1、術(shù)后早期炎癥性腸梗阻引言1998 年，黎介壽院士在中國(guó)實(shí)用外科雜志發(fā)表了認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性一文正如黎介壽院士所言，炎性腸梗阻是腸梗阻的一個(gè)獨(dú)特類(lèi)型，它有著獨(dú)特的病史、癥狀、體征、病理生理機(jī)制、診斷和治療方法。定義EPII 發(fā)生于腹部手術(shù)后早期，是指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。 其是常見(jiàn)的腹部手術(shù)后早期并發(fā)癥,約占腸梗阻的20%。病因腹部手術(shù)創(chuàng)傷廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥無(wú)菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥物質(zhì)的殘留。 發(fā)病機(jī)制其發(fā)

2、病機(jī)制較為復(fù)雜,可由多種因素同時(shí)存在或在病情發(fā)展過(guò)程中有不同的變化,如:交感神經(jīng)輸入的抑制效應(yīng),激素、神經(jīng)遞質(zhì)和其他介質(zhì)的釋放,炎性反應(yīng),麻醉和止痛藥物作用等。其原因是因巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、胞質(zhì)分裂,其他炎性介質(zhì)反應(yīng),引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出,導(dǎo)致腸動(dòng)力障礙、腸粘連,形成腸梗阻。臨床癥狀與其他腸梗阻有共同之處，即腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便。 也有其明顯特殊性。須注意動(dòng)態(tài)觀察。 特殊性1.必須有近期腹部手術(shù)的病史。手術(shù)過(guò)程對(duì)胃腸道功能恢復(fù)影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)、廣泛分離粘連、腸排列、腹膜炎、異物或壞死組織殘留以及其他造成腸管漿膜廣泛受損的因素。 特殊性2.多于

3、術(shù)后12w內(nèi)起病，尤其術(shù)后57d。典型EPII術(shù)后可能有少量排氣甚至排少許干便，但進(jìn)食后即很快梗阻。特殊性3.多無(wú)高熱。特殊性4.腹痛、腹脹不如機(jī)械或麻痹性腸梗阻顯著。腹痛可為彌漫或局限性，取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性多見(jiàn)于切口下方。腹脹多對(duì)稱(chēng)性，腹部膨朧但不如機(jī)械或麻痹性嚴(yán)重，無(wú)腸型或胃腸蠕動(dòng)波。特殊性5.觸診柔韌感，各部不一，最顯著部位即是腸管粘連最嚴(yán)重的部位，多于臍周或切口下方；無(wú)明顯腸袢或包塊。 特殊性6.叩實(shí)音；聽(tīng)腸鳴音減弱、稀少或消失，無(wú)金屬音或氣過(guò)水聲，梗阻緩解則腸鳴音恢復(fù)。 特殊性7.腹部X線檢查:一般可見(jiàn)多個(gè)大小不等液氣平面,但很少見(jiàn)到腸管擴(kuò)張的影像。特殊性8

4、.全腹CT示：腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出。同時(shí)有助于排除腹部其他病變?nèi)绺骨桓腥?、機(jī)械性梗阻等。有重要參考價(jià)值。 診斷要點(diǎn)根據(jù)其病史，獨(dú)特的臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查，可對(duì)EPII可作出診斷在診斷EPII之前，必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。 概念區(qū)分術(shù)后早期腸梗阻炎癥性腸梗阻術(shù)后早期腸梗阻“術(shù)后早期腸梗阻”這一概念為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受。國(guó)際權(quán)威外科專(zhuān)著Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice(17版

5、) 及Surgery:Basic science and clinical evidence在論述腸梗阻時(shí)均已將“術(shù)后早期腸梗阻”作為機(jī)械性腸梗阻的特殊類(lèi)型進(jìn)行論述,強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期腸梗阻在腸梗阻治療中的重要地位及治療的特殊性。 術(shù)后早期腸梗阻1、Ellozy等認(rèn)為：術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后30d內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)存在腸梗阻的證據(jù),這一概念得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可 。其診斷應(yīng)具備2個(gè)條件: (1)術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學(xué)腸梗阻的證據(jù); (2)經(jīng)手術(shù)或X線證實(shí)為機(jī)械性腸梗阻。術(shù)后早期腸梗阻2、Pickleman等認(rèn)為：術(shù)后早期腸梗阻既可以由腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、

6、吻合口狹窄、腸壁血腫等機(jī)械因素造成(不足10%); 也可以是手術(shù)操作范圍廣,創(chuàng)傷重或已有炎癥,特別是曾進(jìn)行手術(shù)的病例,腹腔內(nèi)有廣泛粘連,剝離后腸漿膜層有炎性滲出,腸袢相互粘著,即術(shù)后早期炎癥性或粘連性腸梗阻（約占90%）。EPII由此可見(jiàn)，EP II是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式。因此,并非發(fā)生在術(shù)后早期的腸梗阻均是EP II。EP II多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi),發(fā)生的時(shí)間較為固定,這是由創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的病理變化決定的,而其他類(lèi)型的術(shù)后早期腸梗阻時(shí)間差異較大。EP II病變范圍較廣,炎癥造成的腸蠕動(dòng)減弱是梗阻的主要原因,其次為腸壁水腫引起腸腔阻塞。治療禁忌：手術(shù)應(yīng)該是其禁忌證。這類(lèi)病人如手術(shù)，不

7、僅手術(shù)難度大，而且可能帶來(lái)腸瘺、嚴(yán)重腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。EPII不是腸管某一處的機(jī)械性梗阻，為尋找梗阻部位而進(jìn)行廣泛的剝離，除造成更嚴(yán)重的腸管損傷和滲血，由于存在腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動(dòng)功能斷時(shí)間不能恢復(fù)等因素，極易造成腸瘺，且多為多處。而腸瘺是短腸綜合征常見(jiàn)原因。 治療應(yīng)采用非手術(shù)治療手段，嚴(yán)密觀察、耐心等待。 基本原則：禁食、胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。 也有其特殊性特殊性1.應(yīng)用生長(zhǎng)抑素EPII初期，消化液分泌量可很大，其積聚腸腔，加劇腸壁水腫、腸腔擴(kuò)張及水電解質(zhì)紊亂，也影響腸功能恢復(fù)。 應(yīng)用生長(zhǎng)抑素奧曲肽:抑制胰液及腸液分泌,改善腹腔血運(yùn)分布,減少腸壞死幾率。特殊性2.正規(guī)全腸外營(yíng)養(yǎng)支

8、持（TPN）EPII病程長(zhǎng)（平均治愈時(shí)間約1個(gè)月），營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)穩(wěn)態(tài)難維持。TPN不僅是支持手段，使病人有條件等待病情緩解，更是一種重要治療措施。營(yíng)養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，致腸壁水腫，影響腸功能恢復(fù)，增加體液從消化道丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻。有助于減輕術(shù)后高分解代謝，促進(jìn)切口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。 TPN號(hào)：20% MCT 250ml8.5% 樂(lè)凡命 500ml10% Glucose 1500ml水樂(lè)維他 2支維他利匹特 1支安達(dá)美 1支格利福斯 1支15% KCl 30mlVit C 3.010% NaCl 60mlInsulin 34U總液量（ml）： 2370總熱量（KCal）： 105

9、0含氮量（g）： 6.8氮熱比（1:100150）： 1:154 脂熱量（40-50%）： 43%胰糖比（1:46）： 1:4糖尿病病人 胰島素用量（U）： 38公斤體重?zé)崃浚↘cal/Kg） 50Kg: 21.0 60Kg: 17.5 70Kg: 15.0糖濃度（15%）： 6.3%NaCl含量(g): 6KCl含量(g): 4.5 注：適用于外周靜脈輸液需審批的藥物：英脫利匹特，樂(lè)凡命，水樂(lè)維他，維他利匹特，安達(dá)美，格利福斯。輸TPN開(kāi)始后1.5小時(shí)查血糖，以調(diào)整胰島素用量 號(hào)：20% MCT 500ml8.5% 樂(lè)凡命 1000ml50% Glucose 500ml水樂(lè)維他 2支維他利匹

10、特 1支安達(dá)美 1支格利福斯 1支15% KCl 30mlVit C 3.010% NaCl 60mlInsulin 54U總液量（ml）： 2120總熱量（KCal）： 1900含氮量（g）： 13.6氮熱比（1:100150）： 1:140 脂熱量（40-50%）： 47%胰糖比（1:46）： 1:5糖尿病病人 胰島素用量（U）： 63公斤體重?zé)崃浚↘cal/Kg） 50Kg: 38.0 60Kg: 31.7 70Kg: 27.1糖濃度（15%）： 11.8%NaCl含量(g): 6KCl含量(g): 4.5注：適用于中度分解代謝病人需審批的藥物：樂(lè)凡命，水樂(lè)維他，維他利匹特，安達(dá)美，格利

11、福斯，MCT。輸TPN開(kāi)始后1.5小時(shí)查血糖，以調(diào)整胰島素用量 號(hào)：20% MCT 500ml8.5% 樂(lè)凡命 1000ml50% Glucose 600ml水樂(lè)維他 2支維他利匹特 1支安達(dá)美 1支格利福斯 1支15% KCl 30mlVit C 3.010% NaCl 60mlInsulin 64U總液量（ml）： 2220總熱量（KCal）： 2100含氮量（g）： 13.6氮熱比（1:100150）： 1:154脂熱量（40-50%）： 43%胰糖比（1:46）： 1:5糖尿病病人 胰島素用量（U）： 75公斤體重?zé)崃浚↘cal/Kg） 50Kg: 42.0 60Kg: 35.0 70

12、Kg: 30.0糖濃度（15%）： 13.5%NaCl含量(g): 6KCl含量(g): 4.5注：適用于高度分解代謝病人需審批的藥物：英脫利匹特，樂(lè)凡命，水樂(lè)維他，維他利匹特，安達(dá)美，格利福斯輸TPN開(kāi)始后1.5小時(shí)查血糖，以調(diào)整胰島素用量。 號(hào)：20% MCT 250ml8.5% 樂(lè)凡命 750ml50% Glucose 500ml水樂(lè)維他 2支維他利匹特 1支安達(dá)美 1支格利福斯 1支15% KCl 20mlVit C 2.010% NaCl 60mlInsulin 64U 總液量（ml）： 1610總熱量（KCal）： 1450含氮量（g）： 10.2氮熱比（1:100150）： 1:

13、142脂熱量（40-50%）： 31%胰糖比（1:46）： 1:4糖尿病病人 胰島素用量（U）： 64公斤體重?zé)崃浚↘cal/Kg） 50Kg: 29.0 60Kg: 24.2 70Kg: 20.7糖濃度（15%）： 15.5%NaCl含量(g): 6KCl含量(g): 4.5注：適用于限制液體入量病人需審批的藥物：英脫利匹特，樂(lè)凡命，水樂(lè)維他，維他利匹特，安達(dá)美，格利福斯。輸TPN開(kāi)始后1.5小時(shí)查血糖，以調(diào)整胰島素用量 特殊性3.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素EPII是腸壁的無(wú)菌性炎癥。激素可促進(jìn)腸道炎癥和水腫消退。通常地塞米松5mg iv Q8h*1W 逐漸停藥。 特殊性4.溫鹽水灌腸、洗胃刺激胃腸

14、蠕動(dòng)，保護(hù)胃黏膜，清除腸腔積糞。應(yīng)用新斯的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)（腹部體征著緩但胃腸動(dòng)力較差時(shí)）。普瑞博思促胃腸道排空（胃腸道恢復(fù)通暢后并維持到能正常進(jìn)食）。 常規(guī)治療1.有效的胃腸減壓通過(guò)胃腸減壓,一方面減輕腸道負(fù)擔(dān),另一方面利用胃管注藥。注入西沙必利、多潘立酮、甲氧氯普胺、紅霉素等,可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),有利于胃腸功能恢復(fù)（有爭(zhēng)議）;注入泛影葡胺,不但可以利用其造影劑功能,判斷梗阻部位及判斷是否存在完全性梗阻,還可以利用其高滲性,減輕腸壁水腫,但泛影葡胺過(guò)敏者禁用。在術(shù)后早期炎性腸梗阻腸功能再次恢復(fù)早期,經(jīng)胃管可注入中藥,如攻下腸、蓖麻油等。常規(guī)治療2.抗生素應(yīng)用:給予廣譜抗生素及甲硝唑，防止腸道菌群移

15、位應(yīng)用紅霉素。紅霉素是廣譜抗生素,可以控制感染;同時(shí)利用紅霉素良性副作用,促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。（有爭(zhēng)議）爭(zhēng)議參考文獻(xiàn)：Gannon RH. Current strategies for preventing or ameliorating post-operative ileus: a multimodal app roach J . Am J Health SystPharm, 2007, 64 (20 Supp l 13) : S82S12.常規(guī)治療3.應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑:如奧美拉唑,減少胃液及膽汁分泌,減輕腸道負(fù)擔(dān)。常規(guī)治療4.針刺:電針刺激足里穴或足三里穴新斯的明注射,促進(jìn)腸功能恢復(fù)。其他治

16、療1. 選擇性胃腸道類(lèi)阿片受體阻滯劑。因?yàn)榉沁x擇性類(lèi)阿片受體阻滯劑可通過(guò)血腦屏障,有可能影響大腦功能,故臨床上只能使用選擇性類(lèi)阿片受體阻滯劑,如愛(ài)維莫潘。Senagore等發(fā)現(xiàn),術(shù)后每天服用12 mg的愛(ài)維莫潘治療組較服用安慰劑的對(duì)照組第1次排氣、第1次腸蠕動(dòng)和最后可以耐受固體食物的時(shí)間均明顯縮短。目前該藥正在進(jìn)行臨床期試驗(yàn),還未被批準(zhǔn)臨床上廣泛應(yīng)用。其不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐和低血壓。此藥將來(lái)很可能成為臨床上針對(duì)性治療EPII的第一個(gè)特效藥物。參考文獻(xiàn)：Senagore AJ,Bauer JJ, Du W, et al. Alvimopan accelerates gastrointesti

17、nal recovery after bowel resection regardless of age, gender,race, or concomitant medication use J . Surgery, 2007, 142 ( 4) :4782486.其他治療2. Ambiru等報(bào)道,高壓氧治療腹部術(shù)后麻痹性和粘連性腸梗阻,有效率分別為97%和81%,特別對(duì)老年患者效果更為明顯。參考文獻(xiàn)：Ambiru S, Furuyama N,AonoM, et al.Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of postoperative p

18、aralytic ileus and adhesive intestinal obstruction associated with abdominal surgery: experiencewith 626 patients J . Hepatogastroenterology, 2007, 54 ( 79 ) :192521929.黎介壽院士治療方案要點(diǎn)（1）完全禁食禁水并行胃腸減壓；（2）應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制腸液分泌；（3）使用地塞米松減輕腸壁炎癥水腫（4）在腸道功能恢復(fù)后經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后即可恢復(fù)經(jīng)口飲食。緩解標(biāo)準(zhǔn)腹脹消失，排氣排便。（梗阻緩解）尤其解水樣便，臨床實(shí)踐證實(shí)為重要指標(biāo)。胃液

19、著減、變清、不含膽汁；觸診由堅(jiān)韌變?yōu)槿彳洠宦?tīng)診腸鳴音由稀少變?yōu)榛钴S。 預(yù)防很多情況下，EPII是可預(yù)防的。關(guān)鍵是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)！ 預(yù)防1.改變手術(shù)方式。Saclarides認(rèn)為,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比,前者對(duì)患者腹腔的干擾較小,從而達(dá)到減少內(nèi)源性炎性介質(zhì)的釋放的目的。參考文獻(xiàn)Saclarides TJ. Current choices-good or bad-for the proactive management of postoperative ileus: A surgeons view J . J PerianesthNurs, 2006, 21 (2A Supp l) :

20、 S7-S15.預(yù)防2.減少腸管損傷手術(shù)中注意保護(hù)腸管盡量銳性分離，避免鈍性剝離而損傷腸管及腸系膜。盡量腸管漿膜化，消滅粗糙面。多用濕紗墊，減少腸管暴露時(shí)間和面積，有助保護(hù)腸管漿膜面、減少不顯性失水。淘汰外排列，不宜濫用內(nèi)排列。創(chuàng)面仔細(xì)止血，防止血凝塊形成至腸粘連、大量生理鹽水沖洗腹腔,減少異物、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等留于腹腔生物復(fù)合物,如透明質(zhì)酸酶、幾丁糖等高分子多糖類(lèi)物質(zhì),放入腹腔可預(yù)防粘連。預(yù)防3.大量生理鹽水沖洗腹腔（150ml/kg）清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。腹腔內(nèi)任何異物（包括血液和組織碎屑）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無(wú)菌性炎癥和腸管粘連。 預(yù)防4.術(shù)后盡早拔除鼻胃管,鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食或給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,限制每日輸液量, 均有利于胃腸道功能的恢復(fù)。參考文獻(xiàn)：Gannon RH. Current strategies for preventing or ameliorating post-operative ileus: a multimodal app roach J . Am J Health Sy