1、ICU常見(jiàn)感染問(wèn)題控制進(jìn)展合肥市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科 梅麗曼meiliman何謂醫(yī)院感染？ 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2meilimanCompany LogoICU醫(yī)院感染預(yù)防控制工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理醫(yī)療操作流程管理環(huán)境管理抗菌藥物管理物品管理廢物與排泄物管理監(jiān)測(cè)與監(jiān)督ICU醫(yī)院感染管理指南2008版3meilimanCompany LogoICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制減少耐藥菌的產(chǎn)生-優(yōu)化感染治療

2、氣管、尿路、血管導(dǎo)管減少耐藥菌的傳播-加強(qiáng)感染控制預(yù)防措施 VAP、CRBSI重要部位感染預(yù)防與控制耐藥菌的預(yù)防與控制5meilimanCompany Logo侵入性操作相關(guān)感染問(wèn)題 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI6meilimanCompany Logo怎樣預(yù)防CR-BSI?留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾 洗必泰皮膚消毒 盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 抗菌導(dǎo)管插管后的護(hù)理每天評(píng)估：是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管7meilimanCompany Logo導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防插管時(shí)的預(yù)防控制措施操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無(wú)菌手術(shù)衣；使用的醫(yī)療器械以

3、及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應(yīng)一人一用一消毒；患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病、感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。插管過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，插管部位鋪大無(wú)菌單；權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；8meilimanCompany Logo插管后的預(yù)防與控制輸液管更換不宜過(guò)頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)；懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管；由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)

4、管的日常護(hù)理。10meilimanCompany Logo經(jīng)空氣傳播的微生物真菌細(xì)菌病毒已有許多病例報(bào)告曲菌結(jié)核分枝桿菌麻疹病毒水痘帶狀皰疹不典型，偶有報(bào)告頂孢霉屬鐮刀菌屬波氏假阿利什菌足分支霉屬變藍(lán)孢子絲菌不動(dòng)桿菌芽孢桿菌屬布魯氏菌金葡菌A群溶血鏈球菌天花病毒流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒諾瓦克樣病毒自然界存在但無(wú)經(jīng)空氣傳播的病例報(bào)告粗球孢子菌隱球菌屬莢膜組織胞漿菌伯氏柯克斯體漢坦病毒拉薩病毒馬堡病毒等12meilimanCompany Logo預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道的定植經(jīng)常口腔衛(wèi)生選擇性消化道脫污染通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治

5、療休克和低氧血癥半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位置，調(diào)整進(jìn)食速度和量，以避免返流使用超過(guò)幽門的鼻飼管如十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引保護(hù)胃粘膜的特性降低口咽部和上消化道的定植合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用人工鼻替代加熱的濕化器，及時(shí)傾倒冷凝水減少呼吸回路的更換頻率減少外源性污染防止口咽部分泌物吸入14meilimanCompany Logo美國(guó)目前推行的預(yù)防VAP bundle床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物 口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時(shí) 深靜脈血栓預(yù)防插管氣囊上方分泌物的吸引15meilimanComp

6、any LogoVAP預(yù)防措施新證據(jù)仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥 23半臥5預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入，如果無(wú)返流指征，將頭部的床搖高形成3045度角16meilimanCompany Logo氣管插管氣囊上方分泌物的吸引氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流17meilimanCompany Logo根據(jù)循癥醫(yī)學(xué)建立的預(yù)防VAP行動(dòng)指南建議不建議考慮經(jīng)口氣管插管人工鼻過(guò)濾器封閉吸痰管聲門下吸引半臥位胸部理療動(dòng)力翻身床定期更換呼吸機(jī)管路早期的氣管切開(kāi)氣道內(nèi)應(yīng)用抗生素俯臥位18meilimanCompany Lo

7、go導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管，對(duì)留置導(dǎo)尿管超過(guò)72小時(shí)的患者，從第4天開(kāi)始，每天評(píng)估是否可以拔除導(dǎo)管。20meilimanCompany Logo多重耐藥菌感染問(wèn)題MRSA鮑曼不動(dòng)桿菌VRE銅綠假單胞菌流行菌21meilimanCompany Logo預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播 合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11 隔離患者9 嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證2 拔除導(dǎo)管6 專家會(huì)診7 治療感染，

8、而非污染3 針對(duì)性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應(yīng)用5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 及時(shí)停用抗菌藥物1 接種疫苗23meilimanCompany Logo常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者的隔離措施MRSA與其他多重耐藥菌如ESBLs鮑曼不動(dòng)桿菌等耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌（VREA）患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理手部衛(wèi)生遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范嚴(yán)格遒循醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔

9、、消毒和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌物體表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用終末消毒床單位清潔消毒終末消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活物品無(wú)特殊處理清潔、消毒后，方可帶出醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送、利器放入銳器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性24meilimanCompany LogoICU的感染管理布局合理：醫(yī)療區(qū)域、污物處理區(qū)域、醫(yī)務(wù)人員輔助用房區(qū)域應(yīng)相對(duì)獨(dú)立；配備有人情況下的空氣消毒凈化裝置；設(shè)置人流、物流雙通道。每個(gè)ICU至少配備1-2個(gè)單間；通常配備負(fù)壓病房1-2間.嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范：配置完善的手衛(wèi)生設(shè)施，如非手觸式水龍頭、洗手液、檫手紙與快速手消毒劑。接觸患者前后或污物后等，特別要強(qiáng)調(diào)洗手和手消毒。MRSA等特殊感染病人的隔離：標(biāo)志、監(jiān)測(cè)、控制重點(diǎn)感染管理項(xiàng)目的監(jiān)控：VAP、 CR-BSI、留置導(dǎo)尿管所致感染等相關(guān)規(guī)章制度：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、工作人員入室、岀室規(guī)定、隔離消毒、嚴(yán)格探陪制度等26meilimanCompany LogoICU成為醫(yī)院感染重點(diǎn)科室!ICU是重癥病人集中治療的場(chǎng)所， 其