1、髕骨骨折內(nèi)固定方法的選擇髕骨骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位固定要求較高，稍有不當(dāng)就會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥1 。髕骨骨折常用的內(nèi)固定方法有 :鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定、 AO 張力帶內(nèi)固定、 鎳鈦聚髕器內(nèi)固定等等。 不同的內(nèi)固定方法有不同的固定特性， 選擇合適的內(nèi)固定方法對(duì)髕骨骨折的愈合起著非常重要的 作用 2 。我們針對(duì)三種常見(jiàn)類(lèi)型的髕骨骨折選用相應(yīng)的內(nèi)固定方法取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料1988 年 10 月 2003 年 10 月運(yùn)用鎳鈦聚髕器、AO 張力帶、鋼絲環(huán)扎加鎳鈦聚髕器和鋼絲環(huán)扎加張力帶內(nèi)固定治療常見(jiàn)類(lèi)型的髕骨骨折185 例，男 97 例，女 88 例，年齡

2、16 78 歲，平均38 歲。橫斷型髕骨骨折86 例，其中鎳鈦聚髕器內(nèi)固定10 例， AO張力帶內(nèi)固定76 例。髕骨下部（下1/2 和下極 ）粉碎骨折82 例，其中鎳鈦聚髕器內(nèi)固定50 例， AO 張力帶內(nèi)固定32 例。全髕粉碎性骨折17 例（其中有1 例為雙膝全髕粉碎骨折，1 例為再次全髕粉碎骨折），其中鋼絲環(huán)扎加鎳鈦聚髕器內(nèi)固定5 例，鋼絲環(huán)扎加張力帶固定12例。1.2 手術(shù)方法1.2.1鎳鈦聚髕器內(nèi)固定連硬 麻醉 ，髕縱弧形切口，長(zhǎng)約50mm 。切開(kāi) 皮膚 、皮下 組織及筋膜 。檢查骨折情況，在骨折處橫形切開(kāi)腱膜層，取出凝血 塊。顯露骨折斷端，邊緣腱膜銳性 分離 2mm ，并向外翻起。對(duì)

3、齊骨折端，髕鉗暫固定?？v形切開(kāi)分離腱膜3mm 。顯露髕骨上、下緣 肌腱 附著處。在股四頭肌附著處，縱形切2 3小口，取出已在冰水中展開(kāi)的鎳鈦聚髕器，下爪勾于髕骨下極，上爪勾入髕骨上緣的小切口內(nèi)，按住腰部貼于髕骨前面。熱敷，取出髕鉗，檢查對(duì)位良好、固定牢固后逐層縫合。1.2.2AO 張力帶內(nèi)固定操作同 1.2.1 至顯露骨折斷端（其中切口延長(zhǎng)30mm ），骨折邊緣腱膜銳性分離2mm ，向外翻起。 距髕骨前表面5mm 處，以 2mm 鉆頭在近骨塊平行鉆兩個(gè)孔，間距 20mm ，復(fù)位骨折、髕鉗暫固定。鉆頭穿入孔中由近向遠(yuǎn)并鉆過(guò)遠(yuǎn)骨折塊。退出鉆頭插入克氏針，近端彎成180，18 號(hào)鋼絲繞兩克氏針上下端

4、一圈結(jié)扎擰緊，將克氏針彎端轉(zhuǎn)向后并打入骨內(nèi)，再將遠(yuǎn)端剪斷，逐層縫合。1 / 31.2.3鋼絲環(huán)扎加鎳鈦聚髕器固定操作同 1.2.2 至顯露骨折斷端。 骨折復(fù)位兩側(cè)以巾鉗夾住。用連硬針作導(dǎo)針由內(nèi)向外通過(guò)股四頭肌腱貼近髕骨部位穿過(guò)，用18 號(hào)鋼絲穿入針芯內(nèi)，拔出導(dǎo)針?shù)摻z留于原位。用同樣的方法使鋼絲穿過(guò)髕骨內(nèi)緣、髕韌帶 、髕骨外緣，然后拉緊鋼絲， 同時(shí)以手指按摸關(guān)節(jié)面 以判斷 復(fù)位情況， 邊復(fù)位邊收緊， 調(diào)整鋼絲處于最佳的張力。在腱膜層外安放鎳鈦聚髕器，取出已在冰水中展開(kāi)的鎳鈦聚髕器，下爪勾于下極， 上爪勾入髕骨底部。按住腰部貼于髕前腱膜，熱敷，檢查對(duì)位良好、固定牢固后逐層縫合。1.2.4鋼絲環(huán)扎加

5、張力帶固定操作同 1.2.3 至調(diào)整鋼絲處于最佳的張力。再用連硬針引導(dǎo)另一鋼絲穿過(guò)股四頭肌貼近髕骨部位。在髕骨腱膜前斜向下至髕骨下緣穿過(guò)髕韌帶，呈“8字”形回到上端結(jié)扎，調(diào)整鋼絲處于最佳的張力。1.3 術(shù)后處理橫斷型髕骨骨折和髕骨下部粉碎骨折內(nèi)固定牢固，不用外固定，術(shù)后第二天開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，術(shù)后1 周逐漸開(kāi)始 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈鍛煉。術(shù)后2 周扶拐下地。 粉碎性骨折特別是髕骨未能堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)，術(shù)后須 石膏 托保護(hù)， 根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定牢固情況決定外固定時(shí)間，石膏托保護(hù)2 4 周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng) 。結(jié)果本組病例隨訪 10 13 個(gè)月，平均12 個(gè)月。住院天6 25 天，平均 14 天。石膏外

6、固定 56 例，石膏固定時(shí)間14 30 天，平均 21 天，股四頭肌鍛煉開(kāi)始時(shí)間17 天，平均 3天。扶拐下地時(shí)間 1 30天，平均 17天，按照胥氏 綜合 評(píng)分法 3 ，治療結(jié)果 :橫斷型骨折 :鎳鈦聚髕器內(nèi)固定優(yōu)9 例，良 1 例，優(yōu)良率 100% 。 AO 張力帶內(nèi)固定優(yōu) 68 例，良 8例，優(yōu)良率100% 。髕骨下 1/2 和下極粉碎骨折 :鎳鈦聚髕器內(nèi)固定優(yōu) 28例，良 19 例，中 3例，優(yōu)良率94% 。AO 張力帶內(nèi)固定優(yōu)12 例，良 18例，中 2例，優(yōu)良率 93.7% 。全髕粉碎性骨折 :骨絲環(huán)扎加鎳鈦聚髕器內(nèi)固定優(yōu)2例，良 2例，中 1例，優(yōu)良率 80% 。鋼絲環(huán)扎加張力帶

7、固定優(yōu) 4 例，良6 例，中 2 例，優(yōu)良率 83% 。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，同骨折類(lèi)型的2 年內(nèi)固定療效差異無(wú)顯著性（P0.05 ）。不同骨折類(lèi)型手術(shù)內(nèi)固定療效差異有非常顯著性（P0.01 ）。討論3.1 髕骨橫斷型骨折 本組選用 AO 張力帶內(nèi)固定或鎳鈦聚髕器內(nèi)固定優(yōu)良率達(dá)100% ，兩者療效均好， 差異無(wú)顯著性， 均可選用。 由于 AO 張力帶取材方便， 價(jià)格低廉， 但切口較長(zhǎng)，易于醫(yī)療費(fèi)用較低的患者使用。鎳鈦聚髕器操作簡(jiǎn)單，方便，易掌握，是一個(gè)常用的方法。2 / 33.2 髕骨下部粉碎骨折首選鎳鈦聚髕器，三爪在下，二爪在上。三爪的聚合力有效的覆蓋了碎骨的分散應(yīng)力，固定較牢。也可選用AO 張力帶

8、。由于髕骨上部完整，克氏針?shù)摻z的固定牢固。克氏針對(duì)下部碎骨也能起較好的支撐 作用，加上鋼絲對(duì)下部碎骨的聚合作用和有效的抵抗張應(yīng)力作用，能起到較好的固定作用，療效較好。3.3 嚴(yán)重全髕粉碎性骨折AO 張力帶不適用4 。鎳鈦聚髕器由于其產(chǎn)生的主要是縱向的聚合力， 中部周邊的骨折塊未能有效固定。所以我們使用了鋼絲環(huán)扎加聚髕器固定或加張力帶鋼絲固定。 鋼絲環(huán)扎髕骨周緣產(chǎn)生了均衡的髕骨向心力，抵抗了碎骨的離心應(yīng)力。并使縱向的張應(yīng)力轉(zhuǎn)為側(cè)向的壓應(yīng)力，促進(jìn)了骨愈合。 環(huán)扎加張力帶避免了髕骨前緣的分離5 ，起到較好的固定作用。3.4 AO 張力帶應(yīng)用可用 AO 張力帶或改良張力帶法。使用中（1 ）針尾應(yīng)短于5

9、mm ，過(guò)長(zhǎng)可能刺痛或穿破皮膚，影響關(guān)節(jié)鍛煉。（2）近端克氏針應(yīng)彎成小鉤，如只是稍加彎曲，股四頭肌鍛煉時(shí)可能移動(dòng)克氏針，使鋼絲脫出克氏針。（3 ）鋼絲穿過(guò)股四頭肌肌腱和髕韌帶時(shí)， 應(yīng)沿克氏針后方緊靠克氏針穿出結(jié)扎，可減少鋼絲在上下極壓迫或切割韌帶，還可在克氏針如有移動(dòng)滑脫 6 時(shí)，仍能起到張力帶的作用。3.5 鎳鈦聚髕器應(yīng)用 （ 1 ）在冰水中根據(jù)骨折形態(tài)展開(kāi)爪枝，避免爪枝鉤于骨縫中。（2）先安 裝下極，安放上極時(shí)應(yīng)按住聚髕器腰部不使其彈起。（3 ）沿上鉤平行方向用小錘輕擊2 下，使鉤 嵌入 髕底骨質(zhì) 內(nèi)，避免上勾滑脫。（ 4）五個(gè)爪枝分別用 7 號(hào)線縫扎1 針，使韌帶的張力部分通過(guò)聚髕器直接傳導(dǎo) ，減少了髕骨所受的張應(yīng)力，有利于骨愈合。3.6髕前腱膜、支持帶的 修復(fù) 髕前腱膜即髕網(wǎng)組織是股四頭肌腱的延續(xù)部分，與髕韌帶相連，具有傳導(dǎo)張應(yīng)力， 穩(wěn)定 、黏附髕 骨碎 骨的作用。分離的粉碎骨折以上下分離為主，橫向分離較少，腱