1、PAGE PAGE 19醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 *職工醫(yī)院 2013年 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一、目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。 二、目標(biāo): 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量盡快達(dá)到國家二級(jí)甲等醫(yī)院水平。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織 1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 醫(yī)院設(shè)立

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)1 控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)

3、。 2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。 各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。 3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 四、健全規(guī)章制度: 1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行

4、監(jiān)督檢查 ?首診負(fù)責(zé)制度;?病歷書寫制度及規(guī)范;?危急重癥搶救制度;?三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制;?查房制度;?術(shù)前討論及手術(shù)審批制度;?醫(yī)囑制度;?會(huì)診制度;?值班及交班制度;?危重、疑難病例及死亡病例討論制度;?醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報(bào)告制度;?傳染病登記及報(bào)告制度;?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度;?查對(duì)制度等 2 3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。 4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。 1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度

5、，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備

6、的使用方法。 7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。 1、分級(jí)管理及考核: (1)、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、3 醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。 (2)、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。 (3)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜間查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 (4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 (5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周

7、對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。 2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。 (1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。 (2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。 (3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦

8、等職能部門應(yīng)將檢4 查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。 (4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。 *職工醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.12.31 5 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) 1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，建立全院醫(yī)療質(zhì)

9、量管理體系，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和管理工作。 2、審議醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理方案。 3、檢查全院各種醫(yī)療護(hù)理制度、常規(guī)、規(guī)程的執(zhí)行情況。 4、檢查全院的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)情況和各醫(yī)療科室、醫(yī)技科室的工作效果。 5、實(shí)施對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)護(hù)質(zhì)量教育，使醫(yī)務(wù)人員樹立起“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的觀念。 6、定期召開全院醫(yī)療質(zhì)量控制會(huì)議，聽取醫(yī)務(wù)科等醫(yī)療質(zhì)量管理部門的醫(yī)療質(zhì)量工作匯報(bào)，聽取各科室對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，對(duì)科室提出的醫(yī)療方案進(jìn)行審定，研究和協(xié)調(diào)解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理方面的重要事項(xiàng)，制定和修改各種質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，向院長提供醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量報(bào)告。 7、在醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療爭議的時(shí)候，及時(shí)參與對(duì)事件的分析和

10、初步鑒定，為正確處理爭議提供咨詢幫助。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé) 1、在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)和科主任領(lǐng)導(dǎo)下，參與制訂、修改醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度;制訂本科室的質(zhì)量管理辦法;具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施、監(jiān)督、檢查本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理制度的貫徹執(zhí)行情況。 6 2、制定本科室常見疾病的診療常規(guī)、操作規(guī)程、單病種質(zhì)量控制方法標(biāo)準(zhǔn)(臨床路徑)，并具體組織實(shí)施、監(jiān)督、檢查和總結(jié)。 3、優(yōu)化科室醫(yī)療流程，提高工作效率和工作質(zhì)量。 4、每周一次定期檢查本科室的醫(yī)療質(zhì)量、工作運(yùn)轉(zhuǎn)和指標(biāo)完成情況，分析存在的問題，研究采取相應(yīng)的措施和對(duì)策。對(duì)不能解決的問題及建議及時(shí)反映給醫(yī)務(wù)科等相應(yīng)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。 5、在發(fā)生

11、醫(yī)療爭議時(shí)，及時(shí)做好醫(yī)療文件的整理和證據(jù)保全，并進(jìn)行初步分析鑒定，做好解釋化解工作，促進(jìn)正確處理事件。 6、按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)本科室有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量資料。 7、積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)和監(jiān)督檢查。 8、完成醫(yī)院交辦的其他醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 病案管理委員會(huì)職責(zé) 1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，建立醫(yī)院病案管理體系，負(fù)責(zé)全院病案管理的監(jiān)督、控制、檢查和管理工作。 2、依據(jù)有關(guān)法規(guī)政策的規(guī)定，審定全院醫(yī)用表格的式樣和內(nèi)容，討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求，制訂全院病案管理制度、檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，決定獎(jiǎng)懲辦法，并監(jiān)督實(shí)施。 3、組織各種形式的病案書

12、寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。 4、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，收集醫(yī)務(wù)人7 員和科室對(duì)病案管理工作的意見和建議，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 5、建立會(huì)議制度，每季度一次定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)病案質(zhì)量工作的匯報(bào)，對(duì)醫(yī)院的病案質(zhì)量和管理水平進(jìn)行內(nèi)部審核，研究、協(xié)調(diào)解決有關(guān)病案管理方面的重要事項(xiàng)，向院長提出病案質(zhì)量管理工作報(bào)告。 科室病案質(zhì)控小組職責(zé) 1、在院病案質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)和科主任領(lǐng)導(dǎo)下，參與討論、修改醫(yī)院有關(guān)病案質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)、考評(píng)辦法，制定本科室病案質(zhì)量管理辦法并具體組織實(shí)施。 2、堅(jiān)持對(duì)本科室的病案

13、質(zhì)量進(jìn)行適時(shí)監(jiān)督，每周一次進(jìn)行檢查。檢查中敢于堅(jiān)持原則，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)，保證病案質(zhì)量。對(duì)不符合病歷書寫規(guī)范要求問題嚴(yán)重的病歷，堅(jiān)決責(zé)成相關(guān)人員糾正重新抄寫。 3、針對(duì)本科室病案監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)匯報(bào)給科主任采取相應(yīng)措施和對(duì)策加以解決。對(duì)在科室范圍內(nèi)不能解決的問題，及時(shí)反映給醫(yī)院相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)研究解決。 4、在發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，及時(shí)做好醫(yī)療文件的整理和證據(jù)保全工作，為正確處理事件打好基礎(chǔ)。 5、按醫(yī)院規(guī)定及時(shí)上報(bào)本科室有關(guān)醫(yī)療及病案工作資料。 6、服從醫(yī)院安排，積極參加醫(yī)院組織的有關(guān)質(zhì)控活動(dòng)。 8 7、完成醫(yī)院交辦的其他醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 病案質(zhì)量管理職責(zé) (一)臨床醫(yī)生 1、按規(guī)定

14、的格式和內(nèi)容及時(shí)完成門(急)診病歷和住院病歷的書寫，保證其及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性，字跡清晰可認(rèn)，語句通順，用詞準(zhǔn)確，術(shù)語規(guī)范，杜絕不規(guī)范的涂改。 2、每天結(jié)合查房、改醫(yī)囑、寫病程錄等工作檢查一次病歷質(zhì)量。 3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)和檢查下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，及時(shí)進(jìn)行修改、補(bǔ)充、簽名。 4、負(fù)責(zé)及時(shí)將各項(xiàng)檢查報(bào)告單粘貼附于病歷。 5、負(fù)責(zé)保持病案的順序和整潔、完整，防止破損殘缺，不得丟失。 (二)臨床科室 1、結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)，組織新進(jìn)科的招聘醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生等學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，為他們講授病歷書寫課程。 2、建立科室醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)每周一次對(duì)本科室病歷質(zhì)量(包

15、括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量)的檢查把關(guān)。 3、督促臨床醫(yī)生及時(shí)完成新入院病人病歷的書寫和出院病歷的整理。 4、負(fù)責(zé)保持病案的整潔、完整，防止破損殘缺，不得丟失。 9 5、在出院病歷歸檔前完成對(duì)該病案的終末質(zhì)量自查和質(zhì)量分級(jí)，由科主任審查簽字后指定專人負(fù)責(zé)病歷按時(shí)歸檔。 6、參加醫(yī)院組織的病歷質(zhì)量檢查活動(dòng)。 (三)醫(yī)療技術(shù)科室 1、按規(guī)定的時(shí)間要求，及時(shí)完成各項(xiàng)檢查并發(fā)送報(bào)告。 2、各項(xiàng)檢查報(bào)告應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容要求認(rèn)真書寫，做到字跡清晰可認(rèn)(創(chuàng)造條件全部使用電腦打印)、描述正確、用詞準(zhǔn)確恰當(dāng)、使用術(shù)語規(guī)范。 (四)病案室 1、安排專人負(fù)責(zé)對(duì)各病區(qū)出院病歷的接收、登記。 2、安排質(zhì)檢人員負(fù)

16、責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行歸檔前的質(zhì)量檢查。 3、負(fù)責(zé)對(duì)疾病、手術(shù)、病理等編碼和病歷首頁的醫(yī)療信息進(jìn)行計(jì)算機(jī)錄入，保證其錄入的準(zhǔn)確性。 4、負(fù)責(zé)保持病案的整潔、完整，防止破損殘缺，不得丟失。 5、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動(dòng)，協(xié)助臨床科室病歷自查。 (五)門診部和急診科 負(fù)責(zé)對(duì)門診和急診病歷、處方以及醫(yī)技科室的報(bào)告單質(zhì)量進(jìn)行檢查。 (六)護(hù)理部 負(fù)責(zé)對(duì)病歷中護(hù)理部分的質(zhì)量進(jìn)行檢查。 (七)醫(yī)務(wù)科 10 1、負(fù)責(zé)按照上級(jí)的有關(guān)規(guī)定，提出對(duì)有關(guān)病歷書寫、管理、檢查等制度的制定和修改意見，交病案管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和院領(lǐng)導(dǎo)研究決定后發(fā)布執(zhí)行。 2、負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)生、新進(jìn)院人員、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行

17、有關(guān)病歷書寫和管理的培訓(xùn)、指導(dǎo)。 3、負(fù)責(zé)每月組織院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、各科室對(duì)住院病歷進(jìn)行基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量的全程控制。 4、協(xié)助門診部、急診科對(duì)門診、急診病歷、處方、醫(yī)技科室的報(bào)告單進(jìn)行督查。 5、負(fù)責(zé)每月底將當(dāng)月各次檢查的結(jié)果進(jìn)行匯總，綜合分析后向各科室反饋，并提出獎(jiǎng)懲意見報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)決定兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。 6、負(fù)責(zé)組織年終優(yōu)秀病歷的評(píng)選。 11 醫(yī)療各環(huán)節(jié)流程 一、門診就診 掛號(hào)室(一樓大廳) 各診室(一樓南走道:防保科、耳鼻喉科、專家門診;北走道:內(nèi)科、兒科、外科、婦科) 各醫(yī)技檢查(一樓南走道:B超室;北走道:檢驗(yàn)科;后院小二樓一層:放射科、CT室) 返回各診室 取藥(一樓大廳)

18、 返家或住院(二、三層) 二、辦理住院: 門(急)診醫(yī)生開據(jù)住院證 住院處(一樓辦手續(xù)) 各病區(qū)(二樓內(nèi)科、外科;三樓中醫(yī)科) 三、病區(qū)醫(yī)生接診流程: 向病人作自我介紹 了解病史 體格檢查 與病人溝通談話(介紹對(duì)病情的初步分析意見和初步診斷、提出進(jìn)一步的診療意見征求是否同意的意見、征求病人是否委托代理人的意見、履行告知簽字手續(xù)、宣傳醫(yī)院的有關(guān)制度、指導(dǎo)病人配合診療) 開據(jù)醫(yī)囑 書寫病歷。 四、進(jìn)行醫(yī)技檢查流程: 醫(yī)生開據(jù)醫(yī)囑和檢查申請(qǐng)單 向病人介紹檢查的必要性和注意事項(xiàng)，取得病人同意并簽字 與相關(guān)科室聯(lián)系 病區(qū)工作人員陪同病人檢查 五、病人手術(shù)前工作流程: 醫(yī)生開據(jù)手術(shù)通知書于手術(shù)前一天送手術(shù)

19、室 手術(shù)室安排手12 術(shù)時(shí)間和手術(shù)間一并通知病區(qū) 病區(qū)醫(yī)生與病人進(jìn)行手術(shù)前溝通指導(dǎo) 麻醉科醫(yī)生到病區(qū)與病人見面訪談和溝通 六、手術(shù)室接病人流程: 麻醉科醫(yī)生到病區(qū)會(huì)同病區(qū)工作人員共同到床邊 核對(duì)病人無誤 接病人去手術(shù)室 再次核對(duì)病人的姓名、疾病診斷 手術(shù)名稱、手術(shù)部位 核對(duì)安排的手術(shù)間 七、麻醉前核對(duì)流程: 麻醉醫(yī)生在麻醉前核對(duì)病人姓名、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位 八、手術(shù)醫(yī)生手術(shù)前核對(duì)流程: 手術(shù)醫(yī)生洗手前核對(duì)病人姓名、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、洗手 九、手術(shù)病人術(shù)后返回病房流程: 麻醉醫(yī)生護(hù)送病人返回病房 與病房護(hù)理人員辦理核對(duì)和交接手續(xù)，介紹手術(shù)和麻醉過程中的情況，病人醒復(fù)情況和需要注意的

20、事項(xiàng) 十、病人出院流程 醫(yī)生開據(jù)出院醫(yī)囑和出院通知單、出院帶藥處方 病房護(hù)士整理醫(yī)囑通知住院處結(jié)賬 護(hù)士通知病人家屬去住院處結(jié)賬和到病區(qū)藥房領(lǐng)取藥品 醫(yī)生和病人做出院溝通，介紹出院后注意事項(xiàng) 護(hù)士在家屬結(jié)完帳后安排病人出院 附1:醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 (一)危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 13 1.危重患者入院時(shí),門急診護(hù)士應(yīng)提前通知所住病區(qū)做好接診準(zhǔn)備,必要時(shí)安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者到病區(qū),病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往,以防不測(cè),并與病區(qū)值班醫(yī)師進(jìn)行病情及處理情況交接。 病區(qū)護(hù)士接到危重患者住院通知后,應(yīng)立即通知值班醫(yī)師接2.診。 3.危重患者入院時(shí),護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好適合搶救的環(huán)境和儀器,物品。 護(hù)士長協(xié)

21、調(diào),安排人員,必要時(shí)組織成立專人特護(hù)小組。 4.5.入院時(shí)護(hù)士要了解危重患者病情,查看患者神志,皮膚,黏膜,口腔,肢體和生命體征等情況。 6.氧氣吸人時(shí)保持鼻導(dǎo)管通暢,護(hù)士及時(shí)有效清除患者口、鼻腔內(nèi)分泌物，保持氣道通暢?；颊咝袡C(jī)械通氣時(shí),護(hù)士應(yīng)密切注意觀察臨床指標(biāo)。 7.監(jiān)測(cè)患者血壓,呼吸,意識(shí),面色,皮膚,末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。 8.留置引流管時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流物顏色,性質(zhì)，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量。 9.護(hù)士要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作原則操作，治療用藥時(shí)嚴(yán)格遵守三查十對(duì),一注意，防止發(fā)生差錯(cuò)。 10.及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血,尿,便,痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。 14 11.護(hù)士應(yīng)與患者交流,溝

22、通,給予患者心理護(hù)理,使之配合治療。對(duì)喪失語言能力但意識(shí)清楚患者,如氣管切開或行氣管插管者,護(hù)士應(yīng)使用文字或其它方式與患者進(jìn)行交流,溝通。 危重患者診治有困難時(shí),接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或病12.區(qū)主任,幫助指導(dǎo)診治工作。各病區(qū)應(yīng)嚴(yán)格履行危重患者報(bào)告制度。 13.醫(yī)師,護(hù)士對(duì)危重患者病情變化,應(yīng)及時(shí)做好記錄,交接班采用書面,床頭兩種形式,不得僅做口頭交班。 (二)圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 l.、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范,手術(shù)患者術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查,并做好充分準(zhǔn)備。 2、認(rèn)真履行術(shù)前告知制度。由手術(shù)者或被指定的醫(yī)師完成術(shù)前談話及知情同意書簽字工作。 3、床位主管護(hù)士按醫(yī)囑要求為患者

23、做好包括皮膚,配血,腸道,藥物過敏試驗(yàn)等術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，并對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育,包括術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中的配合,術(shù)后的注意事項(xiàng)等。 4、術(shù)前按醫(yī)囑給藥,準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷。 5、術(shù)前安排患者更換服裝,排空膀胱,取下義齒,發(fā)卡,首飾等，與接患者的手術(shù)室護(hù)士交接班。 6、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)患者,協(xié)助麻醉科醫(yī)師正確安排臥位,清點(diǎn)手術(shù)用物并簽字,完成手術(shù)配合工作。 15 7.、術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士或麻醉科醫(yī)師送病人返回病房，與病房護(hù)理人員交接患者，病房護(hù)理人員向手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中情況,正確處理術(shù)后醫(yī)囑,按醫(yī)囑要求正確給藥。 .、護(hù)理人員按醫(yī)囑及麻醉要求對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。 89.、根據(jù)患者情況,正確連接各種引

24、流管并保證其通暢。 10、護(hù)理人員適時(shí)向患者告知術(shù)后注意事項(xiàng),功能鍛煉方法,出院后復(fù)查時(shí)間等。 (三)藥物不良反應(yīng)及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程 1、患者發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng),如過敏性休克時(shí) (1)立即停止原用藥物，輸液者更換藥液(必要時(shí)更換針頭)，利用急救車備用搶救物品進(jìn)行搶救。 (2)護(hù)士通知醫(yī)師并協(xié)助醫(yī)生搶救患者。 (3)遵醫(yī)囑及時(shí)正確給藥,執(zhí)行各項(xiàng)治療,觀察病情變化并及時(shí)處理。 (4)必要時(shí)給予吸氧,吸痰,人工呼吸,氣管插管或切開。 (5)遵醫(yī)囑備好晶體液,升壓藥等以便補(bǔ)充血容量。 (6)注意保暖,維持體溫,監(jiān)測(cè)患者生命體征并記錄。 (7)必要時(shí)留置導(dǎo)尿管,記錄尿量,了解腎功能。 (8)做好口腔,

25、皮膚等護(hù)理,女患者定期進(jìn)行會(huì)陰沖洗。 (9)安慰患者,做好心理護(hù)理。 16 (10)按流程對(duì)反應(yīng)的藥物和輸液進(jìn)行封存。 2、患者使用藥物,出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱時(shí) (1)立即停止原用藥物,同時(shí)由護(hù)士通知醫(yī)師.輸液者要及時(shí)按醫(yī)囑更換藥液,并按流程進(jìn)行藥液封存. (2)遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)治療,利用急救車備用搶救物品進(jìn)行搶救。 (3)監(jiān)測(cè)患者生命體征,注意保暖。 (4)當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐,驚撅時(shí),迅速解開患者衣扣,褲帶,應(yīng)用開口器及壓舌板,防止舌咬傷,必要時(shí)加床擋保護(hù)。 (5)護(hù)理動(dòng)作輕柔,保持病室安靜,避免強(qiáng)光，減少對(duì)患者的各種刺激。 (6)注意患者的末梢循環(huán),出現(xiàn)高熱,四肢厥冷,發(fā)紺等時(shí)提示病情加重，應(yīng)進(jìn)

26、一步采取對(duì)應(yīng)處理措施。 (7)加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理,保持口腔,皮膚清潔,及時(shí)更換被服。 (8)給予患者心理支持及護(hù)理。 3、患者使用藥物后即刻出現(xiàn)蕁麻疹者。 (1)立即停藥,同時(shí)通知醫(yī)師,輸液者按醫(yī)囑更換液體。 (2)遵醫(yī)囑給予抗過敏藥。 (3)皮膚瘙癢者可以給予氧化鋅洗劑涂抹。 17 (4)給予患者心理支持和護(hù)理,緩解患者緊張情緒.。 (四)有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 l.新的有創(chuàng)診療操作需嚴(yán)格按有關(guān)有創(chuàng)操作報(bào)批制度進(jìn)行報(bào)批后方可進(jìn)行。 在行有創(chuàng)操作前,醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代病情,重2.點(diǎn)交代清楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必要性,并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其它問題

27、,使患者和家屬充分知情,尊重患者及委托人意見,并在知情同意書上簽字后,方可實(shí)施。 3.進(jìn)行操作前,按要求做好各種藥物過敏試驗(yàn),備皮及各種化驗(yàn)檢查;準(zhǔn)備好環(huán)境,備齊搶救物品,藥品.。 4.嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進(jìn)行操作,在操作過程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化,如有異常及時(shí)處理,確?；颊甙踩?。 5.操作完畢,向患者或家屬詳細(xì)交待注意事項(xiàng),預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。 6.認(rèn)真詳細(xì)記錄操作過程及病情變化,并做好交接班工作。 (五)感染性疾病患者就診流程 對(duì)來院患者及陪同人員進(jìn)行預(yù)檢分診，同時(shí)測(cè)體溫、做相應(yīng)檢查，后按明確的診斷作相應(yīng)處理。 18 圖1-1 傳染疾病患者就診流程圖 予診、分診 腸道門診

28、 呼吸道門診 疑似病人留觀 排除感染科疾病患者 疑似病人留觀 確認(rèn)診斷 排除感染 普通門診 排除感染 確認(rèn)診斷 回家 入院 臨床醫(yī)生與病人溝通示范 一、入院時(shí)第一次接觸: 您好。歡迎您到我科住院治療。我叫*，是您的床位主管醫(yī)生，以后將由我來負(fù)責(zé)您的診療工作，以后您有什么不舒服請(qǐng)直接跟我說，我一定會(huì)盡力為您診治，謝謝您對(duì)我的信任。 現(xiàn)在先請(qǐng)您向我介紹一下:這次是怎樣得病的，具體有什么不舒服，曾經(jīng)做過哪些檢查和用過什么藥治療,請(qǐng)您慢慢說。 您過去有過什么疾病,(進(jìn)一步了解病人的現(xiàn)病史、過去史、家族史、生育史等) 您剛才向我介紹了您發(fā)病的情況。為了進(jìn)一步幫助診斷，現(xiàn)在我來給您做一些體格檢查。檢查時(shí)可

29、能有一些*不舒服，請(qǐng)您堅(jiān)持一下。 (按照體檢流程逐一進(jìn)行) 根據(jù)您所患的疾病的情況，我們準(zhǔn)備給您做一些醫(yī)療技術(shù)方面的19 檢查，這些檢查對(duì)更加明確您的診斷和以后的治療很有幫助。(介紹進(jìn)一步的醫(yī)技檢查)同時(shí)做一些必要的治療。(介紹治療方案)不知您對(duì)這些診療方案有什么意見,(可以履行同意簽字手續(xù)) 為了保證您在住院期間得到很好的休息，不過多地打擾您，您看您是否委托您一個(gè)信得過的人作為您的委托代理人，以后有些事情和他進(jìn)行商量，由他來代表您進(jìn)行處理，您看可好, 好了，今天的檢查暫時(shí)到這里。謝謝您的理解和配合。(此時(shí)可以將病史復(fù)述一遍，讓病人沒有疑問) 二、上午查房: 您好。昨夜休息的好嗎,剛到醫(yī)院，環(huán)

30、境不熟悉，病區(qū)可能有些吵，會(huì)有些不適應(yīng)的情況，我想您很快會(huì)適應(yīng)病房的醫(yī)療環(huán)境的。(進(jìn)一步補(bǔ)充了解完善病史和體檢確認(rèn)陽性體征) 好了，希望您靜下心來休息，祝您早日康復(fù)。 三、下午查房: 下午好。今天是您來我院住院的第*天。您的*檢查結(jié)果是.。根據(jù)檢查結(jié)果，我們對(duì)您的疾病進(jìn)行了研究和討論，認(rèn)為這是一種常見病，您不用緊張，經(jīng)過一段時(shí)間的治療會(huì)康復(fù)的。您有什么要求只管說，我們會(huì)給與盡可能的考慮。明天還要做一項(xiàng)*檢查，謝謝您的合作。 四、夜班醫(yī)生查房: 您好。今天的感覺怎樣,您現(xiàn)在的氣色不錯(cuò)，相信您會(huì)一天比一天好的，請(qǐng)不要著急，慢慢調(diào)養(yǎng)和配合治療。如果夜間有什么不舒服，20 請(qǐng)隨時(shí)叫我，我會(huì)很快來看您，幫助您解決。(如有可能，與病人拉拉家常，以增進(jìn)與病人的相互了解，同時(shí)對(duì)病人做一些體格檢查，對(duì)病人做一些鼓勵(lì)，使病人增強(qiáng)診