1、ICU靜脈泵入藥物的護理 ICU微量注射泵ICUCCU心胸外科兒科急診科常用持續(xù)泵入藥物血管活性藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)靜藥消化系統(tǒng)用藥抗真菌藥抗凝血藥胰島素微量泵使用的注意事項及監(jiān)測要點1 靜脈選擇：深靜脈2 管道標識清楚。3 加強巡視，檢查電源是否良好，運轉是否正常，注意三通開關方向，確保藥物持續(xù)有效的進入體內，充分發(fā)揮藥效。4 保持管道通暢。工作中應理順輸液管路，防止微量泵延長管扭曲折疊，但應避免大量藥物突然進入血液，另外當泵入藥液總量小于10 ml/h時，應同時勻速輸入其他液體，以免針尖回血堵塞管道。5 避免大量藥物突然進入血液。工作中常遇到管路回血，應用微量泵靜脈回血時，不能簡單的將回血

2、推人體內，直接推入可造成給藥過量、過速，導致不良后果，應將延長管內回血棄去或更換延長管，并且將針頭內的回血用生理鹽水緩慢推人，另外在使用微量泵時，未與病人斷開時，應慎用快進鍵。6 迅速更換微量泵注射器。有些病人對泵入藥物尤其是血管活性藥物很敏感，應用期間不應隨意中斷藥物，因此更換空針時速度應快，在藥物將盡前及時配好備用。7 微量泵的清潔保養(yǎng)，防止塵埃、藥液特別是高黏度的藥液附著在推進器和導軌桿上，以免影響微量泵速率的準確性。最常用的血管活性藥物輸注的快速計算法藥名微量泵藥液濃度配制(mg/50ml)數(shù)字顯示(ml/h)輸入劑量臨床常用劑量多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素異丙腎上腺素硝普鈉硝酸甘油常用：

3、體重（kg）3常用：體重（kg）3常用：體重（kg）0.03常用：體重（kg）0.03常用：體重（kg）3常用：體重（kg）0.31111111.0g/(kgmin) 1.0g/(kgmin) 0.01g/(kgmin) 0.01g/(kgmin) 1.0g/(kgmin) 0.1g/(kgmin)520g/(kgmin)520g/(kgmin)0.010.2g/(kgmin)0.010.1g/(kgmin)0.58g/(kgmin)15g/(kgmin)血管活性藥通過調節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目的的藥物。 血管收縮藥 血管擴張藥 血管加壓藥 正性肌力藥 血

4、管擴張劑傳統(tǒng)現(xiàn)在 常用擬腎上腺素藥物的AR活性藥物 a 1 a2 b1 b2 DA多巴胺1-2mg/kg.min 0 0 + 0 +2-10mg/kg.min 0 0 + 0 +10-20mg/kg.min + 0 + 0 0多巴酚丁胺2-10mg/kg.min + 0 + + 010mg/kg.min + 0 + + 0去甲腎上腺素0.5-3mg/kg.min + + + 0 0腎上腺素0.01-0.05mg/kg.min + 0 + + 00.05mg/kg.min + + + + 0異丙腎上腺素2-10mg/min 0 0 + + 0多巴胺受體激活作用呈劑量依賴性：小劑量（2-5ug/k

5、g.min）主要興奮腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴張作用，尿量可能增加。中等劑量（5-10ug/kg.min）主要起1-受體、2-受體激動作用，正性肌力作用。大劑量（10ug/kg.min）使用時，1-受體激動效應占主要地位，致體循環(huán)和內臟血管床動、靜脈收縮，SVR增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎動脈開始收縮后尿量逐步減少。硝普鈉利喜定硝酸甘油適應癥用于高血壓急癥（如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓等）；麻醉期間控制降壓；急性心衰（包括急性肺水腫）。治療高血壓；充血性心衰、肺水腫；腎功能不全和前列腺增生引起的排尿困難。用于治療或預防心絞痛；也可作為擴血管藥用于治療充

6、血性心衰；AMI；治療高血壓。藥理作用對動靜脈平滑肌有直接擴張作用，使周圍血管阻力降低（前后負荷降低），心排量增加。（對心衰有益）外周主要阻斷突觸后1受體，使血管擴張顯著降低外周阻力，同時也有弱的突觸前2受體阻滯作用；中樞作用主要通過激動5羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調節(jié)而降壓。擴張周圍靜脈，減少回心血量，減低左室舒張末壓和舒張期冠脈血流阻力，從而心肌耗氧量降低，緩解心絞痛。擴張周圍小動脈，使外周阻力下降，降壓。配制方法50mg/支NS 至50ml25mg/5ml105mg/1ml6NS 44 ml 稀釋使用血管活性藥物的“量化”應用一般以/kgmin來計算，用微量注射泵以ml

7、/h持續(xù)靜脈泵入。配制方法:將kg3的藥物劑量(mg)稀釋為50ml,則g/kg.min = ml/h 多巴胺、多巴酚丁胺kg3 去甲腎上腺素：一般0.010.2/kgmin可 以用于改善感染性休克病人的血流動力學指標。 血管加壓藥 藥液外滲 處理：酚妥拉明510mgNS10 ml溶液局部 浸潤。注意事項 硝普鈉避光（對光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，輸液器和泵前管路用鉛箔或不透光材料包裹）正常為淡棕色，4-6h更換（如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍色，應棄去）注意血壓變化，下降過快出現(xiàn)：眩暈、大汗、頭疼、肌肉抽搐、心動過速等。長期大量應用加重甲減及VB12缺乏。給藥時間過長出現(xiàn)氰化物中毒：皮膚粉紅、呼吸淺快，

8、瞳孔散大、心音遙遠、低血壓、反射消失等。 硫氰酸鹽中毒：視物模糊、頭暈、運動失調、譫妄、意識喪失。與VitB12合用減少中毒。 腎功能不全，使用4872h，應每天測定氰化物、硫氰 酸鹽，氰化物 3umol/ml硫氰酸鹽100ug/ml。藥液有局部刺激性，謹防外滲。注意事項 ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境中：1.自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2.環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世3.隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4.對未來命運的憂慮-對疾病預后的擔心，

9、死亡的恐懼，對家人的思念與擔心鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀指標。3、4級充分鎮(zhèn)靜5、6級診斷、治療性操作理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點： 起效快，持續(xù)時間可預測； 半衰期短，無藥物蓄積作用； 對呼吸循環(huán)影響小； 具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)靜作用； 價格低廉； 具有拮抗劑。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。 咪唑安定 （咪達唑侖） 苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其藥效是安定的23倍，其血漿清除率高于安定和氯硝安定

10、，故其起效快（30-90S），持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于手術和ICU鎮(zhèn)靜。 但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。 順行性遺忘作用強，解除患者痛苦記憶。 咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。易與于其他藥物聯(lián)合應用。安定長效，能迅速進入CNS，2-3分鐘內產生鎮(zhèn)靜作用，易于產生過度鎮(zhèn)靜和過長時間鎮(zhèn)靜。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇

11、醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療。ICU中主要用于控制驚厥。苯二氮卓類藥物有其相應的競爭性拮抗劑氟馬西尼(flumazenil)，但應慎用，需注意兩者的藥效學和藥動學差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；起效快（1-2分鐘），作用時間短（10-15分鐘），停藥后清快，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，高度脂溶性。鎮(zhèn)靜藥

12、的給藥方式 以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。 經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。美國急救醫(yī)學會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議： 咪唑安定和丙泊酚是對急診患者短期（24小時內）鎮(zhèn)靜治療的首選藥。 常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考 藥物名稱 負荷劑量 維持劑量咪唑安定 0.03-0.1mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯硝安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0

13、.5-4mg/kg/hr美國危重病醫(yī)學會所屬危重醫(yī)學學院（ACCM）建立的ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物指南推薦： 咪唑安定起始劑量為0.03-0.1mg/kg/h，靜脈注射（首次劑量不宜超過5mg）；維持劑量是0.04-0.2mg/kg/h,它的藥物代謝動力學會隨著臟器機能而改變，比如，心臟，腎臟或肝臟功能不全。同樣在老年人，肥胖病人和血漿蛋白低的病人也會產生蓄積作用。因此上述病人劑量應進行相應調整。 其不良反應為呼吸抑制和低血壓。該藥易產生耐藥性和戒斷綜合癥。 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常

14、打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南建議：對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。鎮(zhèn)靜藥長期（7天）或大劑量使用

15、后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。鎮(zhèn)痛藥分類：阿片類：嗎啡、芬太尼、瑞芬、舒芬、度冷丁非阿片類：曲馬多非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)局麻藥物：局麻藥物主要用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。阿片類：嗎啡芬太尼：嗎啡的100-180倍舒芬太尼：芬太尼的5-10倍度冷?。簡岱鹊?/10鎮(zhèn)痛指南：應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標。對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛

16、藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的。護理： 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護1.呼吸功能苯二氮卓類可產生劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機體對缺氧所產生的通氣反應，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用。深度鎮(zhèn)靜還可導致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復和氣道分泌物清除，增加肺部感染機會。不適當?shù)拈L期過度鎮(zhèn)靜治療可導致氣管插管拔管延遲，ICU住院時間延長，病人治療費用增高 。強調呼吸

17、運動的監(jiān)測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測呼氣末二氧化碳，定時監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定期監(jiān)測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。 2. 循環(huán)功能： 主要表現(xiàn)為血壓變化。嚴密監(jiān)測血壓（有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負荷劑量時，應根據(jù)病人的血流動力學變化調整給藥速度，并適當進行液體復蘇治療，力求維持血流動力學平穩(wěn)，必要時應給予血管活性藥物。 3. 神經肌肉功能 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應。 4. 消化功能：阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動導致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄

18、括約肌痙攣；酌情應用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預防惡心、嘔吐。 5. 代謝功能：丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長時間或大劑量應用時應監(jiān)測血甘油三脂水平，并根據(jù)丙泊酚用量相應減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。肝素鈉（Heparin Sodium）屬未分組肝素（UFH），分子量介于300030000，平均分子量1200015000，近年將UFH裂解為一些低分子肝素（LMWH）。主要用于急慢性靜脈血栓。 SICU常用于DIC，尤其是高凝階段可減少凝血因子的耗竭； 作為體外抗凝劑（血透）。小劑量預防血栓形成，大劑量治療血栓。 本藥與溶栓藥（尿激酶）不同，對已形成血栓無溶解作用。20005

19、000100001500020000250003000035000分子量（道爾頓）LMWHUFHUFH的平均分子量為15000d（3000-30000d）。LMWH的平均分子量為4500d（1000-10000d）。所以LMWH的平均分子量只有UFH的三分之一。而分子量的顯著差別是導致二者在藥代動力學、療效的穩(wěn)定性、副作用等多方面差異的最主要原因。20005000100001500020000250003000035000配置方法 12500u/100mg/2ml，遵醫(yī)囑配置。 通常加0.9%NS至48ml。 記錄單位：mg/24h注意事項配伍禁忌：丁卡、慶大、萬古、頭孢噻啶、頭孢哌酮，麻醉性

20、鎮(zhèn)痛藥等。臨床均按APTT調整用量，凝血時間要求保持在治療前的23倍；APTT為治療前的1.52.5倍（正常2535sec）。隨時調整用藥量。自發(fā)性出血傾向是本藥使用最主要危險。（早期逾量表現(xiàn)有粘膜和傷口出血，牙齦出血，鼻出血，月經量過多，嚴重時有內出血征象）本藥代謝迅速，輕微過量停藥既可；嚴重過量，應用硫酸魚精蛋白緩慢靜注予以中和。通常1mg中和本藥100u。若本藥注射后超過30min，用量減半。胰島素 Insulin常用胰島素按作用時間分為三類：短效（速效）胰島素，包括動物及人正規(guī)胰島素，又稱普通胰島素；中效胰島素，為動物或人中性低魚精蛋白鋅胰島素，簡稱NPH；長效胰島素，有魚精蛋白鋅胰島

21、素，簡稱PZI，還有短效和中效預混的制劑。配置方法50u+NS(5%GS)50ml注意事項低血糖：早期出現(xiàn)皮膚蒼白、冷汗、興奮、頭疼、顫抖等類似交感神經興奮癥狀；繼而出現(xiàn)抑郁、注意力不集中、嗜睡、心動過速等，嚴重者驚厥、昏迷。過敏反應：局部癥狀（幾小時或數(shù)天，注射部位紅斑、邱疹、硬結）和全身癥狀（立即發(fā)生全身蕁麻疹）。注射部位的脂肪增生，應輪換不同部位注射。生長抑素 somatostatin（思他寧、翰康）嚴重的急性胃潰瘍出血、糜爛或出血性胃炎所致的嚴重急性出血；嚴重的急性食道靜脈曲張出血、胰膽和胃腸瘺；急性胰腺炎的治療及胰腺術后并發(fā)癥的預防。藥 理抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶的分泌；減少內臟的

22、出血；抑制胰、膽、小腸的分泌；胰、肝和胃的細胞保護作用。 半衰期1.13min，在肝內迅速代謝，主要經尿排泄。 750ug/支 3mg/支注意事項24h內連續(xù)注射6mg注入期限5120h（出血時），120140h（預防），35d（瘺）連續(xù)給藥過程中應不間斷地注入本品不適用于動脈出血治療急性胰腺炎時應盡早在癥狀出現(xiàn)后給予治療儲存在28低溫環(huán)境避光使用。兩性霉素B 本品為黃色或橙黃色粉末?！具m應癥】適用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈進行性發(fā)展者，如敗血癥、心內膜炎、腦膜炎（隱球菌及其它真菌）、腹腔感染（包括與透析相關者）、肺部感染、尿路感染和眼內炎等。 作用機制為本品通過與敏感真菌細胞膜上的

23、固醇相結合，損傷細胞膜的通透性，導致細胞內重要物質如鉀離子、核苷酸和氨基酸等外漏，破壞細胞的正常代謝從而抑制其生長。抗真菌藥【藥代動力學】開始治療時，每天靜脈滴注兩性霉素B 15mg ，后逐步增加至每天0.65mg/kg時的血藥峰濃度(Cmax)為24mg/L。本品在腎組織中濃度最高，依次為肝、脾、腎上腺、肺、甲狀腺、心、骨骼肌、胰腺等。本品在體內經腎臟緩慢排泄，每日約有給藥量的2%5%以原型排出，7日內自尿排出給藥量的40%。停藥后自尿中排泄至少持續(xù)7周，在堿性尿液中藥物排泄增多。本品不易為透析清除?！居梅ㄓ昧俊快o脈用藥：開始靜脈滴注時先試以15mg或按體重一次0.020.1mg/kg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加5mg，當增至一次0.60.7mg/kg時即可暫停增加劑量，此為一般治療量。成人最高一日劑量不超過1mg/kg，每日或隔12日給藥1次，累積總量1.53.0g，療程13個月，也可長至6個月，視病情及疾病種類而定。對敏感真菌感染宜采用較小劑量，即成人一次2030mg，療程仍宜長?！静涣挤磻?靜滴過程中或靜滴后發(fā)生寒顫、高熱、嚴重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)血壓下降、