1、單病種腦梗死質(zhì)量控制表格患者*第一診斷信息（主要診斷）請選擇（除外病例見單病種質(zhì)量管理手冊） A ICD-10 I63.0 大腦前動脈血栓形成引起的腦梗死ICD-10 I63.1 大腦前動脈栓塞引起的腦梗死ICD-10 I63.2 大腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死D ICD-10 I63.3 大腦動脈血栓形成引起的腦梗死ICD-10 I63.4 大腦動脈栓塞引起的腦梗死ICD-10 I63.5 大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死G ICD-10 I63.6 大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死H ICD-10 I63.8 其他腦梗死I ICD-10 I63.9 未特指的腦梗死第二診斷（次要

2、診斷）ICD-10（三位碼）： ICD-10（三位碼）：診斷名稱： 診斷名稱：*病案號：*出生日期：年月日*費用A 公費醫(yī)療B 基本醫(yī)療保險支付方式 CC 商業(yè)保險D 自費E 其他*入院途徑姓名：A 門診 B 急診 C 院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D 外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A 救護(hù)車B 出租車或自家車C 其他交通工具診療發(fā)病時間：年月日時分時間或本院轉(zhuǎn)入科時間：年月日時分到達(dá)急診科或門診時間：年月日時分*入院日期：年月日時分*出院日期：年月日過程1.1 醫(yī)師接診時間 神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時間：年月日時分質(zhì)量1.2 神經(jīng)功能缺損NIHSS 評估 急診首次評估值：分（評估值） 請輸入數(shù)字入院后首次評估：

3、分（評估值） 請輸入數(shù)字未檢查：A 是B 否STK-1：卒中接診流程STK-2：組織纖溶酶激活劑（t-PA）應(yīng)用的評估或選用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分 急診首次評估：分（評估值） 入院后首次評估：分（評估值） 請輸入數(shù)字未檢查：A 是B 否頭顱CT 檢查A 45 分鐘之內(nèi)接受檢查B 46 分鐘之后接受檢查C 未檢查臨床檢驗檢查A 45 分鐘之內(nèi)接受檢查B 46 分鐘之后接受檢查C 未檢查ECG 檢查A 45 分鐘之內(nèi)接受檢查B 46 分鐘之后接受檢查C 未檢查發(fā)病到達(dá)急診“綠色通道”時間請選擇A 發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）到達(dá)急診就診時間小于3 小時B 發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）到達(dá)急診就診時間小于

4、6 小時C 發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）到達(dá)急診就診時間大于6 小時D 或發(fā)病時間不明適應(yīng)證請選擇A 年齡 18-80 歲B 發(fā)病 4.5h 以內(nèi)（rtPA）C 或發(fā)病 6h 內(nèi)（尿激酶）STK-3：房顫患者的抗凝D 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1h，且比較嚴(yán)重E 腦 CT 已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變F 患者或家屬簽署知情同意書禁忌證請選擇 （若選擇禁忌癥，再點擊 2.7-E 后，則直接進(jìn)入 STK-3） A 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血B 近 3 個月有頭顱外傷史C 近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近3 周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺D

5、 近 2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)E 近 5 周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 F 近 3 個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征G 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)已口服抗凝藥，且 INR15； 48h 內(nèi)接受過肝素治療（APTT 超出正常范圍） J血小板計數(shù)低于 100109/L，血糖 180 mmhg，或舒張壓100 mmhgL妊娠M不合作溶栓的評估結(jié)論（若選擇 E 后，則直接進(jìn)入 STK-3）A 對缺血性腦卒中發(fā)病 3h 內(nèi)（級推薦，A 級證據(jù)）和34.5h（級推薦，B 級證據(jù)） 的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩

6、選患者，盡快靜脈給予rtPA 溶栓治療。發(fā)病 6h 內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用 rtPA 可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者（級推薦，B 級證據(jù)）。發(fā)病 6h 內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（級推薦，B 級證據(jù)）。D 發(fā)病 24h 內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（級推薦，C 級證據(jù)）。E 有禁忌癥時原因不適宜溶栓。溶栓藥選擇請選擇 Art-PAB 尿激酶C 其他實施溶栓（治療性操作）時間年月日時分A 靜脈途徑B 動脈途徑溶栓治療院內(nèi)延誤時

7、間超過 3 小時主要的原因請選擇A CT 掃描/報告延誤B CT 判讀延誤C 藥品供給延誤D 服務(wù)流程延誤E 知情同意F 其他原因延誤溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因A 醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺陷B 癥狀過于輕微或嚴(yán)重C 患者本人或家屬拒絕D 其他原因患者有房顫史 醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若選擇否，則直接進(jìn)入 STK-4）抗凝治療有禁忌癥 醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若有禁忌癥 ，則直接進(jìn)入 STK-4）治療3.3 入院前在用抗凝治療A 華發(fā)林（香豆素） B 氯吡格雷C 噻氯匹啶（Ticlid）D 普通肝素E 其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F 其他住院期間繼續(xù)抗凝治療 A 華發(fā)林（香豆素）

8、B 氯吡格雷C 噻氯匹啶（Ticlid）D 普通肝素E 其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F 其他出院時帶藥繼續(xù)抗凝治療A 華發(fā)林（香豆素） B 氯吡格雷C 噻氯匹啶（Ticlid）D 普通肝素E 其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F 其他治療禁忌癥 （若有禁忌癥 ，則直接進(jìn)入 STK-5） 請選擇A 年齡80 歲B CT 證據(jù)表明有顱內(nèi)出血C CT 發(fā)現(xiàn)大面積顱內(nèi)梗死的早期征像D 卒中發(fā)作時出現(xiàn)癲癇發(fā)作E 既往 3 月內(nèi)曾患卒中或嚴(yán)重頭部外傷F 積極降壓治療后高血壓仍未控制G 發(fā)病時至前 6 個月內(nèi)有顯著的出血性疾病，或已有知出血體質(zhì)H 3 個月內(nèi)有急性胰腺炎、或潰瘍性胃腸疾病STK-4：入院4

9、8 小時內(nèi)阿司匹林或氯吡咯雷治療STK-5：血脂水平評估STK-6：吞咽困難評價I 近期進(jìn)行過有創(chuàng)心肺復(fù)蘇、或分泌、或非壓力性血管穿刺J 血糖50mg/dl、或400mg/dlK 血小板100000 LPT（INR）1.4 或 PT15 或 APTT40secM 其他給予抗血栓治療請選擇A 24 小時內(nèi)給予抗血栓治療B 48 小時內(nèi)給予抗血栓治療C 48 小時之后給予抗血栓治療（Ticlid）抗血栓治療藥物選擇請選擇A 阿斯匹林（ASA） B ASA/潘生丁（阿斯匹林和緩釋雙嘧達(dá)莫制劑，Aggrenox） C 華發(fā)林（香豆素）D 氯吡格雷 噻氯匹啶（Ticlid）E 普通肝素 其他全量低分子肝

10、素（重組水蛭素）F 其他評估時間請選擇A 入院前 30 天內(nèi)已經(jīng)做過血脂水平評估B 入院后 48 小時內(nèi)給予血脂水平評估C 入院后 72 小時內(nèi)給予血脂水平評估D 入院后 72 小時之后 2 給予血脂水平評估血脂水平評估項目請選擇A 總膽固醇B 甘油三脂CHDLDLDLE 糖化血紅蛋白（糖尿病患者）評價血脂結(jié)果請選擇A 正常BLDL2.6 mol/LC 伴有高血壓病、糖尿病等危險因素的患者降脂治療請選擇 A 不需要做降脂治療B48 小時內(nèi)給予他汀類藥C 72 小時內(nèi)給予他汀類藥D72 小時之后給予他汀類藥E 使用非他汀類藥降脂治療給予吞咽困難評價 （若選“A”，則直接進(jìn)入 STK-7）A 入院

11、時正常進(jìn)食與飲水B 24 小時內(nèi)給予吞咽困難評價C48 小時內(nèi)給予吞咽困難評價D 48 小時之后給予吞咽困難評價評價方法選擇請選擇 A 臨床床旁檢查B 床旁吞咽評估C 床旁吞咽功能評估的簡單標(biāo)準(zhǔn)化（SSA）D 減壓吞水試驗E 簡單的吞水試驗F X 線視頻透視G 食管鏡雙重對比H 內(nèi)窺鏡檢查I 測壓法J 放射核素研究STK-7：預(yù)防深靜脈血栓（DVT）STK-8：出院時使用阿司匹林或氯吡咯雷STK-9：卒中健康教育STK-10：住院一周內(nèi)接受K 其他未進(jìn)行吞咽困難評價請選擇 A 癥狀緩解B 患者禁食C 吞咽困難無法評價，昏迷D 其他入院后病情判定請選擇 （若選“A”，則直接進(jìn)入 STK-8） A

12、 入院時下地行走B 入院 48 小時內(nèi)出院C 入院第二天末，患者能下地行走D 入院第二天末，患者不能下地行走預(yù)防 DVT 治療時間請選擇 A 不需要做預(yù)防 DVT 治療B48 小時內(nèi)給予預(yù)防 DVT 治療C 72 小時內(nèi)預(yù)防 DVT 治療D72 小時之后預(yù)防 DVT 治療預(yù)防性地給予藥物治療A 普通肝素 B 低分子肝素 C 肝素類似藥 D 血栓泵物理治療請選擇 A 血栓泵 B 彈力襪康復(fù)治療請選擇 A 肢體主動 B 被動活動其他（請注明）8.1 出院時帶藥選擇請選擇A 阿斯匹林（ASA） B ASA/潘生?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達(dá)莫制劑，Aggrenox） C 華發(fā)林（香豆素）D 氯吡格雷E 噻

13、氯匹啶（Ticlid）F 普通肝素G 其他全量低分子肝素（重組水蛭素）H 他汀類藥I 非他汀類藥降脂治療 J 其他卒中健康教育請選擇（危險因素的控制和預(yù)防并發(fā)癥）A 追溯性調(diào)查住院病歷中實施卒中健康教育，重點是危險因素的控制和如何預(yù)防卒中后的并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信息B 危險因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等C 預(yù)防卒中后的并發(fā)癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困難和喂食等接受戒煙建議/戒煙治療請選擇 A 入院前有吸煙史 B 在醫(yī)囑與病歷記錄中有戎煙明示 C 在出院醫(yī)囑與出院小結(jié)記錄中有戎煙明示 D 無吸煙史康復(fù)評價請選擇 A

14、由康復(fù)醫(yī)師/技師進(jìn)行康復(fù)前評估 B 由臨床醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)前評估 C 有不適宜進(jìn)行康復(fù)前評估原因 D 有下達(dá)康復(fù)診療的醫(yī)囑康復(fù)實施請選擇 A 由康復(fù)醫(yī)師/技師進(jìn)行康復(fù)前評估 B 由護(hù)士施行康復(fù)練習(xí) C 由家屬、或陪護(hù)人員施行康復(fù)練習(xí)康復(fù)評價與實施時間請選擇 A 入院時機體無功能障礙 B24 小時內(nèi)給予康復(fù)評價與實施 C48 小時內(nèi)給予康復(fù)評價與實施 D72 小時內(nèi)給予康復(fù)評價與實施 E72 小時之后給予康復(fù)評價與實施未能進(jìn)行康復(fù)原因請選擇 A 醫(yī)院無專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師、技師和設(shè)施器材B 臨床醫(yī)師認(rèn)為不適宜進(jìn)行康復(fù)的原因C 患者、家屬拒絕評估時間請選擇A 入院前 30 天內(nèi)已經(jīng)接受血管功能評價B 入院后

15、一周內(nèi)給予血管功能評價C 入院后一周之后給予血管功能評價血管功能評價結(jié)果質(zhì)量STK-11：平均住院日與費用評價方法請選擇 A TCDB CTAC MRAD 其他住院費用： 總計住院費用：元藥費：元住院天數(shù) 住院天診療結(jié)果請選擇 A 痊愈B 好轉(zhuǎn)C 無效D 自動出1.3.1 出院時神經(jīng)功能缺損 NIHSS 評估值：分 請輸入數(shù)字11.3.2 或出院時格拉斯哥（Glasgow）昏迷評估值：分 請輸入數(shù)字111.4 介入患者請選擇 （若是實施介入診療的患者，則須填寫此項）A ICD-9-CM-3：00.61B ICD-9-CM-3：00.62C ICD-9-CM-3：00.63 D ICD-9-CM

16、-3：00.64E ICD-9-CM-3：00.65患者實際獲得治療日期年月日決定指癥醫(yī)師11.4.3 操作醫(yī)師風(fēng)險因素(既往史)請選擇A 年齡 65 歲以上B 糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C 冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D 充血性心力衰竭E 慢性阻塞性肺疾病F 急性冠脈綜合征G 終末期腎臟疾病或透析H 腎功能衰竭I 風(fēng)濕性心臟瓣膜病J 偏癱，截癱，癱瘓K 血液病L 嚴(yán)重心律失常M 轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N 癌癥O 褥瘡或慢性皮膚潰瘍P 嚴(yán)重哮喘R 癡呆和衰老S 血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T 藥物/酒精濫用/依賴/精神病U 腦血管疾病V 肺炎W 冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X 曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y 曾有前壁心肌梗死Z 曾有其他位置的心肌梗死出院時去向請選擇A 轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B 轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C