1、急性冠脈綜合癥治療進(jìn)展2013UA與NSTEMI資料來(lái)源：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）關(guān)于UA/NSTEMI指南（2012）抗血小板治療類推薦入院后盡快阿司匹林治療，若耐受，長(zhǎng)期口服（證據(jù)級(jí)別：A）胃腸道不能耐受阿司匹林者，負(fù)荷量+維持量的：氯吡格雷（B）、普拉格雷（C）、替格瑞洛（C）抗血小板治療類推薦保守治療的UA/NSTEMI患者，入院后應(yīng)該盡早使用負(fù)荷量+維持量的氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并維持12個(gè)月（B）保守治療患者，若出現(xiàn)癥狀惡化、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常，則應(yīng)行診斷性造影（A），造影前靜脈使用糖蛋白b/a（B）或口服負(fù)荷量+維持量的氯吡格雷（B），

2、或替格瑞洛（B）抗血小板治療類推薦計(jì)劃行PCI時(shí)，負(fù)荷量P2Y12拮抗劑在以下情況推薦使用：術(shù)前盡早使用氯吡格雷600mg者（B）造影結(jié)果提示需行PCI時(shí)，立即給予普拉格雷60mg，最晚PCI術(shù)后1小時(shí)內(nèi)口服（B）PCI前和PCI時(shí)予替格瑞洛180mg（B）P2Y12拮抗劑使用時(shí)間：PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或替格瑞洛90mg Bid至少維持12個(gè)月；若出血風(fēng)險(xiǎn)高于P2Y12拮抗劑的獲益，應(yīng)盡早停藥（C）抗血小板治療a類推薦保守治療已使用阿司匹林， P2Y12拮抗劑（氯吡格雷或替格瑞洛）和抗凝治療后，仍有缺血事件，診斷性造影前考慮加用糖蛋白b/a拮抗劑（C）保守

3、治療若計(jì)劃行造影或PCI時(shí)，如使用比伐蘆定抗凝和術(shù)前至少6小時(shí)使用了300mg氯吡格雷，可考慮停用糖蛋白b/a拮抗劑（B）抗血小板治療b類推薦保守治療患者，埃替非巴肽或替羅非班抗凝加用常規(guī) 抗血小板治療（B）如果考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)小，且不準(zhǔn)備行CABG，但缺血癥狀出現(xiàn)且計(jì)劃行PCI的UA/NSTEMI患者立即普拉格雷60mg（C）在使用阿司匹林和P2Y12拮抗劑（氯吡格雷或替格瑞洛）的高危患者中，若肌鈣蛋白升高，合并糖尿病、ST段明顯壓低，出血風(fēng)險(xiǎn)小，且考慮行介入治療，建議使用GP b/a拮抗劑（B）計(jì)劃實(shí)施PCI者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，建議600mg負(fù)荷量氯吡格雷，150mg維持6天，然后75mg維持

4、（B）聯(lián)合抗血小板和抗凝 類推薦保守治療者，若無(wú)缺血事件、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常發(fā)生且需行診斷性造影，建議負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估心功能（B）：負(fù)荷試驗(yàn)提示非低危組，建議行造影（A）負(fù)荷試驗(yàn)提示為低危組，出院時(shí)應(yīng)：繼續(xù)口服阿司匹林（A）；繼續(xù)口服氯吡格雷或替格瑞洛12月（B）；如已使用GP b/a拮抗劑，停用（A）；持續(xù)使用普通肝素48小時(shí)（A），或依諾肝素（A）或磺達(dá)肝葵鈉（B）8天，然后停用抗凝藥物聯(lián)合抗血小板和抗凝 類推薦若造影術(shù)，擬行CABG：停用阿司匹林（A）如果口服P2Y12拮抗劑，CABG需推遲，使其抗血小板作用消失（B），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天（B），普拉格雷7天（C），除非需血運(yùn)

5、重建，或經(jīng)獲益大于潛在出血風(fēng)險(xiǎn)（C）CABG前4小時(shí)停用GP b/a拮抗劑（B）抗凝藥：持續(xù)使用普通肝素（B）；CABG前1224小時(shí)停用依諾肝素（B）； CABG前1224小時(shí)停用磺達(dá)肝葵鈉（B）；CABG前3小時(shí)停用比伐蘆定（B）聯(lián)合抗血小板和抗凝 類推薦若造影后需行PCI：繼續(xù)口服阿司匹林（A）造影前未服P2Y12拮抗劑，給予負(fù)荷量（A）如無(wú)并發(fā)癥，PCI術(shù)后停用抗凝藥（B）聯(lián)合抗血小板和抗凝 類推薦若造影提示病變，選擇藥物，應(yīng)該：繼續(xù)口服阿司匹林（A）若造影前未給予，則給予負(fù)荷量氯吡格雷或替格瑞洛（B）停用GP b/a拮抗劑（B）使用抗凝藥，若造影前已經(jīng)使用，則：繼續(xù)使用普通肝素至少4

6、8小時(shí)，或出院前（A）；繼續(xù)使用依諾肝素，8天（A）；繼續(xù)使用磺達(dá)肝葵鈉，8天（B）；根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，停用比伐蘆定或小劑量使用比伐蘆定0.25mg/kg/h連續(xù)72小時(shí)（B）聯(lián)合抗血小板和抗凝 類推薦不計(jì)劃實(shí)施造影檢查或負(fù)荷試驗(yàn)的藥物保守治療者：繼續(xù)阿司匹林（A）繼續(xù)氯吡格雷或替格瑞洛12個(gè)月（B）如已使用，則停用GP b/a拮抗劑（A）住院期間持續(xù)使用普通肝素48小時(shí)（A）；使用依諾肝素或磺達(dá)肝葵鈉8天然后停用抗凝治療（A）選擇保守治療者，如果不需要造影檢查，建議左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）評(píng)估（B）聯(lián)合抗血小板和抗凝 a類推薦造影后，計(jì)劃實(shí)施PCI，如果造影前未給予GP b/a拮抗劑，則靜脈使用G

7、P b/a，尤其是肌鈣蛋白升高的患者（A）造影后，計(jì)劃實(shí)施PCI，如有已經(jīng)使用比伐蘆定和6小時(shí)前給予300mg以上氯吡格雷，則考慮停用GP b/a拮抗劑（B）LVEF小于40%，建議診斷性造影（B）LVEF大于40%，建議負(fù)荷試驗(yàn)（B）聯(lián)合抗血小板和抗凝 b類推薦使用P2Y12拮抗劑治療者，建議檢測(cè)血小板功能，此時(shí)血小板功能可能改變抗血小板治療策略（B）使用P2Y12拮抗劑治療者，建議檢測(cè)CYP2C19基因，查找等位基因功能缺失，可能改變治療策略（C）聯(lián)合抗血小板和抗凝類推薦非ST抬高，或假定的新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯者，溶栓治療為反指征（A）介入治療vs保守治療a類推薦相對(duì)穩(wěn)定的高?；颊撸ㄗh入

8、院后1224 小時(shí)內(nèi)盡早行介入治療（B）介入治療vs保守治療b類推薦原本穩(wěn)定的患者出現(xiàn)臨床事件，如肌鈣蛋白升高，仍選擇保守治療（B），保守治療應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或患者意愿來(lái)決定（C）恢復(fù)期和長(zhǎng)期抗血小板治療 類推薦藥物保守治療者，建議長(zhǎng)期口服阿司匹林（A），或氯吡格雷75mg qd或替格瑞洛90mg bid至少12個(gè)月（B）行PCI治療者（金屬裸支架BMS或藥物支架DES），長(zhǎng)期口服阿司匹林（A）， P2Y12拮抗劑的時(shí)間和維持劑量如下：DES者，氯吡格雷75mg qd或普拉格雷10mg qd或替格瑞洛90mg bid至少維持12個(gè)月，BMS者，達(dá)到12個(gè)月（B）若出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，建議盡早

9、停用P2Y12拮抗劑（C）恢復(fù)期和長(zhǎng)期抗血小板治療 類推薦若阿司匹林存在禁忌癥或胃腸道不適而無(wú)法耐受口服阿司匹林者，建議使用氯吡格雷75mg qd（B），普拉格雷10mg qd（PCI術(shù)后者）（C），或替格瑞洛90mg bid（C）恢復(fù)期和長(zhǎng)期抗血小板治療 a類推薦PCI術(shù)后，建議口服81mg阿司匹林，不建議更高劑量的阿司匹林（B）恢復(fù)期和長(zhǎng)期抗血小板治療 b類推薦如需要聯(lián)合抗凝治療，使用華法林后，INR維持在23之間（B）DES術(shù)后，12個(gè)月后考慮繼續(xù)服用P2Y12拮抗劑（C）恢復(fù)期和長(zhǎng)期抗血小板治療 類推薦不建議使用雙嘧達(dá)莫抗血小板，無(wú)獲益依據(jù)（B）華法林治療建議 類推薦聯(lián)合華法林和阿司匹

10、林和/或P2Y12拮抗劑增加出血風(fēng)險(xiǎn)，患者和醫(yī)生應(yīng)該共同關(guān)注出血傾向，尤其是胃腸道出血，并評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，尋找出血證據(jù)（A）糖尿病患者的治療指南 類推薦糖尿病患者合并UA/NSTEMI的醫(yī)學(xué)評(píng)估，負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈造影或血運(yùn)重建的選擇，同非糖尿病患者（A）糖尿病患者的治療指南 a類推薦在糖尿病患者中，若合并多支病變，選擇內(nèi)乳動(dòng)脈的CABG優(yōu)于PCI（B）單支血管或反復(fù)有缺血癥狀的糖尿病患者，建議行PCI（B）住院期間，建議使用胰島素為基礎(chǔ)的降糖方案，控制血糖小于180mg/dl，同時(shí)避免發(fā)生低血糖（B）慢性腎臟病患者治療指南 類推薦評(píng)估患者肌酐清除率，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)調(diào)整腎臟清除藥物的劑量（B）心導(dǎo)管

11、檢查的患者，應(yīng)該給予足夠的水化以清除對(duì)比劑的影響（B）根據(jù)肌酐清除率估算對(duì)比劑的總量，降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生（B）慢性腎臟病患者治療指南 a類推薦輕中度腎功能不全的患者（慢性腎病CKD2/3期）可采用介入性檢查（B），CKD4/5期患者的介入性檢查，沒有足夠證據(jù)資料顯示其獲益/風(fēng)險(xiǎn)情況強(qiáng)化他汀類藥物2013ACCF/AHA STEMI指南2012 年ESC公布了STEMI管理指南，推薦STEMI患者應(yīng)早期、持續(xù)、大劑量他汀治療，并首次明確推薦使用阿托伐他汀80mg/d2013 ACCF/AHA STEMI指南更加重視STEMI患者的強(qiáng)化他汀治療，認(rèn)為即使LDL-C70mg/dl的ACS患者，強(qiáng)化他汀治療同樣獲益。因此，無(wú)論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強(qiáng)化他汀治療 而2013 ACCF/AHA STEMI指南則明確強(qiáng)調(diào)“目前市售他汀中，只有高劑量阿托伐他?。?0 mg/d）唯一被證實(shí)可降低ACS患者死亡和缺血事件”STEMI診斷與治療指南 ESC 2012努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10分鐘首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則60分鐘)STEMI診斷與治療指南 ESC 2012對(duì)所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指