1、胰腺疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目的與要求1、掌握急性胰腺炎和胰腺癌的護(hù)理 措施。2、熟悉急性胰腺炎病因、病理生理、 臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則。3、了解胰腺癌的病因及癥狀。解剖生理概要 胰腺是人體第二大腺體，屬于腹膜后器官。 膽總管與主胰管共同開口于十二指腸。 此共同通路或開口是胰腺和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，也稱乏特壺腹。 切開后腹膜，向右牽開十二指腸及胰頭部胰、十二指腸背面結(jié)構(gòu) 胰腺的血液供應(yīng)胰頭部：胃十二指腸動(dòng)脈-胰十二指腸上動(dòng)脈 腸系膜上動(dòng)脈-胰十二指腸下動(dòng)脈胰體尾部：脾動(dòng)脈-胰背動(dòng)脈，及其分支胰橫 動(dòng)脈；脾動(dòng)脈-胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈靜脈回流：入脾靜脈、腸系膜上和門靜脈 胰腺的淋巴回流 胰

2、腺的神經(jīng)支配：交感神經(jīng) 疼痛副交感神經(jīng) 胰島、腺泡、導(dǎo)管 胰頭部：淋巴結(jié)匯入胰十二指腸上下淋巴結(jié) 胰體部：淋巴結(jié)匯入胰上和胰下淋巴結(jié) 胰尾部：淋巴結(jié)匯入脾門淋巴結(jié) 以上淋巴注入腹腔動(dòng)脈旁和腸系膜上淋巴結(jié)胰液成分水碳酸氫鹽消化酶胰酶胰蛋白酶脂肪酶糜蛋白酶彈力纖維酶磷脂酶膠原酶胰腺炎*急性胰腺炎 慢性胰腺炎 病 因膽道疾病十二指腸液反流 飲酒過量、暴飲暴食血液循環(huán)障礙 創(chuàng)傷、手術(shù)、藥物 加重病情的因素：感染因素、MODS 特發(fā)性胰腺炎在正常情況下胰腺不產(chǎn)生自身消化的原因： 胰管上皮有粘多糖保護(hù) 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶 胰腺腺泡細(xì)胞具有代

3、謝活力阻止胰酶侵入 細(xì)胞。 病理生理 發(fā) 病 機(jī) 制胰腺消化酶異常激活后對(duì)本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用“自我消化”作用1、急性水腫性胰腺炎（輕型）： 病 理膽汁胰液排出受阻胰腺導(dǎo)管破裂胰酶激活-充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 病 理大量胰酶激活胰腺細(xì)胞破壞廣泛出血壞死2、急性壞死性胰腺炎（重型）：3、暴發(fā)性胰腺炎（猝死性胰腺炎） 急性出血壞死性胰腺炎： 廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟、 血性腹水、有皂化斑 、胰腺膿腫。 臨床表現(xiàn)1、腹痛：為主要癥狀，持續(xù)性刀割樣劇痛. 疼痛范圍較寬呈束帶狀向腰背放射2、腹脹與腹痛并存，惡心、嘔吐3、腹膜炎體征4、腸鳴音：迅速減弱或消失Grey Turner征：在腰

4、部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色淤斑。Cullen征：臍周圍皮膚出現(xiàn)的 藍(lán)色改變。 血生化檢查: 血鈣 血糖診斷性穿刺:腹水淀粉酶水平明顯 高于血清淀粉酶，常提示病情嚴(yán)重。 實(shí)驗(yàn)室檢查診斷:CT檢查示正常胰腺 急性胰腺炎CT 超聲檢查治療原則無繼發(fā)感染:非手術(shù)治療繼發(fā)感染:手術(shù)治療 非手術(shù)治療 禁食,胃腸減壓 糾正體液平衡、改善微循環(huán)，防止休克 解痙止痛 抑制胰腺分泌及胰酶激活 營(yíng)養(yǎng)支持 預(yù)防和控制感染 腹腔灌洗中藥治療目的：減少胰腺分泌，防止感染和MODS的發(fā)生！ 營(yíng)養(yǎng)途徑： 以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，1周后隨著胃腸功能的逐步恢復(fù)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。并可有

5、效地克服因胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動(dòng)力障礙。 非手術(shù)治療鼻空腸管鼻空腸管鼻空腸管抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑H2受體阻滯劑：西米替丁抗膽堿能藥物抑肽酶生長(zhǎng)抑素阿托品6542 抑制胰腺分泌抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：1、生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)：（1）奧曲肽用法：首劑推注0.1 mg，繼以25 50 g/h靜滴維持治療。（2）生長(zhǎng)抑素制劑用法：首次劑量250 g，繼以250 g /h維持靜滴。 非手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療指征: 胰腺壞死繼發(fā)感染 合并膽道病變 經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化 重癥胰腺炎多器官功能障礙 不能得到及時(shí)糾正。 病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。 不能排除其他外科急腹癥

6、保留十二指腸的胰頭切除術(shù) 手術(shù)療法 目的：減輕疼痛 保留胰腺功能 壺腹切開 胰管引流 胰腺切除胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術(shù) 手術(shù)治療手術(shù)方式: 灌洗引流、壞死組織清除、 規(guī)則性胰腺切除、造瘺目的：清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織對(duì)膽源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流 急診手術(shù)解除梗阻腹腔灌洗 網(wǎng)膜囊引流術(shù) 開放引流術(shù) 經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)內(nèi)鏡治療方法 -ERCP+EST 護(hù)理問題1. 疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。2. 有體液不足的危險(xiǎn):與炎性滲出、出血、嘔 吐、禁食等有關(guān)。3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。4. 潛在并發(fā)癥：休克、MODS、感染、出 血、胰

7、瘺或腸瘺。 5. 知識(shí)缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)知識(shí)護(hù)理措施1、疼痛護(hù)理：禁食、胃腸減壓、抗胰酶藥物、阿托品等藥物減輕疼痛，協(xié)助病人取舒適臥位。2、補(bǔ)液護(hù)理: 防止休克、維持水、電解質(zhì)平衡3、有效支持治療: 觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況，禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)液輸注期間需加強(qiáng)護(hù)理。護(hù)理措施4、維持有效呼吸功能：半臥位、吸氧、保持呼吸道通常。5、引流管護(hù)理：胃腸引流管、腹腔引流管、雙套管引流管、T形管等。6、腹腔雙套管引流管護(hù)理！7、控制感染8、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.多器官功能障礙（MODS）急性呼吸窘迫綜合征：觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。急性腎衰竭：詳

8、細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24小時(shí)出入量。2.胰腺或腹腔膿腫 ： 加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理維持有效引流：根據(jù)醫(yī)囑，合理應(yīng)用抗菌藥。3.術(shù)后出血：定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏；觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤。 若因胰腺壞死引起胃腸道穿孔、出血，應(yīng)及時(shí)清理血跡和引流的污物，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血藥和抗菌藥等，并做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。4.胰瘺、膽瘺或腸瘺密切觀察引流液的色澤和性質(zhì)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液的胰酶值；注意保持負(fù)壓引流通暢和引流管周圍皮膚干燥、清潔后涂以氧化鋅軟膏，防止胰液對(duì)皮膚的浸潤(rùn)和腐蝕。5.心理護(hù)理皮膚微循環(huán)障礙 1、強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2、積極的治療膽道結(jié)石和膽道疾病。3、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)

9、慣和規(guī)律飲食。4、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。5、定期檢測(cè)血糖和尿糖。6、加強(qiáng)自我觀察，定期隨訪。皮膚微循環(huán)障礙 健康教育病例分析女性，45歲，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年，曾行B超診斷為膽囊結(jié)石。1天前，進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，伴惡心、頻繁嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，混有膽汁。腹痛呈刀割樣，向左側(cè)腰背部放射，進(jìn)食后疼痛加劇，嘔吐后疼痛緩解不明顯。病例分析身體評(píng)估：T39.2，P106次/分，R20次/分，BP16/11kPa。肥胖體型，急性痛苦病容，屈膝側(cè)臥位。神志清晰，精神萎靡，鞏膜輕度黃染，心肺檢查未見明顯異常。腹軟，上腹正中壓痛，無反跳痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12.1

10、109/LN87%,L13%。病例分析分析病例后，請(qǐng)回答：1.該患者的臨床診斷。2.目前哪項(xiàng)輔助檢查對(duì)明確診斷最有意義？說明理由。3.該患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問題是什么？有可能發(fā)生什么潛在性問題？4.簡(jiǎn)述該病的主要護(hù)理措施。 胰腺癌病人的護(hù)理 胰腺癌概述胰腺癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤 之一。男性多見，40歲以上好發(fā)。早期診斷困難，90%的病人在診斷 后一年內(nèi)死亡。 預(yù)后差 5年存活率1%-3%胰腺癌病理特點(diǎn)常見部位:胰頭部 分類:胰頭, 胰體尾, 胰腺囊腺癌病理組織:導(dǎo)管腺癌 最常見囊腺癌腺泡細(xì)胞癌壺腹周圍癌病理特點(diǎn)包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二直腸癌腺癌最多見， 其次：乳頭狀癌、粘液癌吸煙：亞硝胺

11、高蛋白和高脂肪飲食：增加胰腺對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性。糖尿病、慢性胰腺炎等危險(xiǎn)性高于一般人群。 胰腺癌病因 壺腹癌：波動(dòng)性黃疸 十二指腸癌：膽道不全梗阻十二指腸梗阻表現(xiàn)膽總管下段癌：進(jìn)行性加重黃疸白陶土便 臨床表現(xiàn)和診斷 臨床表現(xiàn) 上腹痛和上腹飽脹 一般止痛藥 無法緩解 黃疸 胰頭癌的主要癥狀和體征 消瘦乏力 消化道癥狀 發(fā)熱 其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1）生化檢查 2）血、尿淀粉酶 3）血清學(xué)標(biāo)記物影像學(xué)檢查 1）X線 2）B超 3）CT 壺腹周圍癌 腫瘤侵犯血管、膽管 術(shù)前影像 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影方法：右側(cè)腋中線法：此法最常用在B超或X線引導(dǎo)下經(jīng)腋中線7、8肋間穿入肝內(nèi)膽管至第一腰椎右側(cè)2CM停止

12、。推注造影劑見“如煙而逝”表明在血管內(nèi)，即所謂的“冒煙”現(xiàn)象 。若呈云霧狀提示造影劑注入肝組織內(nèi)，只有表現(xiàn)為樹枝狀時(shí)穿刺成功。 胰頭癌內(nèi)鏡逆行膽胰管造影ERCP 診斷 十二指腸乳頭，取材活檢 取腸液、胰液檢查 膽道胰腺疾病（ 膽管癌、肝膽管結(jié)石、 胰頭癌雙管征 慢性胰腺炎呈現(xiàn)鈣化、結(jié)石， 主胰管不規(guī)則 治 療手術(shù)方法 胰十二指腸切除術(shù) 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù) 左半胰切除術(shù)姑息性手術(shù) 輔助治療胰頭癌，梗阻性黃疸行內(nèi)、外引流于十二指腸上段切開膽總管，探查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰頭部膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部分切除膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管十二指腸對(duì)端吻合圖示保留幽門的胰

13、十二指腸手術(shù)胰十二指腸手術(shù)護(hù)理問題1. 焦慮: 與對(duì)癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后的憂慮有關(guān)。2.疼痛：與胰膽管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)制需要量 與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰萎、血糖異常。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理：1、疼痛護(hù)理：鎮(zhèn)痛藥。2、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)或輸注人體清蛋白等。3、調(diào)控血糖 防治感染：高、低血糖5、腸道準(zhǔn)備 心理護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：1、觀察生命體征2、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、調(diào)控血糖4、防治感染：高、低血糖5、引流管護(hù)理6、營(yíng)養(yǎng)支持7、常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理術(shù)繼發(fā)性出

14、血：術(shù)后1-2日的早期出血 術(shù)后1-2周發(fā)生的出血 少量出血 大量出血7、常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理防治感染：多為逆行性感染，胃腸吻合口距 膽管吻合口叫金較近引起。 表現(xiàn)：為腹痛、發(fā)熱、黃疸、肝功能損害， 嚴(yán)重時(shí)與急性化膿性膽管炎相似。 治療 ：術(shù)前3天口服抗菌藥預(yù)防術(shù)后感染； 術(shù)前晚清潔灌腸 以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。胰瘺：術(shù)后1周左右，表現(xiàn)為病人突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口引流出清亮液體。應(yīng)予以持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流裝置有效。注意用氧化鋅軟膏保護(hù)周圍皮膚，多數(shù)胰瘺可自愈。7、常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理膽瘺：多發(fā)生于術(shù)后510天。表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛、腹肌緊張及腹膜刺激征。此時(shí)應(yīng)保持T形管引流通暢，作好觀察和記錄；予以腹腔引流，加強(qiáng)支持治療；同時(shí)作好手術(shù)處理的準(zhǔn)備?？刂蒲牵簞?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，高血糖-胰島素；低血糖葡萄糖。5、膽道疾病病人術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、健康教育的內(nèi)容包括哪些？5、膽道疾病病人術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、健