1、肺部感染性疾病昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院呼吸科王 穎第一節(jié) 肺炎概述定義(Definition): 肺炎（Pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。WHO的資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第二位死亡原因。一、流行病學(Epidemiology)肺炎發(fā)生率和病死率高的原因1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學診斷困難5、不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎疾病和免疫功能低下有關，如應用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥

2、、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術、器官移植二、病因、發(fā)病機制和病理 感染途徑空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌誤吸誤吸胃腸道定植菌人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌三、分類（Classifications ）解剖分類病因分類患病環(huán)境分類（一）解剖分類大葉性(肺泡性)肺炎小葉性(支氣管性)肺炎間質性肺炎大葉性(肺泡性)肺炎間質性肺炎尋常型間質性肺炎CT和病理表現(xiàn)（二）病因分類1.細菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原體所致肺炎：支原體等3.病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎( fungal pneumonia）5.其他病原體所致肺炎

3、: 原蟲、寄生蟲等6.非感染性：理化因素所致肺炎（三）患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP) 醫(yī)院內獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 常見致病菌：肺炎鏈球菌 S. pneumoniae流感嗜血桿菌 Haemophilus influenzae 支原體 Mycoplasma pneumoniae衣原體 Chlamydia 呼吸道病毒 Viral社區(qū)獲得性肺炎（CAP)臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴/不伴胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和/或濕羅音；WBC10X1

4、09/L或80%,核左移,細胞內可見中毒顆粒。 年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)4、PCR5、熒光標記抗體痰標本送檢注意事項器皿潔凈無菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰六、X線檢查1、早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。2、實變期實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。3、消散期炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病變消散較慢，也可成為機化肺炎。典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)支氣管充氣征七、診斷和鑒別診斷 診斷（Diagnosis）1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病

5、原體檢測-主要依據(jù)年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。鑒別診斷（differential diagnosis) 1、肺結核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤：非間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎。八、治療 抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理八、治療（一 ）抗菌藥物治療 1、首選青霉素G 成年輕癥 240萬u/d，q8h im；或普魯 卡因青霉素60萬u，q12h im。 稍重 240萬u480萬u/d，ivgtt，q6h或 q8h。 重癥及并發(fā)腦膜炎 10003000萬u/d， ivgtt，q6

6、h。每次在一小時內點完。八、治療2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。3、抗菌藥物標準療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持數(shù)日。八、治療（二）支持療法1、臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導致臨床判斷錯誤。4、鼓勵飲水1-2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。八、治療5、中等或重癥患者（PaO280%,核左移細菌學檢查： 痰、胸

7、腔積液、血肺穿刺物培養(yǎng)3. 胸部X線X線1、胸片顯示肺葉或段實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。2、易變性：一處炎癥浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。3、治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2-4周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多。五、診斷 1、全身毒血癥狀、咳嗽、咳膿血痰；2、WBC增高，S%增高，核左移，有中毒顆粒；3、X線表現(xiàn)片狀影，可伴空洞及液平；4、細菌學檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血、肺穿刺物培養(yǎng)。六、治療早期青促引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素。耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素 (聯(lián)合氨基糖苷類)對于M

8、RSA，選用萬古霉素、替考拉寧等。肺炎支原體肺炎MycoplasmalPneumonia肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感染的主要病原體之一常和細菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypical pneumonia）一、病因和發(fā)病機制病因：肺炎支原體 無細胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實質，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動，可能與過 敏反應有關二、病理特點肺部病變呈片狀或融合成支氣管肺炎，間質性肺炎和細支氣管炎。三、臨床表現(xiàn)起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀肺部體征不明顯可有肺外器官受累表現(xiàn)未經治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時間較長（青霉素治療無效）四、實驗室和其他檢查X線表現(xiàn)缺乏特異性血清學檢查是本病的主要診斷手段冷凝集試驗支原體抗體檢測支原體抗原PCR檢測五、診斷和鑒別診斷癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特