1、冠心病用藥?冠心病合理用藥指南?2022年衛(wèi)計委萬建偉 2022年12月26日第一頁，共四十五頁。定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、 痙攣或阻塞導致心肌缺血、 缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病， 統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈疾病， 簡稱冠心病， 歸屬為缺血性心臟病， 是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型 第二頁，共四十五頁?，F(xiàn)狀心腦血管病奪命居各種疾病之首死亡 350萬人/年相當于9590人/天;400 人/小時;1人/10秒鐘全國心腦血管病患者2.9億人第三頁，共四十五頁。動脈粥樣硬化形成示意圖 危險因素 內(nèi)皮細胞損傷 血小板吸附 脂質(zhì)浸潤 生長因子大量釋放 S

2、MC轉(zhuǎn)移到血管 內(nèi)膜并在此增殖 泡沫細胞形成 結(jié)締組織合成動脈粥樣硬化形成 第四頁，共四十五頁。危險因素高血壓血脂異常 糖尿病 吸煙不良飲食習慣心理社會因素飲食結(jié)構(gòu) 遺傳因素 年齡性別 第五頁，共四十五頁。分型1.無病癥性心肌缺血型:無病癥 ,心電圖提示2.心絞痛型:發(fā)作性胸骨后疼痛， 由一過性心肌供血缺乏引起 3.心肌梗死型：缺血病癥嚴重， 為冠狀動脈閉塞導致心肌急性缺血壞死 4.缺血性心肌病型：長期慢性心肌缺血或壞死導致心肌纖維化， 表現(xiàn)為心臟增大、 心力衰竭和心律失常。5.猝死型：突發(fā)心搏驟停引起的死亡 第六頁，共四十五頁。最新分類慢性冠脈病急性冠脈綜合征ACS第七頁，共四十五頁。冠心病

3、的兩個發(fā)病頂峰期：一是每年的11月1月，第二個頂峰是每年的3月4月。原因：1、天氣寒冷，引起血管收縮、痙攣， 2.老年人抵抗力較弱，對外界環(huán)境變化比較敏感，冬天寒冷，引起身體其他疾病如風濕病、過敏性疾病、呼吸道疾病、皮膚疾病等的發(fā)作，都會增加心臟的負擔， 3.天氣寒冷，人們的生活方式改變，如活動減少，膳食結(jié)構(gòu)改變。第八頁，共四十五頁。治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療 第九頁，共四十五頁。非藥物治療一血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制病癥；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存

4、在危險；手術治療成功率高且相關并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內(nèi)；與藥物治療相比患者更傾向于手術治療，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關風險的。二頑固性心絞痛的非藥物治療(1)外科激光血運重建術 ；(2)增強型體外反搏；(3)脊髓電刺激。適用于藥物治療難以奏效又不適于血管重建治療的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛。第十頁，共四十五頁。藥物治療 減輕病癥、改善缺血藥物 預防心機梗死、改善預后藥物 第十一頁，共四十五頁。一、減輕病癥、改善供血藥物目前減輕病癥、改善缺血的藥物共有三類： 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣離子拮抗劑 減輕病癥及改善缺血藥物應和預防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應用。 受體阻滯劑同時有兩方面作用

5、。藥物治療第十二頁，共四十五頁。1、受體阻滯劑選擇性 1 受體阻滯劑： 美托洛爾、比索洛爾、 阿替洛爾 非選擇性 1 受體阻滯劑：普萘洛爾 非選擇性 受體阻滯劑 ：阿羅洛爾和拉貝洛爾 機制: 受體阻滯劑能抑制心臟腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。第十三頁，共四十五頁。受體阻滯劑使用使用受體阻滯劑從小劑量并逐步增至最大耐受劑量用藥后要求靜息心率降至 55 60 次 / 分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩病癥， 可將心率降至50 次 / 分 如無禁忌證， 受體阻滯劑應作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物 禁忌癥：伴有嚴重心動過緩和高度

6、房室傳導阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可謹慎使用高度選擇性1受體阻滯劑。無固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用受體阻滯劑，應首選CCB。第十四頁，共四十五頁。常用受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾1020mg25-100mg50-200mg2550mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性1選擇性1選擇性1選擇性1選擇性、選擇性第十五頁，共四十五頁。2、硝酸

7、酯類藥物舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解病癥用藥物，也可用于活動前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。緩控釋劑型？不良反響：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓服用短效硝酸酯類藥物時更明顯。嚴重的主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負荷和減少左室容量，能進一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴重的主動脈瓣狹窄患者可因前負荷的降低進一步減少心搏出量，

8、有造成暈厥的危險。第十六頁，共四十五頁。2、硝酸酯類藥物硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛病癥。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負性心律藥物，如受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。第十七頁，共四十五頁。 常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5 -0.6 mg0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2Omg406Omg 一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不

9、超過1.2mg每日1次，注意要定時揭去每日3-4次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服第十八頁，共四十五頁。3、鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物第十九頁，共四十五頁。3、鈣離子拮抗劑地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不應用于已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。不良反響：外周水腫、便秘、心悸、

10、面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反響。低血壓也時有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。第二十頁，共四十五頁。3、鈣離子拮抗劑當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合受體阻滯劑治療效果不滿意時，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應防止耐藥性產(chǎn)生。鈣拮抗劑與受體阻滯劑聯(lián)用： 受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者要防止使用。第二十一頁，共四十五頁。常用鈣離子拮抗劑藥

11、物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓片地爾硫卓緩釋片維拉帕米維拉帕米緩釋片30-60mg 5-10mg 5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服第二十二頁，共四十五頁。4、其他藥物治療1、改善代謝性藥物：曲美他嗪通過調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。2、尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有

12、相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。第二十三頁，共四十五頁。減輕病癥、 改善缺血的藥物治療建議 1 類 ：使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作 證據(jù)水平 B ； 使用 受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量， 選擇的劑型及給藥次數(shù)應可以 24 小時對抗心肌缺血 證據(jù)水平 A ；當不能耐受 受體阻滯劑或 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時， 可使用 CCB 證據(jù)水平 A、 長效硝酸酯類藥物 證據(jù)水平 C 或尼可地爾 證據(jù)水平 C 作為減輕病癥的治療藥物 ； 當 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)用長效二氫吡啶類 CCB 或長效硝酸酯類藥物 證據(jù)水平

13、 B ； 合并高血壓的冠心病患者可應用長效 CCB 作為初始治療藥物 證據(jù)水平 B 第二十四頁，共四十五頁。減輕病癥、 改善缺血的藥物治療建議 2 a 類 ： 當使用長效 CCB 單一治療或聯(lián)用 受體阻滯劑治療效果不理想時， 將長效 CCB換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾， 使用硝酸酯類藥物應注意防止發(fā)生耐藥性 證據(jù)水平 C。 3 b 類 ： 可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療 證據(jù)水平 B第二十五頁，共四十五頁。改善預后的藥物1.抗血小板聚集藥物所有患者只要沒有用藥禁忌證胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史都應該服用阿司匹林(

14、類推薦,證據(jù)水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療 a類推薦，證據(jù)水平B) 。第二十六頁，共四十五頁。血小板粘附、聚集 整合素替洛非班阿昔單抗 斑塊破裂/血管受損 內(nèi)皮下膠原暴露 噻氯吡啶氯吡格雷 ADP腎上腺素膠原凝血酶 血栓TXA2 ADP受體拮抗劑 阿司匹林 環(huán)氧化酶抑制劑 血小板活化 （GPb/a受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)） GPb/a受體拮抗劑 第二十七頁，共四十五頁。2、受體阻滯劑受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應服用(類推薦,證據(jù)水平A)。心力衰竭患者使用受體阻滯劑(類推薦,證據(jù)水平A)。受體阻滯劑的使用

15、劑量應從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率50次/分為宜。第二十八頁，共四十五頁。常用受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾1020mg25-100mg50-200mg2550mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性1選擇性1選擇性1選擇性1選擇性、選擇性第二十九頁，共四十五頁。3.調(diào)脂治療:由 TC 4.68 mmol/L 180 mg/dl開始， TC 水平與冠心病事件的發(fā)生呈連續(xù)的分級關系， 最重要的危險因素是 LDL-C。 多項隨機雙盲的一級或二級預防

16、臨床試驗說明， 他汀類藥物能有效降低 TC 和 LDL-C 水平， 并因此減少心血管事件。 他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展、 穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。 穩(wěn)定性冠心病患者 LDL-C的目標值應 2.60 mmol/L 100 mg/dl。 對于極高危患者 確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征 acute coronary syndrome， ACS ， 治療目標應為 LDL-C 1.8 mmol/L 70 mg/dl。為到達更好的降脂效果， 在他汀類藥物治療根底上， 可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布 ezetimibe 10 mg/d。高 TG 或 LDL-C 水平增高的高?；颊呖煽紤]聯(lián)用降

17、低 LDL-C 的藥物和一種貝特類藥物 非諾貝特 或煙酸類藥 使用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標。及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強化治療時，更應該注意監(jiān)測藥物的平安性。第三十頁，共四十五頁。臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 me2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服第三十一頁，共四十五頁。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病

18、死率前壁心?；蛴行墓Ｊ贰⑿乃ズ托膭舆^速等高危病人受益更大。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應使用。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI。第三十二頁，共四十五頁。 臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.550mg5l0mg48mg510mg10g2.5120mgl00mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基第三十三頁，共四十五頁。改善預后的藥物治療建議 - 類無用藥

19、禁忌 如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史 的患者口服阿司匹林 證據(jù)水平 A 所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療， LDL-C 目標值 2.60mmol/L 100 mg/dl 證據(jù)水平 A。 所有 ACS 患者，LDL-C 目標值降至 1.8 mmol/ 70 mg/dl 證據(jù)水平 A ； 所有合并糖尿病、 心力衰竭、 左心室收縮功能不全、 高血壓、 心肌梗死后左心室功能不全的患者， 使用 ACEI。 不能耐受 ACEI 者改用 ARB 替代 證據(jù)水平 A ；？ 心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用 受體阻滯劑 證據(jù)水平 A 第三十四頁，共四十五頁。改善預后的藥物治

20、療建議 2 a 類 ： 有明確冠狀動脈疾病的患者使用 ACEI 證據(jù)水平 B ； 對于不能使用阿司匹林的患者， 如阿司匹林過敏者， 可使用氯吡格雷作為替代治療 證據(jù)水平 B ； 對于 ACS 后穩(wěn)定的患者， 在他汀類藥物治療的根底上加用依折麥布使LDL-C 水平進一步降低至 1.38 mmol/L， 能夠中度減少心血管事件 證據(jù)水平 B 3 b 類 ： 糖尿病或代謝綜合征合并低 HDL-C和高 TG 的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療 證據(jù)水平 B 第三十五頁，共四十五頁。急性冠狀動脈綜合征合理用藥一STEMI ：初始：吸氧嚴重低氧血癥者， 需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣、鎮(zhèn)痛STEMI 急

21、性期行直接 PCI 已成為首選方法，但由于能夠開展直接 PCI 的醫(yī)院不多尚難以普遍應用。靜脈溶栓仍然是較好的選擇， 溶栓治療 ：STEMI 病史伴左束支傳導阻滯 影響 ST段分析，起病時間 12小時，年齡 75歲美國心臟病學會 ACC / 美國心臟協(xié)會 AHA 指南列為類適應證 。 對前壁心肌梗死、低血壓 收縮壓 100 mmHg 或心率增快 100 次 / 分的患者治療意義更 大。藥物：尿激酶、鏈激酶、瑞替普酶 、重組人組織型纖溶酶原激活劑 第三十六頁，共四十五頁。急性冠狀動脈綜合征合理用藥一STEMI ：抗栓治療 抗血小板、抗凝，STEMI 急性期后， 下述情況需口服抗凝藥物治療 ：超聲

22、心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓， 口服華法林3 6 個月 ； 合并心房顫抖者 ； 不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者， 可長期服用華法林， 維持 INR 2 3。假設需在阿司匹林和氯吡格雷的根底上加用華法林時，需注意出血的風險， 嚴密監(jiān)測 INR， 縮短監(jiān)測間隔 抗心肌缺血 調(diào) 脂 治 療 其他治療 ：ACEI、醛固酮受體拮抗劑 第三十七頁，共四十五頁。急性冠狀動脈綜合征合理用藥二 UA/NSTEMI ：抗缺血治療 抗血小板治療和抗凝治療 第三十八頁，共四十五頁。慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥緩解心絞痛 / 心肌缺血治療 ； 預防危險事件治療抗血小板治療藥物 、他汀類藥物 、ACEI/ARB 微血管性心絞痛

23、 .無病癥性心肌缺血.第三十九頁，共四十五頁。冠心病特殊合并癥冠心病合并高血壓 :目標管理 ：高血壓合并冠心病患者目標血壓 130/80mmHg 。JNC8 僅根據(jù)年齡對降壓目標值進行了區(qū)分 ： 60歲患者血壓目標值為 150/90 ， 60 歲患者 18 歲 的血壓目標值為 140/90 。糖尿病和 CKD 患者的降壓目標值同樣為 140/90第四十頁，共四十五頁。冠心病特殊合并癥冠心病合并高血壓 :CSA 患者的高血壓治療方案應包括 ：a 既往心肌梗死患者應使用 受體阻滯劑 ； 既往心肌梗死病史、存在左心室功能障礙、 糖尿病或 CKD 患者應使用ACEI 或 ARB ； 噻嗪類利尿劑 /A ； b 既往無心肌梗死病史、 不存在左心室功能障礙、 糖尿病或含蛋白尿的 CKD 患者， 也應考慮聯(lián)合使用 受體阻滯劑、 ACEI 或 ARB 和噻嗪類利尿劑 a/B ； c 如 受體阻滯劑存在禁忌證或產(chǎn)生