1、右心衰竭的判斷和治療北京協(xié)和醫(yī)院作者：朱文玲 2011-7-30右心衰竭定義為任何原因?qū)е滦呐K和血管結(jié)構(gòu)或功能異常，損害右心室充盈 或射血能力的一種復(fù)雜臨床綜合征。對(duì)右心衰竭和右心功能的研究大大落后左心 功能，并且缺乏右心衰竭和右心功能的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)指南，然而右心室對(duì) 存在心肺疾病癥狀和體征患者的發(fā)病率和致死率具有重要意義。右心衰竭病殘率 和死亡率高于左心衰竭，也是左心衰竭預(yù)后的獨(dú)立因素，為此，右心衰竭的研究 已引起心肺領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛重視。1右室特點(diǎn)：（1）壁薄，順應(yīng)性好收縮性差；（2）對(duì)前負(fù)荷反應(yīng)不敏感，一定量的前負(fù) 荷升高反而使右室每搏量（SV）略增；（3）對(duì)后負(fù)荷升高敏感，肺動(dòng)脈壓

2、急劇 升高可發(fā)生急性右心衰竭；（4）對(duì)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療反應(yīng)差。2右心衰竭病理生理：當(dāng)右室心輸出量降低時(shí)，右室收縮末期容量增加，室間隔左移使左室前負(fù)荷 下降，進(jìn)而心輸出量減少導(dǎo)致低血壓，低血壓使右冠脈灌注不足，右室心肌缺血 進(jìn)一步加重右心衰竭。右心衰竭病因不外乎右室壓力負(fù)荷過(guò)重（肺高壓最為常見(jiàn)）；右室容量負(fù)荷 過(guò)重和先天性發(fā)育異常。包括：（1）左心缺血性/非缺血性心肌疾病及二尖瓣/主動(dòng)脈瓣膜病導(dǎo)致左心衰竭 繼而發(fā)生右心衰竭，血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為肺靜脈壓升高，肺毛細(xì)血管坎頓壓（PCW P）15mmHg,肺動(dòng)脈壓（PAP）升高。PAP 和 PCWP 差值12mmHg；（2）呼吸系統(tǒng)疾病/缺氧（阻塞

3、性肺病COPD，間質(zhì)性肺疾病，夜間睡眠呼 吸暫停綜合征OSAS，慢性高原病等）；（3）慢性肺栓塞；（4）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PAP升高，PCWP正常）；（5）結(jié)締組織病性肺血管??；（6）先天性心臟病如房間隔缺損（ASD），肺動(dòng)脈瓣狹窄，Ebstein畸形，F(xiàn)allot四聯(lián)征術(shù)后肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈竇瘤破裂破入右心房，Eisenmeng er綜合征等；（7）三尖瓣關(guān)閉不全（器質(zhì)性/功能性）；（8）右室心肌疾病，如心肌淀粉樣變/限制型心肌病，致心律失常右室心肌 ?。ˋRVC）和右室梗死；（9）甲亢性心臟病心力衰竭（右心衰竭多見(jiàn)）。3右心衰竭臨床表現(xiàn)：早期缺乏特異性，當(dāng)出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝淤血腫大，

4、肝頸靜脈回流征，下肢 浮腫，腹水等體征已值中晚期，此時(shí)肘靜脈壓15cmH2O。臨床上也用傳統(tǒng)的HYN A心功能分級(jí)方法進(jìn)行心功能分級(jí)；6min步行距離在評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力及轉(zhuǎn)歸方 面有重要參考價(jià)值，已在臨床廣為應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室可見(jiàn)蛋白尿，血BUN升高，轉(zhuǎn)氨 酶，膽紅素升高等。右心衰竭血液動(dòng)力學(xué)及影像學(xué)診斷：包括血液動(dòng)力學(xué)檢查、心臟磁共振（MR I）和超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲。（1）應(yīng)用右心導(dǎo)管/漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)檢 查，測(cè)定上下腔靜脈，右房，右室和肺動(dòng)脈壓力及PCWP ；測(cè)定心輸出量（CO）， 心臟指數(shù)（CI）,肺循環(huán)和體循環(huán)阻力。左心衰竭時(shí)PCWP（LVEDP）18mmHg，CI W 2.5L/

5、min/m2；右心衰竭時(shí)RVEDP（或右房壓）10mmHg，中心靜脈壓15cmH2O, 肺動(dòng)脈高壓時(shí)，平均肺動(dòng)脈壓25mmHg。（2）磁共振（MRI）為評(píng)價(jià)右心室功能 的可靠手段。MRI可全方位成像，常規(guī)掃描結(jié)合MRI電影可準(zhǔn)確計(jì)算心室收縮末 期和舒張末期容積、每搏量，心輸出量、心臟指數(shù)、總體和區(qū)域射血分?jǐn)?shù)、心肌 質(zhì)量。能顯示心室擴(kuò)張，心室肥厚，心臟畸形，室間隔變形和矛盾運(yùn)動(dòng)及早期心 肌損傷。MRI對(duì)心功能的評(píng)價(jià)優(yōu)于超聲，已成為心室容積、心肌質(zhì)量和心功能評(píng) 價(jià)的金指標(biāo)。MRI也是測(cè)定RV容量，計(jì)算RVEF的較好方法。磁共振（MRI）評(píng) 價(jià)右心室功能的優(yōu)勢(shì)在于安全無(wú)創(chuàng)，無(wú)需X線，磁對(duì)比劑無(wú)過(guò)敏，

6、無(wú)腎毒性以及 腎功能衰竭也可用等特點(diǎn)。MRI結(jié)果可靠，重復(fù)性好，右心室測(cè)量數(shù)據(jù)直接獲得， 無(wú)需數(shù)學(xué)公式推導(dǎo)或幾何學(xué)假設(shè)而獲得多項(xiàng)參數(shù)。（3）超聲心動(dòng)圖及多普勒超 聲為用于評(píng)估患者心血管病的首選檢查，但由于缺少超聲技術(shù)對(duì)右心成像的認(rèn) 識(shí)，缺乏超聲判斷右室大小和功能的正常參考值，目前尚缺乏定量測(cè)定右室功能 的統(tǒng)一方法和數(shù)據(jù)。這是因?yàn)橛沂倚螒B(tài)復(fù)雜，難以獲得右室內(nèi)徑正常值。右室的 三個(gè)部分組成為平滑的肌性流入道（體部）、流出道和充滿肌小梁的心尖部，臨 床醫(yī)生通常依賴視覺(jué)估計(jì)來(lái)評(píng)估右室大小和功能。為此美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（AS )于2010年發(fā)表了 “成人右心超聲心動(dòng)圖診斷指南”(J Am Soc Ech

7、ocardiog r 2010;23:685-713)，并得到了歐洲心臟病學(xué)會(huì)注冊(cè)分支機(jī)構(gòu)/歐洲超聲心動(dòng)圖 學(xué)會(huì)/加拿大超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的認(rèn)可。該指南旨在確定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法獲取右心 圖像，評(píng)估右室大小和功能，力求右心正常值數(shù)據(jù)庫(kù)的準(zhǔn)確性和可靠性。指南中 數(shù)據(jù)來(lái)源于文獻(xiàn)搜索正常人群右心超聲心動(dòng)圖測(cè)量值的研究報(bào)告的meta分析， 數(shù)據(jù)基于當(dāng)前能獲得的最佳的數(shù)據(jù)資料。其平均值及上下限參考值是正常人群以 95%為可信區(qū)間的參考值。指南經(jīng)專家進(jìn)一步討論通過(guò)，推薦使用本指南提供的 正常值來(lái)評(píng)估和報(bào)告右心大小和功能。4指南關(guān)于右心結(jié)構(gòu)及功能評(píng)價(jià)的參數(shù)如下：4.1右心結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)：右房包括右心房?jī)?nèi)徑(長(zhǎng)徑53mm,

8、短徑44mm為異常)和面積(18c m2為異常)，右心房壓通過(guò)下腔靜脈(IVC)內(nèi)徑來(lái)判斷，IVC內(nèi)徑 2.1 cm， 吸氣塌陷率 50%提示RA壓升高。右室包括右室室壁厚度，舒張期右室壁厚 5 mm提示右室肥厚(RVH)； 右室內(nèi)徑(基部短徑42mm,中部短徑35mm,長(zhǎng)徑86mm為異常)，右室流出道內(nèi)徑(長(zhǎng)軸切面33mm/短軸切面27mm為異常)及右心室面積變化百分?jǐn)?shù)(FA C)，如二維右室FAC 35%提示RV收縮功能不全。肺動(dòng)脈壓及肺血管阻力(三尖瓣返流法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，肺動(dòng)脈瓣 返流法估測(cè)肺動(dòng)脈平均壓和舒張壓)。4.2右室收縮功能評(píng)價(jià)：右室dP/dt (右心室壓力升高速率)，通過(guò)三

9、尖瓣返流頻譜測(cè)定右室 dP/dt。右室dP/dt 400 mm Hg/s提示右室收縮功能異常。右室心肌工作指數(shù)(Right ventricular index of myocardial perf ormance ,RIMP)，通過(guò)右室流入道和流出道的脈沖式多普勒或三尖瓣環(huán)組織多普 勒測(cè)定三尖瓣關(guān)閉開(kāi)放時(shí)間(TCO)，TCO = IVCT+ET+IVRT (IVCT為等容收縮期， ET為射血時(shí)間，IVRT為等容舒張期)。RIMP=(TCO-ET) / ET。如脈沖多普勒R IMP 0.40或 組織多普勒RIMP 0.55提示RV收縮功能不全。三尖瓣環(huán)平面收縮位移(TAPSE):測(cè)量三尖瓣環(huán)平面

10、收縮期位移值， 如TAPSE 16 mm提示RV收縮功能不全。組織多普勒三尖瓣環(huán)收縮期速度S。如S 10 cm/s提示RV收縮 功能不全。二維右心室面積變化百分?jǐn)?shù)(FAC) 35%提示RV收縮功能不全。通 常二維超聲通過(guò)幾何假設(shè)計(jì)算心室容積和射血分?jǐn)?shù)，由于方法不統(tǒng)一，使用的幾 何假設(shè)各式各樣，故不建議使用二維超聲估測(cè)RVEF。4.3右室舒張功能評(píng)價(jià)：三尖瓣血流脈沖式多普勒速度(E, A, E/A及E峰減速度DT)。三尖 瓣E/A 6提示E/A為假性正常， 右室舒張功能受損；E/A 2.1，DT 120 ms，為限制性充盈(右室舒張功能嚴(yán) 重受損)。三尖瓣環(huán)組織多普勒速度(E，A，E /A以及E

11、/E)。E /A 6提示右房壓10mmHg。右房面積(18cm2為異常)。多項(xiàng)研究表明，右室舒張功能不全通常比右室收縮功能不全，右室擴(kuò)張或肥 厚出現(xiàn)早，故右室舒張功能不全對(duì)發(fā)現(xiàn)早期右心受損患者可能有重要臨床意義。 超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲可提供一個(gè)量化的右室功能受損的標(biāo)志。量化評(píng)估右室 大小和功能在一些心肺疾病中具有重要的臨床價(jià)值，對(duì)預(yù)后的判斷也有重要意 義。右心衰竭治療包括一般治療，支持治療，病因?qū)W治療，降低右室前負(fù)荷和后 負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，同步化治療，節(jié)律控制，抗血小板，抗凝治療，神經(jīng)內(nèi) 分泌調(diào)節(jié)，氧氣，房間隔造口術(shù)，心臟移植等。近年來(lái)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療改善了肺動(dòng)脈高壓所致的右心衰竭患者的 預(yù)后。肺動(dòng)脈高壓靶向藥物包括：前列環(huán)素途徑：依前列醇，曲前列素，伊洛前列素霧化吸入劑(萬(wàn)他 維)及貝前列素；一氧化氮途徑：西地那非，伐地那非及他達(dá)那非；內(nèi)皮素受體途徑：波生坦，西他生坦，安貝生坦，國(guó)產(chǎn)阿魏酸鈉。CCB僅用于急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性的肺動(dòng)脈高壓患者。目