1、第三章 外科營養(yǎng)支持病人的護理Simple第一節(jié) 概 述一、外科病人的代謝變化識記：1.能描述腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念2.能列出腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證理解：1.能闡明營養(yǎng)狀況的評定指標、營養(yǎng)不良的分類及能量需要的計算方法2.能概括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和方法運用：能運用相關(guān)知識，實施腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)病人的護理學習目標第一節(jié) 概 述【外科病人機體代謝變化特征】高血糖伴胰島素抵抗（創(chuàng)傷后糖異生活躍，葡萄糖生成明顯增加；胰島素分泌受抑制，機體對胰島素反應(yīng)降低，胰島素抵抗）蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡脂肪分解明顯增加水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)微量元素、維生素代謝紊

2、亂第一節(jié) 概 述第一節(jié) 概 述二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風險的篩查【營養(yǎng)評定】是由專業(yè)人員對病人的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，是評估營養(yǎng)支持治療效果的客觀指標。第一節(jié) 概 述（二）人體測量指標2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2正常參考值為:18.5kg/m2BMI24kg/m218.5kg/m2為消瘦，24kg/m2為超重第一節(jié) 概 述2.氮平衡：動態(tài)反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的平衡情況氮的攝入量大于排出量為正氮平衡，反之為負氮平衡氮平衡計算公式：氮平衡=氮攝入量（靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g/6.25）-氮排出量（尿中尿素氮+4g）食物中每6.25g蛋白質(zhì)含1g氮正常情況

3、機體蛋白質(zhì)分解后基本以尿素氮形式排出3.免疫指標：營養(yǎng)不良常伴有免疫功能降低周圍血液淋巴計數(shù)：低于1.5109/L常提示營養(yǎng)不良延遲型皮膚超敏試驗第一節(jié) 概 述【營養(yǎng)不良的分類】營養(yǎng)不良（malnutrition）：是因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致營養(yǎng)不足或肥胖，影響機體功能乃至臨床結(jié)局。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（proteinenergy malnutrition,PEM）：能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀。有3種類型：1.消瘦型營養(yǎng)不良：由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足，肌肉組織和皮下脂肪被消耗。表現(xiàn)為體重下降，但內(nèi)臟蛋白指標基本正常。第一節(jié) 概 述三、營養(yǎng)物質(zhì)需要量

4、 可選擇以下方法估算基本需要量：男性：25-30kcal/kg,30-35kcal/kg女性：20-25kcal/kg,25-30kcal/kg第一節(jié) 概 述正常和分解狀態(tài)下三大營養(yǎng)物質(zhì)功能比例 嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，營養(yǎng)素供給中應(yīng)增加氮量、減少熱量，降低熱氮比，給予代謝支持，以防止過多熱量引起的并發(fā)癥。機體狀態(tài)正常分解狀態(tài)蛋白質(zhì)15%25%脂肪25%30%碳水化合物60%45%第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。多經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)。優(yōu)點：營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機 體利用，符合生理 可以維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)，保護腸

5、道功能 無嚴重代謝并發(fā)癥，安全、經(jīng)濟第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)【適應(yīng)證】1.胃腸道功能正常不能正常經(jīng)口進食者：意識障礙、口腔、咽喉、食管疾病處于高分解代謝狀態(tài)者：嚴重感染、大面積燒傷慢性消耗狀態(tài)者：結(jié)核、腫瘤肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者2.胃腸道功能不良消化道瘺、短腸綜合征第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)1.以整蛋白為主的制劑蛋白質(zhì)源為酪蛋白、乳清蛋白等碳水化合物源為麥芽糖、蔗糖或糊精脂肪源是大豆油、花生油等植物油含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素，通常不含乳糖。 溶液的滲透壓接近等滲,適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ?。某些配方還含有谷氨酰胺、膳食纖維等，在維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)揮重要作用。第

6、二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)2.以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物（氨基酸）為主的制劑蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素 不含乳糖和膳食纖維，滲透壓較高。適應(yīng)于胃腸道消化、吸收功能不良者。第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式1.按時分次給予：適用于喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)及胃腸功能良好者。每次量約為100-300ml。分次推注時每次入量在10-20分鐘完成。易引起胃腸道反應(yīng)。2.間隙重力滴注：營養(yǎng)液置于吊瓶內(nèi)與喂養(yǎng)管相連，每次入量在2-3個小時內(nèi)完成，間隔2-3小時。3.連續(xù)輸注：在12-24小時持續(xù)滴注，適用于病情危重、胃腸道功能和耐

7、受性較差、導管位于十二指腸或空腸內(nèi)的病人。第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)【護理評估】第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)【護理措施 】注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標記輸注前確定導管的位置是否恰當?shù)诙?jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)2.提高胃腸道耐受性（1）加強觀察：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。（2）輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：注意營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度經(jīng)胃管給予：開始可用全濃度（20%-24%）滴速約50ml/h，每日給予500-1000ml，3-4日內(nèi)逐漸增加滴速至100ml/h，達到1日所需總量2000ml。經(jīng)空腸管給予：先用1/4-1/2全濃度（即等滲液）滴速宜慢（25-50ml/h），從500-1000ml/d開始，逐日增加滴速、濃度，5-7日達到病人能耐

8、受和需要的最大輸入量。輸注時保持營養(yǎng)液溫度合適（38-40）第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（3）防止營養(yǎng)液污染：配制營養(yǎng)液時遵守無菌操作原則現(xiàn)配現(xiàn)用，1次僅配1日量暫不用置于4冰箱保存，24小時內(nèi)用完每日更換輸注管（4）支持治療 低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑給予清蛋白或血漿等，以減輕腸黏膜組織水腫導致的腹瀉第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)4.觀察和預防感染性并發(fā)癥第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)5.其他（1）保持喂養(yǎng)管通暢：輸注前后、間隔4小時、用藥后均以溫開水30ml沖洗藥物研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免黏附（2）代謝及效果監(jiān)測：監(jiān)測血糖、尿糖記錄出入量、監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能6.健康教育第三節(jié) 腸外營養(yǎng)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)【適應(yīng)證

9、】凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7日的病人都是腸外營養(yǎng)適應(yīng)證不能從胃腸道進食者消化道需要休息或消化不良者處于高分解代謝狀態(tài)者，如感染、燒傷需要改善營養(yǎng)狀況者，如營養(yǎng)不良【禁忌癥】嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；凝血功能異常；休克第三節(jié) 腸外營養(yǎng)【腸外營養(yǎng)的實施】（一）腸外營養(yǎng)制劑1.葡萄糖：主要能源物質(zhì)，成年人常用量4-5g/（kg/d）供給非蛋白熱量需要的50%-70%，常用濃度25%-50%。高濃度葡萄糖因滲透壓高，對靜脈壁刺激大，不宜從周圍靜脈輸入；輸入過量或過快均可導致代謝紊亂補充外源性胰島素第三節(jié) 腸外營養(yǎng)2.脂肪乳劑：成人常用量為1-2g/（kg/d）供給機體非蛋白質(zhì)熱量需要的20%-

10、30%，常用濃度為10%、20%、30%。提供必須脂肪酸、維持細胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織恒定，滲透壓與血壓相似，可經(jīng)外周靜脈輸入。臨床常用脂肪乳劑有2類：長鏈甘油三酯（LCT）：含必須脂肪酸等量物理混合的LCT及中鏈甘油三酯（MCT）：氧化代謝速度快于LCT，對肝功能影響小。不含必須脂肪酸，快速或大量輸入后可產(chǎn)生毒性作用。 臨床上對于危重病人、肝功能不良常用中/長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）混合液。第三節(jié) 腸外營養(yǎng)3.復方氨基酸：唯一氮源，供給機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。正常機體氨基酸需要量為0.8-1.0g/（kg/d），應(yīng)激、創(chuàng)傷時需要量增加，可按1.2-1.5g/（kg/d）供

11、給。分類：平衡氨基酸溶液：含有8種必須氨基酸及8-12種非必需氨基酸溶液，適用于大多數(shù)病人。特殊氨基酸溶液：配方針對某一疾病代謝特點設(shè)計如用于肝病的制劑中支鏈氨基酸含量較多，芳香氨基酸含量較少；用于腎病的制劑中8種必須氨基酸含量較多，非必需氨基酸含量較少。第三節(jié) 腸外營養(yǎng)4.電解質(zhì)：補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷5.維生素：水溶性維生素（體內(nèi)無貯備，每日給予） 脂溶性維生素（禁食超過2-3周才需補充）6.微量元素：復方微量元素制劑。短期禁食者不予補 充，腸外營養(yǎng)超過2周靜脈給予第三節(jié) 腸外營養(yǎng)（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑考慮營養(yǎng)液滲透壓、預計輸注時間、既往靜脈置管史、穿刺部位的血管條件、病人疾病及凝

12、血功能等。第三節(jié) 腸外營養(yǎng)（三）腸外營養(yǎng)液的輸注方式1.全營養(yǎng)混合液（TNA）配制于3L塑料袋中，又稱全合一（ALO）營養(yǎng)液。其優(yōu)點是：以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)成分同時進入體內(nèi)，降低代謝并發(fā)癥發(fā)生率?；旌虾笠后w滲透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。脂肪乳輸注量低于單瓶輸注，避免副作用。無需更換輸液瓶，簡化輸注步驟。減少污染和栓塞的機會2.單瓶輸注：不利于所供營養(yǎng)素有效利用第三節(jié) 腸外營養(yǎng)【常見護理診斷/問題】第三節(jié) 腸外營養(yǎng)【護理措施】第三節(jié) 腸外營養(yǎng)（二）定期監(jiān)測和評價最初3日每日監(jiān)測血清電解質(zhì)、血糖水平，3日后情況穩(wěn)定每周測1-2次。血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、淋巴細胞計數(shù)等營養(yǎng)指標及肝腎功能

13、測定每1-2周1次。每周測體重。第三節(jié) 腸外營養(yǎng)（三）并發(fā)癥的觀察和護理1.置管相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位等。預防：掌握靜脈導管留置技術(shù) 妥善固定靜脈導管，每日查看體外導管長度， 確保輸注裝置、接頭緊密連接第三節(jié) 腸外營養(yǎng)2.感染（1）導管性膿毒癥：與輸入液污染、皮膚感染有關(guān)護理措施：導管護理：穿刺24小時后消毒置管口皮膚，更換敷貼。以后每周更換2次。每日更換輸液管道。嚴密觀察：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、紅腫等。懷疑膿毒血癥者，做細菌培養(yǎng)；更換輸液袋及輸液管；8小時不退熱拔管；24小時不退熱抗生素。第三節(jié) 腸外營養(yǎng)規(guī)范配制和使用TNA：無菌配制；按醫(yī)囑將各種營養(yǎng)素均勻混合，注意配伍禁忌；現(xiàn)配先用不得加入抗生素、激素、升壓藥等；TNA液在24小時內(nèi)輸完，暫不用保存于4冰箱內(nèi)，輸注前0.5-1小時取出復溫。防止管腔堵