1、多臟器功能不全綜合征 急診科 張榮珍MODS第一頁，共三十一頁。一、MODS概念及定義 感染、創(chuàng)傷、休克等危重病時，同時或相繼出現(xiàn)2個及2個以上器官功能損害以至衰竭的病理生理過程稱之為MODS。 MODS主要是描述多發(fā)的，進行的，動態(tài)的病癥和體征變化，與以前使用的多臟器功能衰竭(MOF)相比，MOF強調(diào)的是結果，MODS強調(diào)了這一過程中動態(tài)的性質。第二頁，共三十一頁。關于MODS的幾點說明：(1)強調(diào)了器官功能不全是一個連續(xù)性過程；(2)其概念提高了對器官功能不全的識別，便于在這一綜合征的演變早期就能夠進行有效治療；(3) 在整個過程中，器官功能的變化作為判斷預后的主要指標，并能夠在整個過程中

2、進行嚴密觀察；可以判斷和量化疾病嚴重程度，即在這一動態(tài)過程中，知道病情變化的某一階段的表現(xiàn)；(4)在MODS不同階段可以進行干預治療。第三頁，共三十一頁。MODS的判斷標準： P260肺功能不全肝衰竭腎衰竭凝血系統(tǒng)衰竭心功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全第四頁，共三十一頁。MODS的病因創(chuàng)傷感染 1.感染2.菌血癥3.全身性炎癥反響綜合征4.膿毒癥5.嚴重膿毒癥6.膿毒癥休克 第五頁，共三十一頁。MODS分類原發(fā)性 MODS：是打擊的直接結果，器官功能不全發(fā)生早，并與打擊本身有直接關系，多見于創(chuàng)傷，如：肺挫傷、過度輸血造成的凝血不全等。繼發(fā)性 MODS：并不是機體對打擊本身起反響，而是作為機體反響的

3、結果。原始損害引起全身炎癥反響綜合征(SIRS)，過度的SIRS引起遠隔器官功能不全。 第六頁，共三十一頁。膿毒癥 (sepsis) 定義：機體對病原微生物產(chǎn)生的全身性炎癥反響 。同時有血培養(yǎng)陽性。但是，相似甚至是相同的炎癥反響可以在非感染時也發(fā)生，如創(chuàng)傷和急性胰腺炎。 第七頁，共三十一頁。ACCP/SCCM關于SIRS的標準 (1)體溫38或90次/min；(3)呼吸20次/min，PaCO212000/mm3，幼稚細胞10%。 第八頁，共三十一頁。二、 MODS與SIRS、膿毒癥的關系SIRS機制：由促炎介質和抗炎介質失去平衡所產(chǎn)生的一系列連續(xù)反響或瀑布效應。如同應激反響一樣，并非針對某一

4、特定臨床病因的特異性反響。SIRS是一個連續(xù)過程，是在初始遠隔器官發(fā)生炎癥反響的全身性反響。在這一過程中，感染、膿毒癥和SIRS是同義詞。故MODS可以被理解為以SIRS/膿毒癥為特征的疾病最嚴重的階段。結果將開展為 MODS和MOF而死亡。 第九頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機制 一器官血流量減少和缺血再灌流損傷：創(chuàng)傷、休克不但使氧輸送改變，產(chǎn)生缺血再灌注現(xiàn)象，而且可促進內(nèi)皮細胞與白細胞相互作用，進一步導致 MODS。持續(xù)缺氧使三磷酸腺苷產(chǎn)生減少，造成不可逆的細胞損傷，缺血再灌流可造成更大的損傷，這是因為在缺血時黃嘌呤酶作用于次黃嘌呤形成有毒的氧自由基。第十頁，共三十一頁。三、 MODS

5、發(fā)病機制 二全身性炎癥反響失控：感染作為 MODS的觸發(fā)因素時，其感染灶常在腹腔內(nèi)。膿毒癥的許多表現(xiàn)是由細菌的細胞壁產(chǎn)生的一內(nèi)毒素刺激宿主產(chǎn)生大量細胞因子，如補體、凝血因子、花生四烯酸代謝物和細胞因子；這些細胞因子局部或全部通過自我放大形成瀑布樣炎癥反響，最終導致 MODS。 給動物注射內(nèi)毒素可發(fā)生類似人類膿毒癥的臨床特征。第十一頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機制 1 .免疫細胞、內(nèi)皮與炎性介質：大約50%的 MODS找不到感染灶，而且 MODS開始多為遠隔器官的損傷或衰竭，推測可能是由某些細胞因子或由激活的巨噬細胞釋放的產(chǎn)物引起，這一假說經(jīng)動物實驗和臨床觀察而得到支持。第十二頁，共三十一

6、頁。三、 MODS發(fā)病機制 例如：給自愿者注射TNF可導致類似于SIRS和 MODS的表現(xiàn)。在感染或組織損傷部位巨噬細胞活化可以去除細菌或細胞碎片，但是巨噬細胞過度活化可產(chǎn)生大量的細胞因子，造成遠隔器官的損傷。而且其產(chǎn)物可進一步激活中性粒細胞、內(nèi)皮細胞，并刺激其他促炎介質的產(chǎn)生，造成SIRS和 MODS。第十三頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機制 2.內(nèi)皮與白細胞相互作用導致組織損傷是SIRS和 MODS早期發(fā)病過程中的關鍵步驟；細胞因子和氧化劑使內(nèi)皮細胞從靜止狀態(tài)轉變?yōu)榫哂写傺缀痛倌谋硇停菇M織因子和粘附分子表達分泌血小板激活因子(PAF)、IL-8；白細胞粘附到內(nèi)皮，使中性粒細胞介導微

7、血管損傷。在動物實驗中，通過抑制中性粒細胞-內(nèi)皮細胞的相互作用，可降低出血性休克造成的組織器官損傷，說明它們在 MODS的發(fā)病中起一定作用。 第十四頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機制 另外，缺血再灌流損傷時可產(chǎn)生大量的NO：NO結合過氧化物陰離子形成過氧化亞硝酸；過氧化亞硝酸是作用時間較長的強氧化劑，可使脂質過氧化，脂肪蛋白質分解，直接導致細胞損傷。血漿亞硝酸水平(產(chǎn)生NO的指標)與 MODS計分呈良好的相關性。這意味著NO與 MODS病理生理機制有關。 第十五頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機制 三 MODS的腸道細菌移位：在許多未發(fā)現(xiàn)有明確感染灶的 MODS患者中，約30 %有菌血癥

8、存在。因此，腸源性細菌及其產(chǎn)物可能與導致 MODS有關；膿毒血癥患者腸粘膜通透性增加，近來在對創(chuàng)傷患者的研究中進一步證明。第十六頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機制 三 MODS的腸源性理論：1.腸道細菌移位和腸源型感染 “中心器官“始動器官2.細菌移位的條件1.正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，革蘭陰性細菌過度生長2.機體防御和免疫機制受損3.腸粘膜屏障結構或功能障礙3.腸屏障功能損害的原因1。腸缺氧缺血和再灌注損傷2.腸的營養(yǎng)障礙4.腸屏障損傷對其他器官的影響第十七頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機制 三 MODS的腸源性理論：在創(chuàng)傷患者中不管是伴有或不伴有 MODS的創(chuàng)傷患者，在其門脈或腸系

9、膜淋巴結中有細菌存在。有的作者進一步證明，細菌來自于腸系膜淋巴結而不是門脈血。在同一類型的大鼠休克模型中，休克前阻斷其腸系膜淋巴可以防止發(fā)生急性肺損傷。提示遠隔器官的損傷是由來自于腸系膜淋巴的細胞因子介導而非門脈循環(huán)。進一步明確 MODS的腸源性假說包括腸源性炎癥、因子和細菌的共同作用。第十八頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機制 事實上有關 MODS的許多假說均是重疊的，在初始損傷或一系列損傷后，巨噬細胞激活腸屏障不全和微循環(huán)損傷導致全身多個系統(tǒng)均被激活。例如：內(nèi)毒素或細菌與全身組織細胞作用的結果是釋放細胞因子、氧自由基、中性粒細胞、蛋白酶，激活內(nèi)皮細胞、刺激補體和凝血系統(tǒng)。初始事件如腹內(nèi)感

10、染、創(chuàng)傷或出血性休克可致分解反響，正常穩(wěn)態(tài)被打破，建立導致 MODS的新的惡性循環(huán)。 第十九頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機制四 細胞代謝障礙與細胞凋亡細胞的氧債增大能量代謝障礙高代謝應激激素分泌增多創(chuàng)面熱量喪失細胞因子的作用氧利用障礙 氧耗量、氧供、氧攝取率細胞凋亡第二十頁，共三十一頁。四、 MODS的臨床表現(xiàn)與診斷 MODS在早期易被危重的原發(fā)病所掩蓋，臨床醫(yī)師常集中精力處理原發(fā)病，無視可能引發(fā)的 MODS。因此應注意各器官的功能狀態(tài)。第二十一頁，共三十一頁。四、 MODS的臨床表現(xiàn)與診斷 從各器官功能的表現(xiàn)可以提供重要的診斷線索。1.呼吸系統(tǒng)ARDS-呼吸衰竭：呼吸頻率35次/min；PaO20.5；需PEEP8cmH2O；線肺片顯示一側或雙側肺泡滲出。第二十二頁，共三十一頁。四、 MODS的臨床表現(xiàn)與診斷 2.心血管系統(tǒng)：血壓低，收縮壓80mmHg，心排血量降低5mg/dl，凝血酶元活動度25%，LDH、SGOT均不正常。4.腎功能：氮質血癥，尿量20mg/dl，BUN80120mg/dl，Ccr75ml/min。低血壓、全身感染、腎性毒物5.凝血功能：血小板10000/mm3，血球比積30%，WBC3000/mm3。6.代謝功能：代謝性酸中毒，血糖升高。7.神經(jīng)系統(tǒng)：意識