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1、1斷路作業(yè)申請單編號：作業(yè)單位屬地單位斷路原因斷路時(shí)間作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫作業(yè)單位負(fù)責(zé)人屬地消防氣防管理人作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫屬地消防氣防管理人簽字20 年 月 日 時(shí) 至 20 年 月 日 時(shí)斷路地段示意圖及相關(guān)說明：簡單畫出斷路位置，標(biāo)明道路名稱序號12345風(fēng)險(xiǎn)評估及安全措施屬地單位、作業(yè)單位對作業(yè)人員進(jìn)行消防安全教育與宣導(dǎo)；風(fēng)險(xiǎn)評估可控，制定消防車救援通行方案；作業(yè)單位阻斷消防車通道前，應(yīng)根據(jù)需要在斷路的路口或相關(guān)道路上設(shè)置明顯安全護(hù)攔或安全指示標(biāo)志； 夜間應(yīng)設(shè)帶有發(fā)光/反光等能夠在100 米范圍明顯觀察到的警示標(biāo)志， 在夜間或雨、 雪、霧天能夠在 15

2、0m 范圍明顯觀察到的標(biāo)志；大型工程機(jī)具、車輛作業(yè)阻斷消防車通道時(shí)，其駕駛員、操作人員不 得離開作業(yè)現(xiàn)場(1 分鐘內(nèi)應(yīng)能趕到作業(yè)車輛操作車輛)；其他安全措施： 作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫作業(yè)單位/屬地 單位確認(rèn)人作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 /屬地消防氣防管理人作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 /屬地消防氣防管理人作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 /屬地消防氣防管理人作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 /屬地消防氣防管理人作業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 /屬地消防氣防管理人屬地單位意見簽字： 裝置值班領(lǐng)導(dǎo)或安全管理人員年 月 日生產(chǎn)管理部意見簽字： 值班人員年 月 日消防保衛(wèi)中心意見簽字： 中隊(duì)長或指導(dǎo)員年 月 日斷路作業(yè)恢復(fù)確認(rèn)屬地單位簽字： 裝置值班領(lǐng)導(dǎo)或安全管理人員消防保衛(wèi)中心簽字： 中隊(duì)長或指導(dǎo)員2年 月 日年 月 日此票一式兩份，由消防

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