1、 復雜腹腔感染的診治體會社區(qū)獲得性感染化膿性闌尾炎、闌尾膿腫消化道穿孔并腹膜炎醫(yī)院獲得性感染術后吻合口瘺合并腹腔感染胰腺炎合并感染手術部位感染通氣相關肺炎導管相關感染4定義狹義的腹腔感染：腹膜炎和腹腔膿腫；廣義的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；復雜性腹腔感染：屬于繼發(fā)性腹腔感染范疇，指感染致病菌超越原發(fā)受累的器官進入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated wi

2、th either abscess formation or peritonitis處理 原發(fā)病灶的局部處理； 抗感染藥物的使用； 復蘇及臟器功能支持。John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421437復雜腹腔感染彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指腸穿孔（24h未手術者）外傷性小腸結腸穿孔（12h未手術者）非外傷性小腸結腸穿孔腹腔膿腫和腹膜后膿腫腹部手術后腹腔內(nèi)感染術后吻合口瘺合并腹腔感染胰腺炎合并感染復雜腹腔感染的臨床表現(xiàn)繼發(fā)性腹膜炎或腹腔膿腫膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒癥休克多器官功能不全或衰竭SIA I的常見病因（一）吻合口瘺黃家駟外科學

3、(第六版)嚴重腹腔感染概念嚴重腹腔感染( SIA I)是指合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染。嚴重腹腔感染多發(fā)生于重癥胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘺所繼發(fā)的腹膜炎，也可出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā)性腹膜炎治療失敗后的復發(fā)性或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎。Sepsis SIRS plus Documented Infection Severe Sepsis Sepsis plus organ failureSeptic shock Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitationSIRS- at least 2 of the f

4、ollowings：T 38or 90 beats/ minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml, 10% immature formsACCP/SCCM consensus conference 1992第三型腹膜炎定義：指原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)手術和抗生素治療后,腹腔感染仍持續(xù)或復發(fā)。由Rotstein 提出,亦稱為復發(fā)性或持續(xù)性腹膜炎。特點：發(fā)生于重危病人，多伴有臟器功能衰竭，免疫功能下降，持續(xù)的全身感染伴隨著反復發(fā)作的腹腔感染。SIAI的臨床特點進行性臟器功能障礙 持續(xù)性腹腔或腹膜后廣泛感染 大多起病急、發(fā)展快、變化多、病情重死亡率高達5%-50% 常

5、表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎、多發(fā)性腹腔或腹膜后膿腫，如： 重癥胰腺炎合并腹腔感染 空腔臟器穿孔/破裂與吻合口瘺合并感染*克氏外科學（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed腹腔感染的發(fā)病率在增加彌漫化膿性腹膜炎闌尾周圍膿腫復雜腹腔感染診治指南嚴重膿毒癥與膿毒癥休克指南感染源控制 source control復蘇可以很成功臟器功能支持水平可能很高但作用有限因為病因治療（感染源控制）是決定性的腹腔感染的感染源控制壞死性筋膜炎的治療復蘇與器官功能支持的目的促進病人的直接恢復大手術、創(chuàng)傷術后、感染源控制手術后或暫時恢復，贏得病因治療的機會腹腔感染皮膚軟組織感染有計劃多

6、次剖腹術SIRS期：體溫、心率、WBC、呼吸率CARS期 （代償性抗炎癥反應）：HLA-DR表達持續(xù)降低CD8CD4, TH1 TH2MARS期（混合性拮抗物反應綜合征）:復蘇支持的極限感染源控制措施IAI感染源控制原則盡早介入的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流、更換引流適度清創(chuàng)腹腔沖洗：再次剖腹或經(jīng)原引流管確定性手術感染源控制措施腹腔沖洗100ml/kg-200ml/kg物理減菌減少壞死組織和種種炎性介質(zhì)廣泛腹腔沖洗，不會導致感染的擴散抗休克作用腹腔沖洗的作用獲得肯定，但一次腹腔沖洗無法清除干凈壞死組織但反復手術和多次腹腔沖洗對循環(huán)、呼吸功能較大，需要機械通氣、床旁血液透析組織愈合與營

7、養(yǎng)支持？引流方式的改進引流部位合理：在腹腔固有的潛在間隙及感染源處放置引流被動引流 主動引流主動引流也要注意引流管的選擇滴水雙腔負壓吸收管- （黎氏）雙套管微創(chuàng)的理念:（PAD）前提：B超、CT的出現(xiàn)使得PAD成為可能適用： 單發(fā)膿腫、高危人群限制：腸袢間膿腫，鄰近重要臟器的膿腫不足：腹膜后膿腫，引流不完全，殘余膿腫, 篩選出耐藥菌株對策：PAD+合理抗菌藥物使用開放引流減輕腹腔內(nèi)壓力，防止腹腔間隙綜合征, 防治MOD便于清除感染壞死組織徹底及時止血及時發(fā)現(xiàn)腸外瘺等并發(fā)癥創(chuàng)傷大、并發(fā)癥相對多微創(chuàng)引流損傷控制原則途徑：腔鏡/超聲/CT引導/內(nèi)鏡/介入/腔道可反復實施適用： 單發(fā)膿腫、高危人群限制

8、：腸袢間膿腫，鄰近重要臟器的膿腫不足：腹膜后膿腫，引流不完全，殘余膿腫, 篩選出耐藥菌株、復發(fā)率高對策：PAD+合理抗菌藥物使用常見感染類型常見病原菌膽囊炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌遠端小腸穿孔所致的感染大腸桿菌、克雷伯桿菌、脆弱類擬桿菌、梭菌屬近端小腸感染大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、變形桿菌闌尾炎大腸桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌(擬桿菌屬)膿腫大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、腸球菌和脆弱擬桿菌結腸來源導致腹腔感染絕大多數(shù)為厭氧菌感染醫(yī)院獲得性腹腔感染更常見銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等耐藥菌株Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine,

9、2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 常見腹腔感染類型的微生物學原則與演變抗生素不能代替引流非手術療法不能代替手術引流不能代替合理的抗生素使用手術不能代替合理的非手術療法復蘇抗感染藥物的合理使用臟器功能支持免疫營養(yǎng)抗生素在腹腔感染中的作用清除腹腔殘余細菌，減少毒素吸收殺滅進入血循環(huán)的細菌，防止細菌播散防止第三類型腹膜炎發(fā)生降低死亡率目前外科感染抗生素應用的不足經(jīng)驗用藥缺乏依據(jù):缺乏本醫(yī)院本科室細菌流行病學和細菌耐藥資料個別醫(yī)院或幾所大醫(yī)院的細菌學資料難以參考缺少外科標本的資料目標用藥：由于傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)方法較慢,外科醫(yī)生對目標性用藥尚未形成習慣標本的采集、運送環(huán)節(jié)存在缺陷選擇

10、哪種抗菌藥物(which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(possible pathogens on site of infection) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement) -抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用考慮藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)( physiologic and pathophysiology) 高齡/兒童/孕婦/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/

11、heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations) 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration)經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇的考慮considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 抗菌譜(coverage)-合適！組織穿透性(tissue penetration)-良好！ -抗菌藥物的特性(abx itself）/脂溶性(lipid solubility)/分子量

12、(MW) -組織特性（血運/炎癥）(tissue itself-blood supply and inflammation) -急性感染/慢性感染(acute vs chronic ifx)/細胞內(nèi)病原體(intra vs extracellullar pathogen) -體內(nèi)特殊生理屏障(physiologic barriers)-血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等耐藥性(resistance, specifically local resistance)-充分評估！ -參考代表性資料/依靠當?shù)刭Y料/個體化用藥安全性(safety profile) -藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費用/效益(co

13、st/effectiveness) 失敗或副作用致再治療費用更高 經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇 恰當?shù)目垢腥舅幬锏囊靥岣呱媛实目股刂委熽P鍵Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339致病菌的覆蓋正確的劑量及時的起始用藥正確的給藥途徑提高生存率醫(yī)院獲得性腹腔感染細菌學特點病灶隱匿、散在，很難局限，漿液性滲出液。積液細菌培養(yǎng)多為醫(yī)院（ICU）內(nèi)常居菌、致病力弱、多重耐藥的致病菌。表達ESBL的腸桿菌科細菌真菌，主要是白色念珠菌表皮葡萄球菌銅綠假單胞菌與鮑曼氏不動桿菌腸球菌這些致病菌可能與第三類腹膜炎互為因果。 19802000年代G+菌十分猖獗葡萄球菌（金葡）鏈球菌196

14、01970年代19201960年代G菌開始棘手銅綠假單胞菌G+菌 +G菌MRSAVREPRPESBLsIBMDRPRP:耐青霉素肺炎鏈球菌；IB: 誘導性 B-內(nèi)酰胺酶（G-） 抗生素干預策略三代頭孢菌素克雷伯菌屬大腸艾希菌(產(chǎn)ESBLs)亞胺培南過度使用三代頭孢菌素不覆蓋真菌腸球菌屬耐藥萬古霉素選擇耐萬古霉素腸球菌（VRE）不動桿菌屬過多應用抗生素干預策略Bernstein et al, Chest 1995 針對細菌耐藥的抗生素應用方案抗生素干預策略降階梯治療策略性輪換使用抗生素抗生素酶抑制劑研制新型抗菌藥物 降階梯治療: 起始充分治療53早期足夠抗菌覆蓋面，盡快轉(zhuǎn)針對性用藥對危及生命的感

15、染：直接使用強力抗生素廣覆蓋碳青酶烯類(亞胺培南/西斯他丁鈉鹽,美羅培南)65%大腸桿菌產(chǎn)ESBL的比例已經(jīng)從2002年的20% 上升至2009年的65% Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512.腸桿菌是腹腔感染最常見的病原菌Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588數(shù)據(jù)來自2009年SMART中國監(jiān)測試驗n=19703針對腹腔感染病原學特點推薦抗生素致病菌種復雜包括革蘭陽性

16、、陰性及厭氧菌要求抗生素有效覆蓋面廣產(chǎn)EBSL菌檢出率高要求產(chǎn)EBSL菌敏感的抗生素最主要病原體為腸桿菌屬要求對腸桿菌屬細菌具有高度殺菌活性1 上消化道以腸桿菌科細菌為主，大腸埃希菌最常見，銅綠假單胞菌和不動桿菌較少，厭氧菌的參與并不突出；下消化道穿孔或破裂，厭氧菌參與機會大。2 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）細菌檢出率高。腹腔感染病原學特點Guan. Chinese Journal of Practical Internal Medicine 2008 No.7: 609Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents

17、. 2010; 36: 507512.大腸桿菌對不同藥物的敏感率Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164* 由于大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥持續(xù)上升，需要結合當?shù)啬退幥闆r，如果可以，參考分離病原菌的藥敏結果。藥物方案社區(qū)獲得性感染（兒童）社區(qū)獲得性感染（成人）輕到中度：闌尾穿孔或膿腫及其他輕到中度感染高風險或重度：嚴重生理紊亂、高齡或免疫抑制狀態(tài)單獨用藥厄他培南、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦等頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加環(huán)素等亞胺培南/西司他丁、TZB、多尼培南聯(lián)合用藥頭孢曲松/甲硝唑；慶大

18、霉素或妥布霉素/甲硝唑或克林霉素；有/無氨芐西林頭孢呋辛、頭孢曲松、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星/甲硝唑頭孢吡肟、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等/甲硝唑2009年美國SIS/IDSA成人及兒童復雜性腹腔感染診治指南 2010年加拿大AMMI腹腔感染經(jīng)驗性診治指南 輕到中度社區(qū)獲得性腹腔感染（APACHE 評分15）經(jīng)驗性治療推薦藥物單獨用藥頭孢西丁2g/q6h，IV替卡西林/克拉維酸3.0g/0.1g/q4-6h，IV阿莫西林/克拉維酸500mg/125mg/q8h，PO厄他培南1g/qd，IV*莫西沙星400mg/qd，IVPO*替加環(huán)素100mg，IV維持50mg/q12h，IV聯(lián)合用藥二/三代頭孢（頭孢

19、呋辛1.5g/q8h，IV等）加甲硝唑500mg/q8h，IVPO環(huán)丙沙星200mg/q12h，IV500mg/q12h，PO加甲硝唑500mg/q8h，IVPOAnthony W Chow et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010. Vol21: 11-372006年亞洲國際化療協(xié)會復雜性腹腔感染經(jīng)驗治療指南 輕到中度感染重度感染單藥治療方案厄他培南哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦美羅培南聯(lián)合治療方案第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素+甲硝唑氨基糖苷類氨曲南+甲硝唑Hsueh et al. Int J Antimicrob A

20、gents. 2007. 30(2): 129-133.MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引自：7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; 8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; 9. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.第1類碳青霉烯(入院時感染對綠膿和不動桿菌的抗菌活性有限）第2類碳青霉烯(醫(yī)院獲得性感染對假單胞菌 和不動桿菌具有抗菌活性)第3類碳青霉烯

21、(對MRSA具有抗菌活性)厄他培南亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南多利培南CS-023(研究中)Hammond. J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9.NH3COOHCH3SNH2NHOOOOONa1-甲基減緩腎臟代謝率，可作為單藥使用碳青霉烯類獨有的反式羥乙基，有助于-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性苯甲酸增加脂溶性和蛋白結合度，延長半衰期，允許每天用藥一次以上特點使患者用藥負荷減少，依從性提高一項為期6周的隨機、雙盲、多中心的臨床試驗（研究納入633名確診腹腔感染并需要外科手術的男性和女性患者年齡18歲）方案：隨機分配接受以接受厄他培南1克/天治療（

22、n=323），哌拉西林/他唑巴坦3.375g，每6小時用藥一次治療（n=310）目的：比較厄他培南和哌拉西林/他唑巴坦在治療復雜性腹腔感染上的臨床療效及安全性。主要終點：治療完成46周后對微生物學可評估患者進行療效固化評估（test of cure），其中臨床反應率及微生物學反應率良好的患者占所有患者的比例。Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.厄他培南1g/天哌拉西林/他唑巴坦3.375 g/6h02040608010087%(176/203)81%(157/193)Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.

23、臨床和微生物學反應率（%）臨床隨機試驗：厄他培南臨床反應率優(yōu)于哌拉西林/他唑巴坦臨床隨機試驗：厄他培南近/遠期療效均優(yōu)于哌拉西林/他唑巴坦評估群體厄他培南哌拉西林/他唑巴坦n反應率（%）n反應率（%）微生物學可評估患者在治療終止時20392.119388.0早期隨訪（2周）20289.119182.1晚期隨訪（4-6周）20386.719381.2臨床MITT評估患者*31179.330476.2Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.住院天數(shù)（天）P0.05住院時間調(diào)整住院后天數(shù)*Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:2

24、35245.不同副反應發(fā)生率厄他培南 1 g哌拉西林/他唑巴坦 3.375 g厄他培南 1 g頭孢曲松 1或2 g系統(tǒng)性腹瀉5.0%7.0%5.6%5.9%惡心2.5%3.4%3.4%3.3%頭痛1.9%1.2%2.3%2.3%嘔吐0.9%1.7%1.3%1.2%瘙癢1.2%1.2%0.5%1.0%皮疹1.1%1.8%1.1%0.6%腹痛0.7%0.5%1.0%1.3%陰道炎0.9%0.7%2.9%3.5%局部性靜脈注射并發(fā)癥4.5%5.5%3.2%4.6%靜脈炎1.6%1.3%1.0%1.5%Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(sup

25、pl S2):ii75ii81.廣泛覆蓋革蘭陰性、陽性菌和厭氧菌對腹腔感染尤其是腸桿菌所致感染療效優(yōu)越是針對產(chǎn)ESBL菌的有力武器每日用藥一次，適用于門診及術后帶藥患者可以更有效預防術后感染降低患者住院時間，減少治療費用厄他培南一線治療腹腔感染用藥時機與停藥指征用藥時機：懷疑感染的半小時內(nèi)停藥指征體溫正常血WBC正常腸道功能恢復外科干預是關鍵抗菌藥物治療必不可少should not be discountedmust be considered paramount結 束 語謝謝關節(jié)脫位的定義凡相連兩骨之間失去正常的連接關系，稱為關節(jié)脫位。關節(jié)脫位的分類 外傷-病理完全-不完全（半脫位）新鮮-陳

26、舊-習慣開放性-閉合性關節(jié)脫位的原因 直接暴力打擊：少見間接暴力打擊：多見最常見：肘關節(jié)后脫位、肩關節(jié)前脫位關節(jié)脫位的癥狀與體征疼痛與壓痛腫脹關節(jié)功能喪失彈性固定畸形放射線（X光） 肩關節(jié)前脫位(喙突下)： 正位片，肋骨頭向內(nèi)下脫位。軸位片，顯示向前脫位于喙突前下方，不合并骨折。肩盂外側(cè)緣有真空現(xiàn)象。圖234 肩關節(jié)前脫位(孟下脫位) 肋骨頭明顯向下移位，脫出于肩盂之下，肋骨干外展外旋，大結節(jié)劈裂骨折，骨折部嵌在肩盂之下。關節(jié)脫位的急救越早越易復位，效果越好復位成功的標志是被動活動恢復正常，骨性標志復原，X線檢查顯示已復位沒整復條件時應立即用夾板和繃帶在脫位所形成的姿勢下固定傷肢，保持病員安靜

27、，盡快送醫(yī)院肩關節(jié)脫位肩關節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。 （1）盂下脫位 （2）喙突下脫位 （3）鎖骨下脫位 （4）后脫位 臨床表現(xiàn)及診斷外傷性肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側(cè)肩部（Dugas征，即搭肩試驗陽性）X線檢查可明確脫位

28、類型和確定有無骨折情況。固定方法取三角巾兩條，一條懸掛前臂，另一條繞過傷肢上臂，在健側(cè)腋下打結。 科氏法（Kochers法）此法在肌肉松弛下進行容易成功，切勿用力過猛，防止肱骨頸受到過大的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生骨折手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線，再內(nèi)旋上臂，此時即可復位。并可聽到響聲。足蹬法（Hippocrates法）患者仰臥，術者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復位。復位時可聽到響聲。肩部護套MFC Unilateral Shoulder Orthosis 習慣性肩關節(jié)脫位矯形器This support fits over the users shoulder and upper arm and is held in place wi