1、抗微生物藥、抗寄生蟲病藥及解毒藥易建華中華醫(yī)學會感染病分會青年委員湖北省醫(yī)學會感染病分會常委臨床內科雜志、臨床急診雜志編委華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院感染病科醫(yī)生抗微生物藥抗微生物藥分類按照化學結構或所作用的微生物分為：-內酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯 類、單環(huán)內酰胺類、氧頭孢烯類-氨基糖苷類抗生素-大環(huán)內酯類抗生素-多肽類抗生素：糖肽類、多粘菌素-其他抗生素：克林霉素-化學合成抗菌藥：喹諾酮類、磺胺類、硝基呋喃類-抗結核藥-抗真菌藥-抗麻風藥-抗病毒藥當前病原學診斷中存在的問題-不重視，送檢率低-標本采集不規(guī)范-實驗室設備和技術落后，觀念陳舊-臨床醫(yī)師與實驗室

2、缺少溝通-臨床醫(yī)師不會分析細菌培養(yǎng)和藥敏報告抗菌藥物的不合理應用-無指征的預防用藥-無指征的治療用藥-抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤-給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理-忽視藥物不良反應及藥物相互作用不合理應用的后果：細菌耐藥增加耐藥菌增加的原因-產(chǎn)生與傳播增加-耐藥菌產(chǎn)生增加(抗生素選擇性壓力)： 由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥 基因轉移的耐藥菌進行了篩選-耐藥菌傳播增加： 通過醫(yī)護人員手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成 耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的 轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播耐藥細菌感染的后果-細菌耐藥的直接后果增加患者住院時間與住院率增加死亡率增加耐

3、藥菌院內感染發(fā)病率增加醫(yī)療費用-間接后果無法治療的感染生產(chǎn)力的損失合理應用抗菌藥物-經(jīng)驗性治療-臨床病原學診斷滯后-某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標本-臨床感染本身的復雜性和某些不確定性-為改善預后，任何感染特別中重癥感染都必須及早抗菌 治療經(jīng)驗性治療雖屬無奈，但絕對是必須的經(jīng)驗性治療-抗菌藥物的選擇經(jīng)驗性治療時在抗菌藥物選擇上應重點考慮以下幾個方面 -藥物的藥代動力學和藥效學特點 -不同藥物的耐藥性和誘導耐藥性的能力 -藥物的組織滲透性 -給藥時間及劑量 -藥物的毒副作用初始治療要選擇廣譜抗菌藥物，因其起效快，可提高治療的準確性如能獲得細菌學檢查結果，則要根據(jù)這些資料調整治療，

4、選擇一種窄譜抗生素進入降階梯靶向治療碳青霉烯類-優(yōu)越性與主要問題-附加損害?。悍乐箒啺放嗄线M入腎小管上皮細胞、阻 止腎臟脫氫肽酶對亞胺培南的降解-藥物敏感性高并具有抗生素后效應 -減少抗生素相關內毒素的釋放 半衰期短 被碳青霉烯酶水解 排泄速度快半衰期都在1h左右重癥者需tid或qid給藥使用不方便對嗜麥芽窄食假單胞菌、黃桿菌天然耐藥，對MRSA無抗菌活性對銅綠假單胞菌活性低碳青霉烯類-減少內毒素釋放-部分病人在用藥48小時后出現(xiàn)嚴重的毒血癥狀-病情明顯加重-通常在有效抗感染治療情況下出現(xiàn)-使用糖皮質激素治療可改善癥狀考慮是與革蘭陰性桿菌內毒素釋放有關合理應用抗菌藥物-經(jīng)驗性治療的時機各種指南

5、都非常強調經(jīng)驗性抗生素治療的時機 -美國的指南指出，要在患者入院4小時或感染發(fā)生4小時內就開始應 用正確的經(jīng)驗性抗生素治療 -歐洲的指南也主張盡早對患者進行正確的經(jīng)驗性治療對于嚴重感染患者，即使應用了正確的抗生素，但如果用藥時間晚，患者的病死率仍可達70%。因此，不僅要正確還要盡早使用 -Prof. Luna一旦獲得細菌學檢查結果，則應進入降階梯靶向治療合理應用抗菌藥物-經(jīng)驗性治療的不足-抗生素選擇盲目性較大，增加了藥物的選擇性 壓力，也造成資源浪費-臨床判斷與決策難度大，受個人因素影響-給不規(guī)范行為留下空間合理應用抗菌藥物-經(jīng)驗性治療向靶向治療的轉換轉換的操作程序:-使用抗生素前留取標本和送

6、檢-完成標本采集后立即開始經(jīng)驗性治療(覆蓋常見病原體)-4872h后對病原學診斷結果和治療反應進行評估，若 有特異性陽性診斷結果，則轉為針對性、相對窄譜的 治療-降階梯靶向治療時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)別 給藥方法 代表藥物特點與分類時間依賴殺菌作用非濃度依賴無PAE青霉素類第一、二、三代頭孢氨曲南 縮短給藥間隔， 盡量延長超MIC時間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基糖苷類喹諾酮類 提高血藥濃度， 延長給藥間隔時間， 可每日一次介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE第四代頭孢碳青霉烯類、萬古霉素大環(huán)內酯類、林可霉素 介于二者之間合理使用抗菌藥物-適當?shù)慕o藥方法抗菌藥物的日給藥次數(shù)

7、主要取決于兩個因素-藥物的半衰期 ( t1/2 )-抗菌藥物后效應 ( PAE )抗生素后效應-post-antibiotic effect PAE是指抗生素血藥濃度雖已低于其最小抑菌濃度但仍在一定時間內發(fā)揮持續(xù)抑菌作用 -氨基糖苷類: 體外13h、 體內48h -大環(huán)內酯類: 33.5h -碳青霉烯類: 35h -喹諾酮類藥物也有PAE為延長給藥間期、減少給藥次數(shù)提供了合理依據(jù)合理使用抗菌藥物-溶媒1.內酰胺類抗菌藥物-應將每次的量溶于100ml生理鹽水中快速(30min)靜脈滴注或者溶于 2040ml生理鹽水中緩慢(5min)靜脈推注-優(yōu)點：減少藥物體外分解、代謝及產(chǎn)生過敏原 使體液和組織

8、中迅速達到較高濃度而發(fā)揮強大殺菌作用2.氨基糖苷類抗菌藥物-副作用之一是神經(jīng)-肌肉接頭的阻滯作用呼吸肌麻痹-應將其溶于至少200ml的液體中緩慢滴注，時間 1h合理使用抗菌藥物-聯(lián)合用藥聯(lián)合治療的適應證： -病因未明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染 -單一抗菌藥物不能控制的需氧菌與厭氧菌混合感染或多種病原菌 混合感染 -單一抗菌藥物不能控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染 -需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如 結核病、深部真菌病等 -聯(lián)合后毒性較強藥物的用量可以減少者 -可以肯定獲得協(xié)同作用者聯(lián)合治療的毒性反應較重，患者耐受性較差。因此，不推薦對全身感染患者進行聯(lián)合

9、治療；即使需要聯(lián)合治療，也應將療程控制在3天以內優(yōu)化抗菌藥物治療-合理應用的延伸與發(fā)展優(yōu)化抗菌藥物治療：2RDM原則-優(yōu)化抗菌治療治療需要強調的不僅是選用適宜藥物，而且是優(yōu)選藥 物，并且根據(jù)藥動學/藥效學原理，優(yōu)化給藥方案(劑量及其分配、療 程)，其目標除改善療效外，還要求防止和減少耐藥，以及節(jié)約費用-“3R”原則: Right patient (合適的有指征的病人) Right antibiotic (合適的抗菌藥物) Right time (合適的時間即早期治療和適當?shù)寞煶?-“3D”原則: Drug (藥物) Dose (劑量) Duration (療程) 優(yōu)化抗菌藥物治療-合理應用的延

10、伸與發(fā)展優(yōu)化抗菌藥物治療： 2RDM原則2RDM: Right patient (有指征的病人) Right antibiotic (合適的抗菌藥物) Dose (適當而足夠的劑量和給藥次數(shù)) Duration (合適的療程) Maximal outcome (盡可能好的療效) Minimal resistance (盡可能低的耐藥) 抗菌藥物應用注意事項-青霉素類-無論采用何種給藥途徑，青霉素類藥物必須詳細詢問患者有無青霉 素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須做青霉素皮試-全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷 等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(青霉素腦病)，此反應易出現(xiàn)于老

11、年和腎功能 減退患者-青霉素不用于鞘內注射-青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射-本類藥物在堿性溶液中易失活抗菌藥物應用注意事項-頭孢菌素 -禁用于對任何頭孢菌素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者-用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他 藥物的過敏史。有青霉素類、其他內酰胺類及其他藥物過敏史的 患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物-本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)肌 酐清除率適當調整劑量-氨基糖苷類與第一代頭孢菌素合用可能加重前者的腎毒性，應注意 監(jiān)測腎功能-頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血； 本藥亦可引起戒酒硫樣反應，用藥期間

12、及治療結束后72h內應避免 攝入含酒精飲料 抗菌藥物應用注意事項-碳青霉烯類 -禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者-本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥-本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞 神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免使用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征 應用美羅培南或帕尼培南時，需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應-腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減 量用藥 抗菌藥物應用注意事項-內酰胺類/酶抑制劑 -應用青霉素類/酶抑制劑前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮 試，對青霉素類過敏者

13、或青霉素皮試陽性者禁用；對以上復合制劑 中任一成分有過敏史者禁用該復合制劑-有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦；有青霉素類過 敏史者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎 用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦-中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度調 整劑量-本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/他唑巴坦也不推薦 在兒童患者中應用 抗菌藥物應用注意事項-氨基糖苷類 -對氨基糖苷類過敏的患者禁用-本類藥物均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間 應監(jiān)測腎功能，嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉 阻滯癥狀；

14、一旦出現(xiàn)上述不良反應先兆時，須及時停藥；需注意局 部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應-本類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎鏈球菌、 溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診 中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物；也不宜用于 單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療-腎功能減退患者需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥 濃度監(jiān)測調整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥抗菌藥物應用注意事項-氨基糖苷類 -新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物，臨床有明確 指征需應用時，則應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果調整給藥-妊娠期患者避免使用，哺乳期患者應避免使用或用藥期間

15、停止哺乳-本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或 強利尿劑同用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性-本類藥物不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死抗菌藥物應用注意事項-大環(huán)內酯類 -禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內酯類過敏的患者-紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應-肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能； 肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物-妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊，哺乳期患 者用藥期間應暫停哺乳-乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生 理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜

16、超過0.10.5，緩慢 靜脈滴注抗菌藥物應用注意事項-糖肽類-禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏患者-不宜用于：預防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常 規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥-具有一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測 血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力-有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒/早產(chǎn)兒或原有腎、耳 疾病者應根據(jù)腎功能調整劑量，監(jiān)測血藥濃度，療程不超過14天-萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用；確有指征時 需監(jiān)測血藥濃度，據(jù)以調整給藥方案；哺乳期患者用藥期間應暫停 哺乳-應避免與各種腎毒性藥物合用-與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降；必須合

17、用時，兩藥應分瓶滴 注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓抗菌藥物應用注意事項-克林霉素-禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者-使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥-本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用-有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留-本類藥物不推薦用于新生兒-妊娠期患者確有指征時方可慎用，哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳-肝功能損害的患者確有應用指征時宜減量應用-靜脈制劑應緩慢滴注，不可靜脈推注抗菌藥物應用注意事項-喹諾酮類 -對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用-18歲以下未成年患者避免使用本類藥物；妊娠期及哺乳期患者避免 應用本

18、類藥物-制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收， 應避免同用-偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不 良反應，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病者中易發(fā)生，因 此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者-本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可 引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察抗菌藥物應用注意事項-磺胺類-禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿 藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者-引起的過敏反應多見，可表現(xiàn)為嚴重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮 壞死松解型藥疹等，因此過敏體質及對其他藥物有過

19、敏史的患者應盡 量避免使用本類藥物-可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應定期檢 查周圍血象變化-可致肝臟損害，引起黃疸、肝功能減退，嚴重者可發(fā)生肝壞死，用藥 期間需定期監(jiān)測肝功能，肝病患者應避免使用本類藥物-可致腎損害，用藥期間應監(jiān)測腎功能。腎功能減退、失水、休克及老 年患者應用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應避免使用-可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒-妊娠期、哺乳期患者應避免用本類藥物-用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿的發(fā)生；必要時可服 用堿化尿液的藥物 抗菌藥物應用注意事項-硝基呋喃類-禁用于對呋喃類藥物過敏的患者-在新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6

20、-磷酸脫氫酶時應用呋喃妥因可發(fā)生溶 血性貧血，故新生兒不宜應用。成人患者缺乏此酶者也不宜應用-哺乳期患者服用本類藥物時應停止哺乳-大劑量、長療程應用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震 顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應-呋喃妥因服用6個月以上的長程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質性肺炎或肺 纖維化，應嚴密觀察及早發(fā)現(xiàn)，及時停藥-服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料 抗結核藥-分類及應用原則根據(jù)其作用特點分為兩類：-對結核桿菌有殺滅作用的藥物：鏈霉素、異煙肼、利福平、比嗪酰 胺、左氧氟沙星等-對結核桿菌有抑制作用的藥物：乙胺丁醇、對氨基水楊酸等抗結核藥應用原則：-早期用藥：藥物愈易滲入，對藥物的敏感性高

21、，藥物療效好-聯(lián)合用藥：可增強療效、減輕毒性及耐藥性的產(chǎn)生-規(guī)律用藥：嚴格按照化療方案所規(guī)定的品種、劑量、給藥次數(shù)及間隔 時間給藥以保證穩(wěn)定的有效血藥濃度-注意用法：短時間內達到最高有效濃度比長時間維持低濃度療效好-定期監(jiān)測：定期檢查肝腎功能，及時調整藥物或劑量抗結核藥-不良反應的處理原則-化療前要了解患者的藥物過敏史及肝腎疾病史，對有肝腎損害者要酌 情慎用抗結核藥物-要向患者說明服用抗結核藥物可能出現(xiàn)的不良反應，囑其一旦出現(xiàn)不 良反應要及時報告醫(yī)生-口服抗結核藥物應晨間空腹頓服，若患者耐受性較差可由結防機構醫(yī) 生決定將空腹頓服改為飯后、睡前口服或分服-輕微不良反應如胃腸道反應、關節(jié)痛等可在醫(yī)

22、生觀察指導下繼續(xù)用藥-若不良反應較重應及時報告結防機構并及時就診，經(jīng)臨床評估是否停 用引起不良反應藥物，但不得自行任意更改化療方案-若發(fā)生嚴重不良反應，應立即停藥并及時就診，同時按照藥物不良反 應報告規(guī)范治療抗真菌藥-真菌感染真菌感染包括淺部及深部真菌感染：-淺部真菌感染如各種皮膚癬癥，可經(jīng)外用或口服抗真菌藥物治療-深部真菌感染與機體免疫受損有關，如免疫抑制劑、腎上腺皮質激素 以及廣譜抗生素長期使用均與其發(fā)病有關。病情多較嚴重，長危及 生命，需強效抗真菌藥物全身用藥加以控制根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌：-致病性真菌本身具有致病性，包括組織漿胞菌、粗球孢子菌、巴西副 球孢子

23、菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子絲菌等，此類 真菌所致感染多呈地區(qū)流行-條件致病性真菌有念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬、放線菌 屬、奴卡菌屬等，此類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常 人大量接觸后或免疫功能低下者易感染 抗真菌藥-分類按用藥方式分為外用與系統(tǒng)性應用兩類按真菌作用機制分類：-破壞真菌細胞壁：二性霉素B、尼可霉素、多氧霉素、睫狀真菌素-破壞或影響真菌細胞膜：唑類、丙烯胺類和嗎啉類、環(huán)毗酮胺-影響真菌核酸的合成與功能：氟胞嘧啶、灰黃霉素按化學結構分類：-多烯類：二性霉素B、制霉菌素-雜類：氟胞嘧啶、灰黃霉素、睫狀真菌素-唑類：咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑-丙烯酰胺

24、類：特比奈芬-嗎啉類：阿莫羅芬抗真菌藥-系統(tǒng)性抗真菌藥應用原則-應首先在感染部位采取標本進行涂片檢查及培養(yǎng)，找到病原真菌時 方可確診，自無菌部位采取的標本培養(yǎng)陽性者為疑似病例-根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇用藥。在病原真菌未明確前，可參 考常見的病原真菌給予經(jīng)驗治療；明確病原菌后，可根據(jù)經(jīng)驗治療 的療效和藥敏試驗結果調整給藥-療程需較長，一般為26周或更長-嚴重感染的治療應聯(lián)合應用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應靜脈 給藥，以增強療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生-在應用抗真菌藥物的同時，應積極治療可能存在的基礎疾病，增強 機體免疫功能-有指征時需進行外科手術治療抗麻風藥-氨苯砜-氨苯砜是治療麻風病的主要藥

25、物。但由于長期廣泛使用，耐藥病例 不斷增多，現(xiàn)已不單獨使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物-療程624個月-注意事項： 有磺胺類藥過敏史、嚴重肝腎功能損害、貧血、精神病的麻風病患 者禁用，胃及十二指腸潰瘍患者、孕婦慎用 治療初期部分患者可發(fā)生不同程度貧血，應適當補充鐵劑和維生素 B12；有嚴重貧血時應停藥，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者應 慎用本藥 極個別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜 合征），預后較差 腎功能減退者需減量，無尿者應停用 抗病毒藥-分類按對不同病毒的作用機制分為兩大類：-抗非逆轉錄病毒藥：多用于一般的病毒感染如流行性感冒、皰疹、病 毒性肝炎的治療，主要

26、有阿昔洛韋、利巴韋林等-抗逆轉錄病毒藥：多用于艾滋病、病毒性肝炎的治療，主要有核苷類 逆轉錄酶抑制劑、非核苷類逆轉錄酶抑制劑、蛋白 酶抑制劑等按對不同病毒感染的治療分為：-一般病毒感染的治療：阿昔洛韋、更昔洛韋、利巴韋林等-艾滋病的HAART治療：逆轉錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑等-病毒性肝炎的治療：核苷(酸)類藥物、干擾素、利巴韋林等抗病毒藥-利巴韋林-具有廣譜抗病毒作用，對多種病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、單 純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、丙型肝炎病毒等均有抑制 作用-注意事項： 對本品過敏、心臟病患者、嚴重腎功能不全、孕婦禁用 嚴重貧血患者慎用，必要時口服葉酸制劑 用藥期間應定期監(jiān)

27、測血常規(guī)及血尿酸，必要時減量 注意胃腸道反應，必要時可飯后口服抗病毒藥-抗艾滋病藥物-核苷類逆轉錄酶抑制劑：齊多夫定、拉米夫定、司他夫定、去羥肌 苷、阿巴卡韋、替諾福韋、恩替卡韋-非核苷類逆轉錄酶抑制劑：依非韋侖、奈韋拉平-蛋白酶抑制劑：阿扎那韋、茚地那韋、克力芝(洛匹那韋+利托那韋)-典型方案至少由3種藥物組成：兩種NRTI加一種PI或NNRTI聯(lián)合應用 也可一、兩種PI加兩種NRTI聯(lián)合應用抗病毒藥-抗艾滋病藥物HAART治療的時機：-HIV感染的急性期：無論CD4+ T細胞計數(shù)為多少，均考慮治療-無癥狀感染期：若CD4+ T細胞350106/L，無論血漿病毒載量為多 少，可定期復查暫不治

28、療。若為(200350)106/L則 定期復查，出現(xiàn)以下情況之一即進行治療: CD4+ T細胞計數(shù)1 年內下降30% 血漿病毒載量10106copies/ml 患者迫切要求治療，且保證有良好的依從性- AIDS病人：繼發(fā)感染被控制后，無論CD4+ T細胞數(shù)以及病毒載量的 高低，均應進行治療 抗病毒藥-抗肝炎病毒藥物抗HBV藥物：-干擾素-：聚乙二醇干擾素、普通干擾素-核苷(酸)類藥物：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定-免疫調節(jié)劑：胸腺肽-1a抗HCV藥物：聯(lián)合治療是唯一選擇-干擾素：聚乙二醇干擾素-、普通干擾素-、干擾素-非逆轉錄酶抑制劑：利巴韋林抗病毒藥-抗肝炎病毒藥物的適應證慢性乙

29、肝抗病毒治療的適應證：-HBV活躍復制：HBV DNA10104copies/ml-肝臟炎癥活動：ALT2倍正常值上限，若干擾素治療則應10倍 正常值上限且血清膽紅素2倍正常值上限 ALT2倍正常值上限但持續(xù)時間超過6月 ALT持續(xù)正常者，若肝活檢顯示肝組織炎癥活動 度G2或Knodell HAI4慢性丙型肝炎抗病毒治療的適應證：-只要確診為HCV RNA陽性即需抗病毒治療抗病毒藥-干擾素應用注意事項干擾素的不良反應：-流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力、惡心等-一過性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為外周血白細胞及血小板減少-精神異常：抑郁、妄想、焦慮、甚至自殺傾向等-誘導自身抗體和自身免

30、疫性疾病：甲亢、甲減、糖尿病、銀屑病等-其他少見不良反應：腎臟損害、視網(wǎng)膜病變、聽力下降、間質性肺 炎、心律失常及心肌缺血等干擾素治療的禁忌證：-妊娠，精神病，未能控制的癲癇、甲狀腺疾病、糖尿病、自身免疫 性疾病、高血壓、視網(wǎng)膜病變，未戒斷的酗酒/吸毒，有癥狀心臟 病，失代償肝硬化等抗寄生蟲病藥抗寄生蟲病藥分類按照所作用的寄生蟲分為：-抗瘧藥-抗阿米巴病藥-抗滴蟲藥-抗利什曼原蟲藥-抗血吸蟲病藥-驅腸蟲藥抗寄生蟲病藥-抗瘧藥應用原則抗瘧藥的使用應遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則，根據(jù)流行地區(qū)的瘧原蟲蟲種及其對抗瘧藥物的敏感性和患者的臨床表現(xiàn)，合理選擇藥物，嚴格掌握劑量、療程和給藥途徑，以保證治

31、療效果和延緩抗藥性的產(chǎn)生-間日瘧治療藥物：首選磷酸氯喹片、磷酸伯氨喹片，治療無效時可 選用以青蒿素類藥物為基礎的復方或聯(lián)合用藥的 口服劑型進行治療-惡性瘧治療藥物：以青蒿素類藥物為基礎的復方或聯(lián)合用藥，包括 青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復 方磷酸萘酚喹片、復方青蒿素片等。-重癥瘧疾治療藥物：青蒿素類藥物注射劑，包括蒿甲醚和青蒿琥 酯；磷酸咯萘啶注射劑抗寄生蟲病藥-抗瘧藥應用注意事項-氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量均以基質計算-阿莫地喹可致粒細胞缺乏，萘酚喹可致血尿，如出現(xiàn)不良反應則應立即停藥-使用青蒿琥酯注射劑做靜脈注射時，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入青蒿琥 酯粉劑中

32、反復振搖23分鐘，待溶解澄清后再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽 水，混勻后緩慢靜脈推注；配制后的溶液如發(fā)生混濁，則不能使用。-使用咯萘啶注射劑做靜脈滴注時，需將160mg咯萘啶藥液注入500ml的等滲葡 萄糖或生理鹽水中，靜脈滴注速度不超過60滴/分-磷酸哌喹有肝臟蓄積作用，應用磷酸哌喹片進行預防服藥時，連續(xù)服藥時間不 宜超過4個月(需要時應停藥23個月后再次進行預防服藥)-孕婦禁用氯喹；孕婦、1歲以下嬰兒、有溶血史者或其家屬中有溶血史者應禁 用伯氨喹；G-6-PD缺乏地區(qū)的人群，應在醫(yī)務人員的監(jiān)護下服用伯氨喹；妊 娠2月內女性禁用青蒿素類藥物 抗寄生蟲病藥-抗阿米巴藥及抗滴蟲藥-甲硝唑為硝基咪

33、唑衍生物，可抑制阿米巴原蟲的氧化還原反應，使原 蟲氮鏈發(fā)生斷裂；有較強殺滅滴蟲作用但機制未明-治療腸內、腸外阿米巴病及陰道滴蟲病，臨床也廣泛用于厭氧菌感染 的治療-注意事項： 孕婦及哺乳期女性禁用，活動性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血液病者禁用 經(jīng)肝代謝，肝功能損害者藥物可蓄積，應酌情減量 應用期間應減少鈉鹽攝入量，如食鹽過多可引起鈉潴留 服藥期間禁酒，甲硝唑可抑制酒精代謝，酒后可致腹痛、嘔吐、頭 痛等抗寄生蟲病藥-抗利什曼原蟲藥-葡萄糖酸銻鈉為五價銻化合物，在體內還原成三價銻而抑制利什曼原 蟲的活動與繁殖。藥物通過選擇性細胞內胞飲攝入，進入巨噬細胞的 吞噬體，其中存在的利什曼原蟲即被殺滅-主要用于黑熱

34、病的治療-注意事項： 肺炎、肺結核及嚴重心、肝、腎疾病者禁用 肝功能損害損害者慎用，并加強監(jiān)測 治療過程中有出血傾向、體溫突然上升或粒細胞減少、呼吸急促、 劇烈咳嗽、水腫、腹水時應暫停使用 過期藥物有變成三價銻的可能，不宜使用 罕見休克和突然死亡抗寄生蟲病藥-抗血吸蟲病藥-吡喹酮對血吸蟲、華支睪吸蟲、肺吸蟲、姜片蟲、絳蟲及囊蟲均有作 用，通過增加蟲體細胞膜的通透性而使細胞內鈣離子喪失，導致蟲體 肌肉強直性收縮繼而痙攣性麻痹；對蟲體皮層有迅速而明顯的損傷作 用，激發(fā)宿主免疫反應；還可抑制蟲體核酸與蛋白質的合成及內源性 糖原耗竭-適用于各種血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肺吸蟲病、姜片蟲病、絳蟲病 以及囊

35、蟲病的治療-注意事項： 對吡喹酮過敏者、眼囊蟲病患者禁用 嚴重心、肝、腎疾病及有精神病史者慎用 哺乳期女性在用藥期間直至停藥后3天不得哺乳 組織內蟲體被殺滅后釋放出大量抗原可致發(fā)熱、嗜酸性粒細胞增多、皮疹 等，偶可致休克，應注意觀察抗寄生蟲病藥-抗血吸蟲病藥-青蒿素類藥物殺滅血吸蟲童蟲作用優(yōu)于吡喹酮，蒿甲醚對7天童蟲敏 感性較高，且可影響雌蟲子宮內蟲卵發(fā)育；青蒿琥酯對童蟲能量代謝 和腸壁對紅細胞的消化有抑制作用-蒿甲醚6mg/kg對感染季節(jié)疫區(qū)居民投藥4次(1次/15天)和對短期接觸 疫水人群投藥3次，預防感染保護率分別達60%與90%-青蒿琥酯6mg/kg對疫區(qū)居民于感染季節(jié)投藥10次(1次

36、/15天)和短期接 觸疫水人群投藥3次，預防感染保護率分別為96.8%與89.28%-推薦的預防治療方案：蒿甲醚6mg/kg人群接觸疫水后715天服首 劑，之后每15天1次，脫離接觸疫水后715天加服1劑；青蒿琥酯 6mg/kg人群接觸疫水第7天服首劑之后每隔7天服1劑，脫離接觸疫 水后加服1劑抗寄生蟲病藥-驅腸蟲藥-阿苯達唑為苯駢咪唑類衍生物，殺蟲作用強，可影響蟲體內多種生化 代謝途徑-高效廣譜驅蟲藥，除用于治療鉤蟲、蛔蟲、蟯蟲、鞭蟲、旋毛蟲等線 蟲病外，還可用于治療囊蟲病和包蟲病-注意事項： 有蛋白尿、化膿性皮炎以及各種急性疾病患者、嚴重心肝腎功能不 全及活動性潰瘍病患者、眼囊蟲病摘除蟲體

37、前患者禁用，孕婦、哺 乳期女性慎用，2歲以下兒童不宜使用 蟯蟲病易自身重復感染，故在治療2周后應重復治療一次解 毒 藥解毒藥分類解毒藥按照不同中毒物分為：-氰化物中毒解毒藥：硫代硫酸鈉-有機磷酸酯類中毒解毒藥：氯解磷定-亞硝酸鹽中毒解毒藥：亞甲藍-阿片類中毒解毒藥：納洛酮-鼠藥中毒解毒藥：乙酰胺解毒藥-氰化物中毒解毒藥-硫代硫酸鈉所含的硫可通過體內的硫轉移酶與體內游離的或已與高 鐵血紅蛋白結合的CN-結合，使其變?yōu)槎拘院苄〉牧蚯杷猁}，后者隨 尿排出而解除CN-的毒性作用-主要用于氰化物中毒，也可用于砷、汞、鉛、鉍等中毒-臨床應用：成人緩慢靜脈注射12.525g，必要時1h后重復半量或全 量；兒

38、童靜脈注射一次250500mg/kg；口服氰化物中毒 者尚需用5%溶液洗胃并在胃內保留適量本品-注意事項：靜脈注射量大時應注意不良反應；不能與亞硝酸鈉混合 同時靜脈注射，以免血壓下降解毒藥-有機磷酸酯類中毒解毒藥-氯解磷定為堿酯酶復活劑，能與磷?；憠A酯酶作用游離出膽堿酯酶，恢復 其水解乙酰膽堿的作用。此外，也可與有機磷酸酯類直接結合，形成無毒物 自尿排出。大劑量可通過血-腦屏障進入腦組織，一般早期用藥效果較好，對 慢性中毒則無效-對急性有機磷殺蟲劑抑制的膽堿酯酶有不同程度的復活作用，用于解救多種 有機磷酸酯類殺蟲劑中毒。但對馬拉硫磷、敵百蟲、樂果、甲氟磷、丙胺硫 磷等的效果較差；對氨基甲酸酯所抑制的膽堿酯酶則無復活作用-臨床應用：成人一般中毒，可肌肉