1、皮膚科醫(yī)療質(zhì)量單項扣分扣獎方法 為加強(qiáng)質(zhì)量治理，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，確保醫(yī)療平安，配合我科皮膚科質(zhì)量與平安工作記分治理方法的貫徹施行。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)和博州人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作指控標(biāo)準(zhǔn)等文件的精神，結(jié)合我科實際,制定醫(yī)療質(zhì)量單項扣分扣獎方法如下：第一條 門診病歷、處方及申請單1、門、急診病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)，簽名不能識別的；2、處方書寫不標(biāo)準(zhǔn)的；3、特別病人及小兒輸液未注明滴數(shù)的；4、申請單書寫不標(biāo)準(zhǔn)，缺工程、缺診斷的。第二條 病案首頁1、病案首頁漏寫或不標(biāo)準(zhǔn)書寫診斷的；2、病案首頁漏填病理或過敏藥欄的；3、病案首頁病案質(zhì)量欄缺質(zhì)控員手寫簽名的；4、病案首頁無本院醫(yī)生簽名的。第三條 出院小結(jié)1、出院

2、小結(jié)書寫不標(biāo)準(zhǔn)或無手寫簽名的；2、缺患者入院時病癥、體征的記錄以及出院時該病癥、體征的轉(zhuǎn)歸記錄的；3、出院小結(jié)中未記錄主要治療方案及主要藥物的；4、整段拷貝病歷中的內(nèi)容或者與診斷、治療不相關(guān)的檢驗結(jié)果的;5、出院小結(jié)中漏記病理診斷或缺追蹤病檢結(jié)果“的。第四條 住院志1、入院超過72小時上級醫(yī)師仍未批閱大病歷的(ge;2份那么扣科室治理分0.2分)；2、病歷缺門診重要陽性檢查結(jié)果，或書寫不標(biāo)準(zhǔn)、不完好的；3、病歷漏記或錯記重要體征的；4、大病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn),主訴未導(dǎo)出第一診斷，未書寫?？苾?nèi)容及診斷按照的；5、診斷書寫不標(biāo)準(zhǔn)、不完好、排序有缺陷，或者缺伴發(fā)疾病及并發(fā)疾病診斷的；6、與本次住院疾病相關(guān)

3、的體檢工程不充分的，與鑒別診斷有關(guān)的體檢工程不充分的；7、無醫(yī)師簽名或無陳述者簽名的。第五條 病程記錄1、診斷按照記錄不標(biāo)準(zhǔn)、不完好的；2、診療打算無針對性、無詳細(xì)內(nèi)容的；3、病程記錄無手寫簽名或未如實記錄患者重要體征，未及時記錄患者病情變化的；4、陽性檢查結(jié)果無分析及處理措施的；5、停頓或更改醫(yī)囑在病程中無反響的；6、診斷不明確缺鑒別診斷和進(jìn)一步詳細(xì)檢查意見的；7、病程中未反響會診意見的；8、上級醫(yī)師（含帶教教師）未及時冠簽的；9、上級醫(yī)師及主任查房未按要求書寫,無病情分析、無詳細(xì)指導(dǎo)意見的；10、無術(shù)者術(shù)前查房或手術(shù)指征記錄，或手術(shù)指征和治療方案分析無針對性的；11、術(shù)前查房及討論記錄缺術(shù)

4、前異常檢查結(jié)果記錄和分析，未記錄所采取的診療措施的；12、術(shù)后初次病程記錄或手術(shù)記錄缺?？苾?nèi)容，漏記重要治療及觀察內(nèi)容的；13、術(shù)后未連續(xù)書寫三次查房記錄(含一次上級醫(yī)師查房記錄)的；14、有創(chuàng)操作記錄或各種知情同意書書寫不標(biāo)準(zhǔn)的；15、搶救記錄內(nèi)容有缺陷的；16、死亡、疑難病例討論未按要求書寫或討論本中內(nèi)容及意見未及時在病程中反響的。第六條 會診記錄1、會診醫(yī)生未簽名或書寫不標(biāo)準(zhǔn)；會診申請單未記錄會診目的及理由的；2、會診醫(yī)生不認(rèn)真書寫或缺會診意見，會診記錄缺診斷、意見不詳細(xì)、或字跡潦草，難以識別的；3、 住院醫(yī)師會診的(急會診除外,違犯此條扣科室主任0.2分)。第七條 醫(yī)囑1、醫(yī)囑書寫不標(biāo)

5、準(zhǔn)或者代簽名的(ge;2處那么扣科室治理者0.2分)；2、醫(yī)囑無本院醫(yī)生手寫簽名的；3、開醫(yī)囑時間與醫(yī)囑的實際時間不相符或時間錯誤的(搶救病例除外)。第八條 檢驗單1、檢驗報告單貼錯病歷，檢驗報告單書寫不標(biāo)準(zhǔn)、缺工程、缺診斷的；2、檢驗報告單未在24小時內(nèi)粘貼在病歷上的；3、歸檔病歷遺失檢驗報告單的；4、病檢結(jié)果未在規(guī)定時間內(nèi)歸檔。第九條 交接班報告1、交接班記錄每少記一次的(ge;2次那么扣科室治理者0.2分)；2、交接班漏簽名或時間的；3、危重病人學(xué)生代書寫交班、代簽名的(ge;2處那么扣科室治理者0.2分)；第十條 病歷歸檔1、病歷晚歸檔3天的；2、不按時報出院病歷數(shù)的。第十一條 皮膚科相關(guān)檢驗人員治理1、 不按時發(fā)送報告單的；2、 檢查報告單缺專業(yè)描繪及專業(yè)診斷提示的；3、 檢查報告單書寫不標(biāo)準(zhǔn),缺簽名、缺時間的。第十二條 院感、公衛(wèi)1、 一類手術(shù)切口感染率5%的(ge;2份那么扣科室治理者0.2分)；2、 遲報傳染病疫情卡的。第十三條 凡違犯上述條款之一者,每人次扣當(dāng)事人20元。上述條款每累積達(dá)五次者，那么按皮膚科質(zhì)