厚和淋巴結(jié)腫大等。4、血液學(xué)檢查：

9、在克羅恩病的診斷與治療中亦不能忽視，血常規(guī)、血生化檢查除可以反映是否存在感染、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥外，還可以反映治療藥物對(duì)機(jī)體的影響。 HYPERLINK /view/19614.htm t _blank C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）是反映病情活動(dòng)的重要指標(biāo)；血清抗釀酒酵母抗體（ASCA）也是CD較為特異性的指標(biāo)。有些指標(biāo)雖對(duì)CD的診斷沒有直接幫助，但有助于與其它疾病相鑒別，比如ANCA和HLA-B5等。鑒別診斷克羅恩病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，雖然目前有許多檢測(cè)手段，但早期診斷率較低，有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)前明確診斷者僅為28.2%，術(shù)前誤診率達(dá)69.4%。需要鑒別的疾病主要包括 HYP

10、ERLINK /view/24500.htm t _blank 闌尾炎、 HYPERLINK /view/1923507.htm t _blank 腸系膜淋巴結(jié)炎、腹腔結(jié)核、腸道惡性腫瘤、放射性腸炎、白塞氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎、缺血性腸病、阿米巴腸炎及盆腔炎等。其中尤其要強(qiáng)調(diào)的是腸結(jié)核、腸道淋巴瘤與克羅恩病之間的鑒別診斷。由于前兩種疾病在臨床上亦容易誤診，且治療上與克羅恩病相悖，一旦誤診誤治，不但延誤治療時(shí)機(jī)，還會(huì)使病情加重，產(chǎn)生無法挽回的嚴(yán)重后果。此外，克羅恩病患者由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或使用免疫抑制劑等原因，可能合并腸結(jié)核，或者由于慢性炎癥的刺激及藥物副作用等原因，并發(fā)惡

11、性淋巴瘤。因此腸結(jié)核與腸道淋巴瘤在克羅恩病的診斷與治療中必須受到足夠的重視。每個(gè)克羅恩病患者在沒有明確診斷之前均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)核的排查。檢查方法除臨床醫(yī)師對(duì)疾病的判斷外，還應(yīng)進(jìn)行胸片檢查及一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，包括結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)，結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（TB-PCR），以及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（T-SPOT實(shí)驗(yàn)）等。腸道淋巴瘤與克羅恩病的鑒別主要依賴病理檢查，包括內(nèi)鏡取檢或手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查，免疫組化染色能夠明確分型，為化療方案的制定提供參考。克羅恩病的最終診斷離不開病理，典型的病理改變?yōu)槁跃衷钚匝缀桶咂瑺钛装Y、不規(guī)則的隱窩及非干酪樣肉芽腫形成。但由于內(nèi)鏡取檢標(biāo)本量和取材范圍的限制，很多情況

12、下得不到典型的病理標(biāo)本，因而病理結(jié)果只能報(bào)告為慢性炎癥。1-243疾病治療克羅恩病是一種以消化道表現(xiàn)為主的全身性疾病，由于其發(fā)病及病程涉及到多個(gè)學(xué)科，因此必須重視整體治療。其內(nèi)容應(yīng)包括2個(gè)方面:一是多種治療方法的整體治療, 需要藥物、營(yíng)養(yǎng)及外科等多種方法的聯(lián)合應(yīng)用；二是多學(xué)科整體治療, 克羅恩病治療不僅包括 HYPERLINK /view/3920713.htm t _blank 消化科、胃腸外科, 還需要病理科、遺傳科、實(shí)驗(yàn)科的醫(yī)師通力合作, 如果能從病因?qū)W中找到治療方案,則能顯著提高該病的治療效果。藥物治療目前，克羅恩病的治療以 HYPERLINK /view/31485.htm t _b

13、lank 藥物控制為主，包括糖皮質(zhì)激素、水楊酸制劑、免疫抑制劑、抗生素、氨甲喋呤及生物制劑等?；顒?dòng)期克羅恩病在進(jìn)行藥物治療前,應(yīng)充分評(píng)估疾病活動(dòng)的嚴(yán)重性、部位、病程、既往藥物治療的療效和不良反應(yīng)、有無腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥等。根據(jù)病情的輕重、不同病期和病變部位,選擇適宜的藥物進(jìn)行治療。以往治療克羅恩病多采用逐級(jí)遞增方案,該方案雖能避免不良反應(yīng)大的藥物, 如糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑給機(jī)體帶來的損害, 但臨床研究表明，它不能有效地降低克羅恩病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)率。自1998年美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)生物制劑英夫利西單抗（類克）用于治療中、重度及并發(fā)瘺管的克羅恩病以來，該病的治療已發(fā)生了較大的變化

14、，“降階梯治療”作為該病治療的新模式, 已越來越受到關(guān)注。直接使用生物制劑, 可迅速控制病情, 最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。有證據(jù)表明，英夫利西單抗治療的優(yōu)勢(shì)已超越了單純臨床誘導(dǎo)緩解率的范疇。早期應(yīng)用生物治療，不僅有助于提高臨床療效，更重要的是能改變疾病的自然病程。外科治療藥物治療的進(jìn)步,雖使克羅恩病的療效明顯提高,但從目前的狀況看,藥物治療仍不能代替外科治療，半數(shù)以上的病人最終仍需手術(shù)。對(duì)于藥物治療無效、合并消化道梗阻、 HYPERLINK /view/310830.htm t _blank 穿孔、消化道瘺、 HYPERLINK /view/1643676.htm t _blank 腹腔膿

15、腫、難以控制的消化道出血的病人來說，外科治療不可避免。隨著“損傷控制”、“加速康復(fù)”等外科理念的發(fā)展以及外科技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡手術(shù)、 DSA下的血管栓塞止血、內(nèi)鏡下的止血及狹窄部位球囊擴(kuò)張、精確引導(dǎo)下的膿腫穿刺引流等微創(chuàng)治療已經(jīng)部分替代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。這些臨床新技術(shù)的應(yīng)用，減輕了外科治療帶給病人的創(chuàng)傷， 減少了外科治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，避免了一部分患者反復(fù)多次的腸段切除，降低了短腸綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持治療作為克羅恩病整體治療中的一部分，其作用無可替代。營(yíng)養(yǎng)支持不但能夠治療和預(yù)防克羅恩病所造成的營(yíng)養(yǎng)不良，改善生活質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，而且還能誘導(dǎo)和維持疾病緩解。營(yíng)養(yǎng)支持誘導(dǎo)

16、緩解的效果雖不如糖皮質(zhì)激素，但能在誘導(dǎo)緩解的同時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，這是其他任何藥物都不具備的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于青少年患者而言, 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以單獨(dú)應(yīng)用緩解本病, 由于兒童克羅恩病患者常合并生長(zhǎng) HYPERLINK /view/3281578.htm t _blank 發(fā)育遲緩, 營(yíng)養(yǎng)治療, 特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 可作為緩解本病的首選治療，對(duì)于兒童及存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。手術(shù)病人在手術(shù)前后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。將藥物治療和營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合使用，在改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，還能誘導(dǎo)病情緩解。藥物和營(yíng)養(yǎng)的作用互相疊加,將更有助于提高克羅恩病的治療效果。營(yíng)養(yǎng)支持不但能夠誘導(dǎo)緩解，而且能夠維持緩解。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誘導(dǎo)緩解后的維持時(shí)間甚至長(zhǎng)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的緩解時(shí)間，口服添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有助于維持緩解。在營(yíng)養(yǎng)方式的選擇方面，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)的治療效果并不優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),僅適用于那些有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的病人。在營(yíng)養(yǎng)支持過程中,應(yīng)注意避免過度喂養(yǎng)，以免加重臨床癥狀和器官負(fù)擔(dān)，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝。疾病預(yù)后克羅恩病的特點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，即使進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后按要求服藥，也無法避免復(fù)發(fā)，因此在通過藥物誘導(dǎo)緩解或通過手術(shù)緩解癥狀后，仍需要堅(jiān)持服藥維持緩解，并按醫(yī)生要求定時(shí)復(fù)查。有研究表明，手術(shù)后患者如不進(jìn)行維持治療，3年的復(fù)發(fā)率高達(dá)80100%。所以患者一定要做好“打持久戰(zhàn)”的心理