1、CRRT原理和臨床應(yīng)用袁周率NC Yu Haiying腎臟生理 生成尿液，排除代謝終末產(chǎn)物、毒物和藥物 調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡 調(diào)節(jié)血壓 分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-(OH)2D3、 前列腺素等BNC Yu Haiying腎生理異常的臨床表現(xiàn) 腎性水腫 腎性高血壓 腎性貧血 腎性骨病 腎功能衰竭BNC Yu Haiying 引起腎衰竭的原因 先天性疾病 系統(tǒng)性疾病 腎硬化疾病 慢性腎孟炎 慢性腎小球腎炎 糖尿病 其它 BNC Yu HaiyingCRRT基本介紹General Introduction of CRRTBNC Yu HaiyingC

2、RRT: Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療CBP: Continuous Blood Purification連續(xù)性血液凈化ECT: ExtraCorporeal Therapies體外循環(huán)治療技術(shù)IHD：Intermittent Hemodialysis間斷性血液透析治療BNC Yu HaiyingCRRT歷史回顧1977 Kramer et al. 第一次報(bào)告使用連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液濾過(guò) (CAVH)1981 Bischoff 借助泵開(kāi)發(fā)了連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)(CVVH)1986 Geronemus 開(kāi)發(fā)了連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透析(C

3、AVHD)1987 Uldall 使用了連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 (CVVHD)29.08.2022BNC Yu Haiying彌散原理彌散的定義： 溶質(zhì)從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)的過(guò)程。 杯中用一層半透膜將溶液分為兩部分，黑色顆粒代表溶質(zhì)。我們可以發(fā)現(xiàn)溶質(zhì)慢慢向低濃度一側(cè)擴(kuò)散的過(guò)程，直到兩側(cè)的溶質(zhì)濃度達(dá)到一致為止。BNC Yu Haiying吸附：特定的溶質(zhì)吸附在膜上，達(dá)到清除的效果。吸 附BNC Yu HaiyingCRRT 的基本作用原理彌散濃度差透析 Dialysis (小分子)以彌散為主要原理的溶質(zhì)清除對(duì)流壓力差濾過(guò)Filtration （中、小分子）以對(duì)流為主要原理的溶質(zhì)與水分清除

4、分子量、濃度梯度不影響溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng) 吸附 Adsorption主要用于清除炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素 BNC Yu Haiying小分子毒素：分子量小于500，肌酐、尿素、胍類、胺類、酚類等；中分子毒素：分子量500-5000，正常代謝產(chǎn)物、多肽、細(xì)胞和細(xì)菌產(chǎn)物大分子毒素：激素(PTH、生長(zhǎng)激素、胰島素等）BNC Yu HaiyingCRRT 的基礎(chǔ)分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)BNC Y

5、u HaiyingCRRT 的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾 (Slow Continuous UltraFiltration) CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) (Continuous Veno-Venous HemoFiltration) CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 (Continuous Veno-Venous HemoDialysis) CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析(Continuous Veno-Venous High-FluxDialysis)CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)(Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration) BNC Yu H

6、aiying腎功能衰竭急性腎衰各種創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰各種終末期腎病可逆或不可逆不可逆CRRT維持性血液凈化BNC Yu Haiying血液透析的作用清除體內(nèi)的毒素糾正酸堿平衡紊亂清除體內(nèi)過(guò)多的水份糾正電解質(zhì)失衡BNC Yu Haiying血液透析所需配置水處理機(jī)人工腎機(jī)透析器內(nèi)瘺針、雙腔導(dǎo)管血路管生理鹽水、肝素等消毒液BNC Yu Haiying血液濾過(guò)模式BNC Yu Haiying血液透析模式BNC Yu Haiying血液濾過(guò)血液濾過(guò)是：模仿腎臟的工作 腎小球?yàn)V過(guò)：血液經(jīng)入球小動(dòng)脈，進(jìn)入毛細(xì)血管叢，在動(dòng)脈壓的作用下，產(chǎn)生濾過(guò)作用，產(chǎn)生的濾過(guò)液：即原尿 腎小管重吸收和再分泌：對(duì)

7、原尿進(jìn)行處理的過(guò)程BNC Yu Haiying腎小球工作原理BNC Yu HaiyingBNC Yu Haiying血液濾過(guò)的工作原理BNC Yu Haiying連續(xù)性治療適應(yīng)征 (SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD)容量負(fù)荷過(guò)多：急性肺水腫、 急性腎衰、心臟外科手術(shù)后、 急性心肌梗塞、敗血癥、 對(duì)利尿劑無(wú)效、應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿,少尿患者而又需大量補(bǔ)液時(shí),全靜脈營(yíng)養(yǎng)、各種藥物治療。清除溶質(zhì) :急性腎衰伴有心血管功能衰竭、 急性腎衰合并腦水腫、 急性腎衰伴 有高分解代謝。急性腎衰有合并癥酸堿和電解質(zhì)紊亂:代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、 高鈉血癥非腎臟疾病: 全身炎癥反應(yīng)綜

8、合癥(SIRS) 、 多器官功能障礙綜合癥(MODS) 、 急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS) 、 擠壓綜合癥、 乳酸酸中毒、 急性壞死性胰腺炎、 心肺旁路、 肝性腦病、藥物或毒物中毒BNC Yu Haiying連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)超濾率10ml/min(15L/天) 需要血泵50ml/min需要置換液BNC Yu Haiying連續(xù)性靜靜脈血液透析BNC Yu Haiying血漿置換模式BNC Yu Haiying血漿治療適應(yīng)征 (PEX/PAP)重癥肝疾?。褐匕Y肝炎、嚴(yán)重肝壞死、術(shù)后肝衰竭、急性肝衰、原發(fā)性肝硬化。膠原病，自身免疫疾?。貉“鍦p少性紫癲、多發(fā)性硬化、原發(fā)性巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨

9、髓瘤、紅斑狼瘡，惡性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合癥、皮膚肌炎。腎臟疾病：局灶性腎小球硬化、溶血性尿毒癥綜合癥、腎移植。其他：家族性高脂血癥、閉塞性動(dòng)脈硬化癥、藥物中毒。BNC Yu HaiyingCRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定；有效地糾正內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平衡的 紊亂；及時(shí)清除機(jī)體代謝產(chǎn)物；不斷清除炎性介質(zhì)；代謝控制好，還能給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。CRRT能給危重病癥的救治贏得機(jī)會(huì)和時(shí)間，有助于提高患者的生存機(jī)會(huì)。BNC Yu Haiying血管通路的建立 直接動(dòng)、靜脈血管穿刺 中心靜脈置管：?jiǎn)吾橂p腔管BNC Yu Haiying血管通路

10、的建立中心靜脈置管的部位 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈BNC Yu Haiying 抗凝劑的使用應(yīng)用目標(biāo)保證凈化治療正常進(jìn)行避免出血的并發(fā)癥最小劑量BNC Yu Haiying 前置換BNC Yu Haiying 后置換BNC Yu Haiying治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液輸入途徑 后置換：效率高，但較前置換易發(fā)生凝血， 堵塞濾器。 前置換：效率較后置換低，不易發(fā)生凝血BNC Yu Haiying治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整血流量 從體內(nèi)引血的速度。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影 響大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。 血流量在一定程度上決定置換量。 100-200ml/minBNC Yu Haiying治療參數(shù)的設(shè)

11、置和調(diào)整置換液量 置換液進(jìn)入體內(nèi)的速度。是持續(xù)性血液凈化的治療劑量。決定患者體內(nèi)毒性物質(zhì)的清除。決定治療的效果。根據(jù)血流量和治療的需要來(lái)決定。BNC Yu Haiying治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整超濾量 清除體內(nèi)液體的速度。根據(jù)患者液體平衡情況、當(dāng)日所需治療的液體和預(yù)計(jì)的尿量來(lái)決定。BNC Yu Haiying置換液的配置 置換液中應(yīng)有的溶質(zhì)成分，包括葡萄糖、 鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫等 原則上根據(jù)細(xì)胞外液的成分來(lái)配置。 根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整。BNC Yu Haiying實(shí)際用量分子量NaClMgHCO3CaK糖生理鹽水2750.0058.50 104.77104.7750%葡萄糖15.00180

12、.00 10.3225%硫酸鎂3.00120.00 1.5510%葡萄糖酸鈣30.00430.00 1.73注射用水1000.000.00 10%氯化鉀10.0074.50 3.323.325%碳酸氫鈉230.0084.00 33.9033.90濃度138.68108.101.5533.901.733.3210.32總量4038注：5%碳酸氫鈉不直接加入三升袋中，按每千毫升三升袋中置換液每小時(shí)輸入60.4毫升的比例從靜脈壺入。BNC Yu Haiying置換液的配置BNC Yu Haiying置換液的配置BNC Yu Haiying置換液的配置BNC Yu Haiying置換液離子濃度的計(jì)算N

13、a+濃度（mmol/L）=0.9%NaCl(L)154+5%NaHCO3(L) 595/總體積(L) NaHCO濃度（mmol/L）=5%NaHCO3(L) 595/總體積(L)BNC Yu Haiying置換液離子濃度的計(jì)算K+濃度（mmol/L） =10%KCl(ml) 1.342/總體積(L) 葡萄糖濃度（mmol/L）=5%GS(L)277.8/總體積(L) BNC Yu Haiying治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè) 心率 血壓 酸堿、電解質(zhì)：較易發(fā)生紊亂，須密切監(jiān)測(cè) 凝血功能BNC Yu Haiying治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè) PA（動(dòng)脈壓） PV（靜脈壓） PBE（濾前壓） PD1（補(bǔ)液壓） PD2（超

14、濾壓） TMP（跨膜壓） 跨膜壓（TMP)不能直接測(cè)出，是計(jì)算出 的TMP1/2(PBE+PV)-PD2BNC Yu Haiying常見(jiàn)的報(bào)警動(dòng)脈壓過(guò)低原因血流量太大管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁患者煩躁報(bào)警設(shè)置不當(dāng)處理調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍BNC Yu Haiying常見(jiàn)的報(bào)警靜脈壓過(guò)高原因 血流量太大； 管路扭折 中心靜脈置管移位、貼壁 患者煩躁 報(bào)警設(shè)置不當(dāng)處理調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍BNC Yu Haiying常見(jiàn)的報(bào)警靜脈壓過(guò)低原因血流量太小管路接頭脫落、分離壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)有漏處理調(diào)整血流量檢查管路檢查壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)BNC Yu Haiying常見(jiàn)的報(bào)警濾前壓過(guò)高原因血流量太大前置換量太大管路扭折濾器有凝血處理調(diào)整血流量調(diào)整前置換量檢查管路增加抗凝劑用量或更換濾器BNC Yu Haiying常見(jiàn)的報(bào)警跨膜壓過(guò)高原