1、 骨科靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與護理 北大醫(yī)院事件 熊卓為因腰椎滑脫行骨科手術(shù)，2006年1月31日，手術(shù)后的第7天，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓為因發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，搶救無效死亡。 提 綱患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素靜脈血栓的風(fēng)險評估靜脈血栓的相關(guān)預(yù)防護理措施靜脈血栓栓塞癥概述靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)研究 VTE- DVT- PTE 一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）VTE:血液在下肢靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonary th

2、romboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn) 血栓形成血栓溶解抗凝纖溶抗纖溶凝血體內(nèi)促栓、抗栓平衡機體自身調(diào)節(jié)機制VTE發(fā)病機理血管壁損傷VTE重在預(yù)防VTE隱形的致命殺手起病隱匿80% ASYMPTOMATICS血栓脫落肺栓塞死亡率高 提 綱患者發(fā)生靜脈血栓危險因素靜脈血栓的風(fēng)險評估靜脈血栓的相關(guān)預(yù)防護理措施靜脈血栓栓塞癥概述靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)研究靜脈血栓栓塞發(fā)病情況介紹美國每年VTE患病人數(shù)超過200萬1。美國每年有200,000位患者首次發(fā)生VTE。其中25%在發(fā)病7天內(nèi)死亡，21%患者未來得及治療即猝死3。

3、VTE是第3種最常見的心血管疾病4。美國相關(guān)保健費用每年超過29億美元4。美國每年有600,000患者因DVT住院治療8。 據(jù)估計30% DVT患者發(fā)生癥狀性PE，約10%PE患者死亡1。 近心端DVT是引起大多數(shù)PE的主要原因，75%因PE死亡的患者緣于股靜脈DVT9。 約80%DVT患者無癥狀8。 約30%有癥狀的DVT患者復(fù)發(fā)10。 通常認為相對良性的腓靜脈DVT患者有20%血栓移至腘靜脈或更近端靜脈11。 行大手術(shù)和術(shù)后必須臥床休息的患者和/或行骨科手術(shù)的患者有20-50%將形成DVT，約50%DVT在術(shù)后前24小時內(nèi)形成11血栓形成后綜合征發(fā)病率在DVT發(fā)生后3年為35%-70%，5

4、-10年為50%-100%10。 DVT導(dǎo)致靜脈潰瘍發(fā)生率為25%10。 美國每年靜脈潰瘍治療相關(guān)費用超過10億美元10。靜脈血栓栓塞發(fā)病情況介紹-DVT靜脈血栓栓塞發(fā)病情況介紹-PTE-肺栓塞（PE）： 美國每年因PE導(dǎo)致死亡的患者人數(shù)為100,000至200,000，其在美國引起的死亡率高于乳腺癌、交通事故和艾滋病累計死亡率6。 PE是美國第3位與住院相關(guān)的死亡原因，約占10%，與35%的全部住院死亡有關(guān)12。 PE導(dǎo)致的10%住院相關(guān)死亡患者中，約70%是內(nèi)科治療患者6。 PE是最常能預(yù)防的住院死亡原因，是提高住院患者安全性的第一位預(yù)防策略13。 在健康管理研究和質(zhì)量協(xié)會發(fā)表的2001報

5、告中，“對危險患者適當(dāng)采取VTE預(yù)防措施”被劃分為最高級安全性預(yù)防策略。 21-33%PE患者發(fā)生猝死，通常見于PE發(fā)生30分鐘內(nèi)，25%肺栓塞患者在7天內(nèi)死亡8。DVT 發(fā) 病 率項 目發(fā)病率（%）婦產(chǎn)科16神經(jīng)外科22普通外科25多發(fā)性創(chuàng)傷50脊髓損傷67100骨關(guān)節(jié)手術(shù)4084中風(fēng)55心梗24 亞洲骨科大手術(shù)后 DVT發(fā)病率 02-0703-03 亞洲19個中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髖部骨折手術(shù)96例（23.6%）其中278例（68.3%）靜脈造影 入選中心 中國：北京協(xié)和 北大人民 上海六院 中國臺灣 韓國 馬來西亞 菲律賓 印尼 泰國

6、結(jié)果 128例患者（43.2%）發(fā)生DVT 國 內(nèi) 研 究 邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) (P0.05)統(tǒng)計學(xué)意義術(shù)式DVTPE 總發(fā)生率% 近端發(fā)生率% 總發(fā)生率% 致命性%髖關(guān)節(jié)置換術(shù)45-5723-360.7-300.1-0.4膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40-849-201.8-70.2-0.7髖骨骨折術(shù)后36-6017-364.3-243.6-12.9骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

7、 結(jié) 論 流行病學(xué)證實亞洲骨科大手術(shù)具有很高DVT發(fā)生率 骨科大手術(shù)患者均為VTE極高危人群 骨科大手術(shù)包括髖、膝置換,脊髓損傷,髖部骨折等 骨科大手術(shù)患者必需采取預(yù)防DVT的措施 提 綱患者發(fā)生靜脈血栓危險因素靜脈血栓的風(fēng)險評估靜脈血栓的相關(guān)預(yù)防護理措施靜脈血栓栓塞癥概述靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)研究 VTE基于病因?qū)W的危險因素- -血管壁損傷血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變中心靜脈血管通路骨折起搏器導(dǎo)線手術(shù)創(chuàng)傷靜脈擴張低氧靜脈用藥靜脈注射刺激性藥物感染相關(guān)內(nèi)皮損傷 VTE基于病因?qū)W的危險因素 -血流淤滯血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變CHF腹腔鏡手術(shù)靜脈曲張年齡40歲制動下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓休

8、克既往發(fā)生DVT妊娠腹部/盆腔腫瘤 VTE基于病因?qū)W的危險因素- -凝血功能改變血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變年齡40歲麻醉脫水DIC使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥IBD惡性腫瘤真性紅細胞增多癥妊娠遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)產(chǎn)后 VTE的危險因素 -治療相關(guān)麻醉(全麻)臥床休息(活動減少)化療中心靜脈導(dǎo)管(CVC)雌激素治療或HRT肝素導(dǎo)致的血小板減少入住ICU(長期)靜脈注射經(jīng)靜脈內(nèi)治療起搏器置入放療手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)) VTE的危險因素- -患者相關(guān)航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脫水彌散性血管內(nèi)凝血體溫過低制動靜脈內(nèi)藥物濫用肥胖妊娠或產(chǎn)后休克吸煙

9、全身感染/敗血癥創(chuàng)傷(*下肢、髖關(guān)節(jié)、盆腔骨折) VTE的慢性危險因素- -遺傳性和獲得性 年齡自身免疫性疾病CHF II-IV級終末期腎病種族家族史高纖維蛋白原血癥遺傳性高凝狀態(tài)炎性風(fēng)濕病惡性腫瘤骨髓增生性疾病癱瘓真性紅細胞增多癥既往發(fā)生VTE靜脈曲張靜脈機能不全術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT危險性最高Nicolaides證實：45%的血栓發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi) 術(shù)后24小時內(nèi)術(shù)后第12天DVT發(fā)生率%術(shù)后第34天術(shù)后第56天術(shù)后第78天術(shù)后第9天 病人中DVT的發(fā)生是各種因素 相互混雜 相互影響 相互促進 很少是由單一因素引起 危險因素分析每個人都有發(fā)生DVT的可能靜脈損傷靜脈血流停滯血液高凝

10、狀態(tài)任何原因靜脈血栓栓塞癥的危險因素均稱為 提 綱患者發(fā)生靜脈血栓危險因素靜脈血栓的風(fēng)險評估靜脈血栓的相關(guān)預(yù)防護理措施靜脈血栓栓塞癥概述靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)研究掌握風(fēng)險因素 ,正確評估,指導(dǎo)臨床工作, 意義重大 風(fēng)險評估是第一步鞏固預(yù)防降低DVT發(fā)生率提高依從性 血栓危險因素評估表出院指導(dǎo)術(shù)后護理術(shù)前護理入院評估 VTE危險評估需謹慎、細心、全面 相關(guān)危險因素多而復(fù)雜 全面評估有一定難度 借助于量表可降低難度深靜脈血栓風(fēng)險評估表常用起源于1998年Chest美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)抗栓指南最新更新于2008年Chest6月發(fā)布的第八版抗栓指南90位專家組成的專家組共同制定血栓性疾病預(yù)防、

11、治療、長期管理最全面綜合的建議 VTE預(yù)防的國內(nèi)外進展VTE預(yù)防重要指南NICE英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署AAOS美國骨外科醫(yī)生學(xué)會AORN美國手術(shù)室注冊護師協(xié)會中國ICU指南中國骨科指南ACCP美國胸科醫(yī)師聯(lián)合協(xié)會ACOG美國婦產(chǎn)科學(xué)會中文版危險因素結(jié) 合形 成深靜脈血栓風(fēng)險評估表深靜脈血栓風(fēng)險評估表STEP1- 培訓(xùn)護理人員 對臨床護士進行相關(guān)知識培訓(xùn) 提高預(yù)防VTE的意識 提高對VTE評估的準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性STEP2- 評估時機 患者入院時即進行評估 患者行可能引起VTE的治療時 （如打石膏、手術(shù)、疾病變化）STEP3-問診 患者個體差異性大 問診需全面 特別是上述提及的危險因素 使用風(fēng)險因

12、素評估表進行評估 AUTAR DVT風(fēng)險評估單 使用說明書1.入院24h內(nèi)完成首次評估。評估方案：6分無風(fēng)險 710分為低危（入院時或手術(shù)后1次） 1114分為中危（每周） 15分為高危（每三天評估）；2.如患者發(fā)生病情變化時應(yīng)再次進行血栓風(fēng)險評估。3.DVT高危組患者常見于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨頭置換術(shù)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（60歲以上），骨盆骨折，老年髖部骨折，脊柱手術(shù)（60歲以上或肌力為0-級），截癱等患者。評估表項目單選，以各項目的高分計入。4.預(yù)防措施: 低危:基本預(yù)防（鼓勵多活動）中危：基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防（彈力襪、氣壓治療及低分子肝素q12h） 高危：基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防

13、（彈力襪、氣壓治療及低分子肝素q8h、必要時+口服抗凝劑）如有出血危險因素，按醫(yī)囑采取相關(guān)預(yù)防措施。出血風(fēng)險的評估活動性出血（如創(chuàng)傷后）獲得性出血異常（如急性肝?。┩瑫r使用抗凝劑增加出血風(fēng)險腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小時或者前12小時急性中風(fēng)血小板減少癥（血小板小于75109/L）惡性高血壓（大于等于230/120mmHg）未治愈的遺傳性出血異常（如血友病或血管性血友病）出血危險因素如患者具有上述危險因素中的一項，則存在出血風(fēng)險如患者無上述危險因素，出血風(fēng)險為低 提 綱患者發(fā)生靜脈血栓危險因素靜脈血栓的風(fēng)險評估靜脈血栓的相關(guān)預(yù)防護理措施靜脈血栓栓塞癥概述靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)研究 防重于治

14、，防患于未然 要在懸崖上加固圍欄, 不要在懸崖下等候急救車。 骨科血栓預(yù)防指南物理預(yù)防：也稱機械預(yù)防，即利用肢體活動或被動裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速早期康復(fù)活動（主動+被動CPM）足底靜脈泵 （ VFP ）間歇充氣加壓裝置 （ IPC ）逐級加壓彈性襪 （ GCS ） 藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防聯(lián)合預(yù)防藥物預(yù)防機械預(yù)防物理預(yù)防措施早期康復(fù)措施規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用，避免下肢靜脈穿刺進行宣教（鼓勵翻身、早期功能鍛煉、早期下床活動、做深呼吸及咳嗽動作）術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水手術(shù)操作輕巧，術(shù)后抬高患肢改善生活方式 戒煙戒酒 ， 控 制血糖血脂功能鍛煉：踝泵練習(xí)等 物理預(yù)防措施梯度壓力

15、彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）物理預(yù)防措施 即利用肢體活動或被動裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速使用循序減壓彈力襪間歇充氣加壓裝置 VTE預(yù)防計劃和實施 術(shù)前護理 向患者介紹預(yù)防血栓的重要性，鼓勵患者戒煙。指導(dǎo)患者進行深呼吸功能鍛煉。由責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)生囑托為患者穿抗血栓彈力襪，并向患者講解使用目的，取得患者合作。手術(shù)當(dāng)日由責(zé)任護士協(xié)助患者穿抗血栓彈力襪（關(guān)節(jié)患者只穿健肢），穿好后進入手術(shù)室。 VTE預(yù)防計劃和實施 術(shù)后護理 預(yù)防性護理 指導(dǎo)并協(xié)助有發(fā)生DVT危險因素的病人行主動和被動的膝關(guān)節(jié)伸屈、踝關(guān)節(jié)運動。 有條件可穿GCS或行IPC。 避免在下肢

16、同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液。 VTE預(yù)防計劃和實施 術(shù)后護理巡視病房及進行床旁交接班時，護士應(yīng)檢查抗血栓彈力襪使用情況，保證穿著有效。抗血栓彈力襪應(yīng)每隔8-12小時取下，檢查皮膚狀況并即刻重新穿上（間隔時間應(yīng)小于30分鐘 ）。每四小時檢查一次壓力襪是否在合適的位置 VTE預(yù)防計劃和實施 術(shù)后護理氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動如同袖帶式血壓計，將其袖帶纏繞于患者肢體，接通電源開始工作。通過周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動性血流，提高下肢回心血流速度，改善術(shù)后肢體血流緩慢現(xiàn)象，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，從而有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。使用頻率：1H BID氣泵的護理 使用前檢查管路是否完

17、好 注意踝部、膝關(guān)節(jié)與壓力帶位置相應(yīng) 保持適當(dāng)松緊度 保持管路通暢 急性炎性皮膚病、丹毒 已確診或疑似VTE者 肺水腫不穩(wěn)定性高血壓、心率不齊安裝起搏器者 禁忌癥 防止纖維蛋白形成藥肝素、低分子肝素、水蛭素、雙香豆素類、華法林等 促纖維蛋白溶解藥尿激酶、鏈激酶等 抗血小板聚集藥阿司匹林、潘生丁、 噻氯匹定等藥物預(yù)防藥物預(yù)防 藥物預(yù)防 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達肝癸鈉 直接 利伐沙班藥物低分子肝素出血藥物過量過敏反應(yīng)每針上下左右交替注射避免反復(fù)一個部位注射臍周左右10cm 垂直皮下注射壓迫時間5min壓迫力度為皮膚下陷1cm注射部位、

18、方法每針上下左右交替注射避免反復(fù)一個部位注射注射部位輪換不良反應(yīng)識別癥狀早期發(fā)現(xiàn) VTE的紅色報警信號下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難，低氧，但患者能夠平臥不明原因胸痛，咯血或暈厥不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因右心負荷增加的心電圖改變不明原因肺動脈高壓及右室增大胸片肺野有圓形或有楔狀陰影心力衰竭對洋地黃制劑治療反應(yīng)不佳上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在手術(shù)較長制動后 首次下地活動發(fā)生 VTE的臨床表現(xiàn)肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動后氣短具有慢性肺部病變患者，呼吸困難突然加重不明原因肺部陰影、不明原因發(fā)熱低氧血癥和低碳酸血癥加重血流動力學(xué)監(jiān)測過程中肺動脈壓力和中心靜脈壓驟然升高 提示并發(fā)DVT提示并發(fā)PTE多隱匿，無癥狀或患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan癥下肢DVT癥狀 近端DVT 可出現(xiàn)高熱，下肢明