1、 感染性疾病與抗菌藥合理應(yīng)用 長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 余萬(wàn)桂 2008.10感染性疾病與抗菌藥合理應(yīng)用抗菌藥專題感染性疾病與抗菌藥呼吸系統(tǒng)感染性疾病秘尿系統(tǒng)感染性疾病皮膚軟組織感染性疾病其他感染性疾病2感染性疾病與抗菌藥合理應(yīng)用第一部分抗菌藥專題 20世紀(jì)50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，這種感染很快席卷全球，有5000萬(wàn)人被感染，死亡達(dá)50多萬(wàn)人。專家們說(shuō)，開(kāi)發(fā)一種新的抗菌藥一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間，抗菌藥的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幘腥?。耐藥性不良反?yīng) 抗菌藥應(yīng)用的現(xiàn)狀抗菌藥濫用的危害由于

2、抗菌藥的過(guò)度使用，細(xì)菌對(duì)抗菌藥的耐藥性逐漸增加。 藥物不良反應(yīng)增加?？咕帒?yīng)用的現(xiàn)狀加強(qiáng)政府和醫(yī)院的監(jiān)控。廣泛宣傳不合理使用抗菌藥的危害性，提高公眾對(duì)合理使用抗菌藥重要性的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)抗菌藥的認(rèn)識(shí)?？咕帪E用的應(yīng)對(duì)措施4. 要密切關(guān)注飼料添加抗菌藥物的國(guó)內(nèi)外政策動(dòng)向，在農(nóng)牧業(yè)中嚴(yán)禁濫用人類醫(yī)用抗菌藥。5. 抗菌藥的合理使用仍是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。6. 自覺(jué)在醫(yī)療過(guò)程中遵守能用口服藥，就不能用注射藥，能用注射藥，就不能用靜脈給藥的原則?？咕幏旨?jí)應(yīng)用與管理門(mén)診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。門(mén)診抗菌藥物使用的時(shí)間原則上不得超過(guò)35天。門(mén)診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌

3、內(nèi)注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。門(mén)診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇非限制性使用抗菌藥。臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則抗菌藥物分級(jí)管理原則1）一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。2）限制使用抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。 特殊使用抗菌藥物應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名，或者科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會(huì)診記錄。所謂序貫療法（SAT）即是當(dāng)抗生素經(jīng)非胃腸道給藥（如靜脈給藥）適當(dāng)?shù)乜刂泼舾芯腥景Y狀后，應(yīng)及早地轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜o藥的一種治療方

4、法。因此，又有人稱之為“轉(zhuǎn)換療法”。SAT的優(yōu)點(diǎn)是多方面的 患者：口服給藥比靜脈給藥方便易行，又安全有效，還大大節(jié)約了住院費(fèi)用。 臨床醫(yī)生：可減少不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可使給藥順應(yīng)性提高；其可降低藥物成本-效果比值（CEA），從而降低患者住院費(fèi)用，對(duì)醫(yī)藥體制改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施都有利。越走越寬的抗生素序貫療法抗菌藥在全科醫(yī)療中的合理應(yīng)用-內(nèi)酰胺類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯及新大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類其他抗菌藥抗菌藥在全科醫(yī)療中的合理應(yīng)用-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類青霉素類：1）不耐酶的青霉素2）耐青霉素酶青霉素3）對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效的廣譜青霉素4）對(duì)銅綠假單胞菌有效的青霉素5）主要作用于G桿菌的青霉素抗菌藥在

5、全科醫(yī)療中的合理應(yīng)用頭孢菌素類1）第一代頭孢菌素：供注射用有頭孢唑啉、頭孢噻吩等；口服品種有頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定等，適用于各種輕、中度感染。2）第二代頭孢菌素：用于敏感的G和G菌引起的各種感染，是臨床常用抗菌藥。主要品種有：頭孢呋辛/克洛/呋肟/孟多/替安等。3）第三代頭孢菌素：頭孢噻肟/曲松/哌酮/他啶（抗銅綠假單胞菌活力強(qiáng)）。其口服品種有頭孢妥倉(cāng)酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。4）第四代頭孢菌素：頭孢克定、頭孢吡肟、頭孢匹羅。抗菌藥在全科醫(yī)療中的合理應(yīng)用第二部分感染性疾病與抗菌藥普通感冒，俗稱“傷風(fēng)”，以鼻咽部炎癥為主要表現(xiàn)。90%以上原發(fā)病原為病毒，故普通感冒不宜給予抗生素。考慮合

6、并細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位的同時(shí)，加用抗生素。 普通感冒中耳炎中耳炎常發(fā)生于8歲以下兒童。它經(jīng)常是普通感冒等上呼吸道感染所引發(fā)的疼痛并發(fā)癥。中耳炎是小兒上呼吸道感染（URI）使用抗生素的主要指征，但尚未受到國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生們的普遍重視。抗生素選擇：首選青霉素或羥 氨芐青霉素（阿莫西林）或復(fù)方磺胺甲基異噁（SMZco）， 備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。扁桃體咽炎扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃體炎以及咽和扁桃體同時(shí)炎癥。病毒仍是扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒。明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕病、腎小球腎炎等）者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。青霉素仍是

7、極有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素；羥氨芐青霉素（阿莫西林）和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素（劑量同前）。喉炎常見(jiàn)病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。常見(jiàn)的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。細(xì)菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。氣管支氣管炎感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，細(xì)菌不是主要致病原。明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體性、衣原體性氣管支氣管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。對(duì)病毒病原者病程7天、咳嗽明顯加

8、重伴痰量增多和（或）膿痰增多者、外周血白細(xì)胞升高者也有經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的指征。病毒是主要病原，近年肺炎支原體、衣原體引發(fā)本病者已屢有報(bào)道。下列情況下有使用抗生素指征：病情嚴(yán)重者、病程7天者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營(yíng)養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細(xì)菌感染者?？股剡x擇：首選青霉素、羥氨芐青霉素（阿莫西林）、氨芐青霉素，或第1代頭孢菌素，如頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢羥氨芐等。病原明確為肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，包括紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。毛細(xì)支氣管炎發(fā)展中國(guó)家肺炎病原細(xì)菌多于病毒，因此在下呼吸道感染（LRI）中使用抗生素最多的是肺炎。肺炎分成社區(qū)獲得性肺炎

9、（CAP）和院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）兩大類。病原學(xué)檢查是肺炎合理使用抗生素的基礎(chǔ)。病毒和細(xì)菌是各年齡期肺炎的兩大主要病原?？股亟?jīng)驗(yàn)治療：由于肺炎病原學(xué)檢測(cè)常需要侵入性操作，細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)又至少要待35天，故肺炎多始于經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。肺炎急性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱急性腎炎。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。常見(jiàn)的病原有細(xì)菌，主要是鏈球菌。為徹底清除體內(nèi)殘存細(xì)菌，可在疾病初期給予青霉素710天。急性腎小球腎炎膿皰瘡俗稱“黃水瘡”，是一種常見(jiàn)的急性化膿性皮膚病。主要的致病菌是金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。對(duì)于皮疹泛發(fā)，有全身癥狀者，可酌情應(yīng)用抗生素，選用抗生素主要

10、應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)而定。一般應(yīng)首先選用敏感性較高的抗生素，如苯唑青霉素口服、肌注或靜滴0.51.0 g/次，每日46次，兒童50100 mg/（kgd），分4 次； 鄰氯青霉素口服，成人23 g/d，兒童3060mg/（kgd）。其次可用慶大霉素。膿皰瘡蜂窩織炎是皮下組織的化膿性感染。初起時(shí)為境界不明顯的彌漫浸潤(rùn)性斑塊，以后癥狀迅速擴(kuò)展和加重，局部紅、腫、熱、痛，有顯著的指壓性水腫，有壓痛。皮疹中央部分先是腫硬的斑塊，以后軟化形成膿腫，潰破后排出膿液及壞死組織。治療包括全身療法（如足量高效給予抗生素，補(bǔ)充維生素，止痛、退熱等對(duì)癥治療）和局部療法（如已化膿者，應(yīng)切開(kāi)引流；局部濕敷，用5

11、0%硫酸鎂或生理鹽水，然后外用10%魚(yú)石脂軟膏包扎；局部紫外線照射或超短波等物理療法）。蜂窩織炎蜂窩織炎病原菌主要為溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，也可以由厭氧性或腐敗性細(xì)菌由外界侵入皮下組織所致。本病早期要給予足量高效抗生素。首選青霉素480800萬(wàn)U/d靜點(diǎn)；過(guò)敏者可用紅霉素1.01.5 g/d靜點(diǎn)；或選用環(huán)丙氟哌酸0.2 g/次，每日2次靜點(diǎn)；口服氟嗪酸0.2 g/次，每日2次；也可用先鋒V號(hào)6 g/d靜點(diǎn)，或選用抗菌譜較廣的頭孢類抗生素。一般療程1014天，在皮損消退后應(yīng)維持一段時(shí)間。丹毒由A組型溶血性鏈球菌所致的急性真皮炎癥。中醫(yī)稱為火丹、流火。皮損特點(diǎn)：鮮紅色水腫斑，表面緊張發(fā)

12、亮，邊界較清楚，嚴(yán)重者可發(fā)生水皰。治療原則：積極抗菌，早期、足量有效的抗生素治療。本病系A(chǔ)組型溶血性鏈球菌引起?？股刂委?，首選青霉素，480800萬(wàn)U/d靜點(diǎn)，過(guò)敏者可用紅霉素。另外還可外用抗生素類軟膏，如百多邦軟膏等。丹毒敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的急性全身性感染。臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征。病原學(xué)主要與病原菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。毒力強(qiáng)或數(shù)量多的致病菌進(jìn)入機(jī)體，引起敗血癥的可能性較大。應(yīng)注意早期、足量并以殺菌劑為主；一般兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，多自靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程不宜過(guò)短，一般三周

13、以上，或熱退后710天方可酌情停藥。敗血癥臍部發(fā)炎嚴(yán)重者可引起重癥全身性感染，?？晌＜昂⒆由?，如新生兒破傷風(fēng)、敗血癥、化膿性腦膜炎等。新生兒臍炎的治療并不復(fù)雜。輕者臍周無(wú)擴(kuò)散的，可局部涂擦2%碘酒和75%酒精，每日23次。若膿液較多、臍周紅腫明顯或有全身癥狀者，除局部消毒處理外，還應(yīng)進(jìn)行全身抗感染治療。引起新生兒臍部感染的主要病原體是細(xì)菌，以葡萄球菌、大腸桿菌多見(jiàn)，往往引起化膿性改變。全身抗感染治療，抗生素的選用須根據(jù)膿液的涂片或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合理的抗生素。新生兒臍炎化膿性腦膜炎（簡(jiǎn)稱化腦），系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥。小兒，尤其是嬰幼兒常見(jiàn)。自使用抗生素以來(lái)其病死率已由50%90%降至10%以下，但仍是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一。我國(guó)一般以肺炎鏈球菌所致者多，其次為流感桿菌。但在歐美各國(guó)，流感桿菌腦膜炎所占比例較高?；撔阅X膜炎化膿性腦膜炎給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液的涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌。培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果后做藥敏試驗(yàn)。盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。選用易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。部分腦膿腫患者經(jīng)積極抗菌治療后，尚需手術(shù)引流。猩紅熱是由產(chǎn)紅疹毒素的A族溶血性鏈球菌所