1、多臟衰來襲 你做好準(zhǔn)備了嗎北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科劉 飛1.關(guān)于多臟衰的概念2.多臟衰的病因?qū)W說3.多臟衰的診斷的相關(guān)問題4.多臟衰治療的原則今天的內(nèi)容 從醫(yī)學(xué)生角度看待多臟衰一戰(zhàn)到二戰(zhàn)早期，心血管系統(tǒng)是主要問題MODS的心路歷程朝鮮戰(zhàn)爭中，發(fā)現(xiàn) 患者后期死亡的主要原因是急性腎衰竭。越南戰(zhàn)爭中，又發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后肺功能不全是戰(zhàn)士死亡的主要原因。歷史概況年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序貫性系統(tǒng)衰竭1975 Baue 多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭 1977 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1977 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppa

2、ti等 多器官系統(tǒng)不全綜合征 1988 Demling等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 1992 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征 （MODS） 什么是多臟衰（ MODS）你真的明白嗎 MODS是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克和手術(shù)后兩個或兩個以上系統(tǒng)的器官或臟器功能同時或先后發(fā)生障礙的臨床綜合征。 受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、 心、腦、凝血及代謝功能等 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克和手術(shù) 兩個或兩個以上同時或先后1 多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期, 如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰 2 不是多個器官功能障礙的簡單相加3 器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥, 如心衰引起的腎衰,呼衰引起的肺性腦病

3、多臟衰的特點你未必知道多臟衰的特點你未必想過1 急性原發(fā)致病因素2 繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間(24h)3 呈序貫性器官受累4 機體原有器官功能基本健康5 功能損害是可逆性6 發(fā)病機制阻斷及時救治器官功能可望恢復(fù)MODS發(fā)病率和死亡率重癥患者的頭號殺手 1、 15% ICU 患者會發(fā)生MODS。 2、多發(fā)傷患者M(jìn)ODS發(fā)生率是20%47%，其中感染是創(chuàng)傷后 MODS的主要原因，而早期不足的復(fù)蘇液體量是50%的 MODS的原因。 3、80%ICU患者死于MODS。 4、在過去20年，盡管在治療措施上有很大改進(jìn)，但是MODS 死亡率仍然在70%80%。

4、5、受累器官數(shù)量跟死亡率有一定關(guān)系： Fry553例危重病人中MODS發(fā)生率與死亡率器 官 病人數(shù) 死亡數(shù) 死亡率 肺 47 28 67 肝 42 25 53 腎 39 28 72胃腸道 17 10 54器官數(shù) 病人數(shù) 死亡數(shù) 死亡率 1 46 14 34 2 20 12 60 3 13 11 85 4 5 5 100 2 38 25 74出現(xiàn)某個器官功能衰竭時，必需及時處理MODS病因沒有什么不可以各種外科感染引起的膿毒癥嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水各種原因的休克或心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥輸血、輸液、藥物或機械

5、通氣不當(dāng)MODS的發(fā)病機制未必有人能說明白 缺血再灌注損傷假說腸道細(xì)菌、毒素移位假說SIRS/CARS失衡假說“一次打擊”和“二次打擊”巨噬細(xì)胞/細(xì)胞因子假說0402050103 一次打擊（first hit）是由于大量組織損傷和休克共同作用發(fā)生SIRS。這是早期MODS發(fā)生的主要原因，其程度是有限的，但炎癥細(xì)胞被動員，處于一種“預(yù)發(fā)狀態(tài)”。 二次打擊（second hit）是早期損傷隨后的復(fù)蘇治療改變了SIRS反應(yīng)；即使第2次打擊強度小于第1次打擊，其炎癥反應(yīng)程度也較第1次為重，因此炎癥反應(yīng)被放大，如此還可以導(dǎo)致“第2次”、“第3次”。甚至更多級的介質(zhì)釋放，從而形成“瀑布樣反應(yīng)”。這種失控的

6、炎癥反應(yīng)不斷發(fā)展，最終導(dǎo)致細(xì)胞操作和器官功能障礙?！耙淮未驌簟? “二次打擊”全城戒備 一觸即發(fā)first hitsecond hit巨噬細(xì)胞/細(xì)胞因子假說互幫互助互利互惠巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞細(xì)胞因子補體 .酶。缺血再灌注損傷假說 雪中送碳 未必好心 缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織器官的損傷反而加重的現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷。氧自由基腸道細(xì)菌、毒素移位假說 病從口入，古之人不余欺也 患者機體腸屏障功能受到破壞時，腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素可從腸內(nèi)逸出，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥，這種腸內(nèi)細(xì)菌侵入腸外組織的過程稱為細(xì)菌移位（bacterial translocation）。SIRS/CARS 失衡假

7、說 不在沉默中爆發(fā)就在沉默中滅亡carssirs常見MODS的臨床表現(xiàn)心臟急性心力衰竭外周循環(huán)休克肺臟ALI /ARDS腎臟ARF胃腸道應(yīng)激性潰瘍/腸麻痹肝臟急性肝衰腦CNS衰竭凝血功能DICARDS沖在最前面的狙擊手 各種原因?qū)е碌膰?yán)重低氧血癥、彌散性肺部浸潤及肺順應(yīng)性降低所導(dǎo)致的急性呼吸功能障礙。ARF決定轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵 在短時間內(nèi)，腎臟排泄機體代謝終產(chǎn)物的能力降低而導(dǎo)致血尿素氮、肌酐升高和水電、酸堿平衡紊亂。 腎前性:血容量絕對減少腎后性：逆行性腎小球灌注不足腎性：腎小球直接受損 腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)） 腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)、多粘菌素）肝功能不全與應(yīng)

8、激性潰瘍雪上加霜 黃疸，血清總膽紅素34.2mol/L（2mg/100ml），并且持續(xù)數(shù)日 血清ALT、AST、 LDH在正常值上限的兩倍以上，有或無肝性腦病。 繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他嚴(yán)重的全身病變的一種胃、十二指腸粘膜病變，病變過程可出現(xiàn)粘膜急性炎癥、糜爛或潰瘍，主要表現(xiàn)為消化道大出血或穿孔。MODS診斷步驟說的比做的容易熟悉MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，警惕存在MODS的高危因素 及時做更詳細(xì)的檢查危重病人應(yīng)進(jìn)行生命體征的動態(tài)監(jiān)測當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時 ，要注意觀察其它器官的變化熟悉MODS的診斷指標(biāo)MODS ?誘發(fā)因素+SIRS+多器官功能異常MODS診斷步驟說的比做的容易 全身炎癥反應(yīng)（

9、膿毒癥SIRS）的臨床標(biāo)準(zhǔn)體溫38或90次/分鐘呼吸呼吸頻率20次/分鐘或PaCO212109 /L或10%MODS的各種評分方法想說愛你不容易APACHE修正的多器官功能衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)P54次/分鐘；平均動脈壓49mmHg；室性心動過速或室顫；動脈血PH7.24，伴PaCO25.3kPa（40mmHg）呼吸系統(tǒng)R5次/分鐘或49次/分鐘；PaCO2 6.3kPa（50mmHg）；呼吸機依賴或需用CPAP腎臟尿量479ml/24h或159ml/8h; BUN36mmol/L；Cr310umol/L血液WBC1109/L；PLT20109/L；Hct20%中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS6

10、分肝臟血膽紅素6mg/100ml；PT延長4秒Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，

11、需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS7分 MODS計分法評估系統(tǒng)器官系統(tǒng)0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)(Pa/FiO2)300226300151257615075腎臟(Crumol/L)100101200201350351500500肝臟(膽紅素umol/L)20216061120121240240心血管(PAHR)1010.115.015.120.020.10.030.0血液系統(tǒng)(血小板109 /L)120811205180215020神經(jīng)系統(tǒng)(GCS)1513141012796MODS計分法評估系統(tǒng)SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2400400

12、300200 on MV100 on MV血液系統(tǒng)血小板（109/L）1501501005020肝臟膽紅素（mol/L）204心血管系統(tǒng)平均動脈壓（mmHg）70515多巴酚丁胺（g/kg-1min-1）任何劑量腎上腺素（g/kg-1min-1）0.10.1去甲腎上腺素（g/kg-1min-1）0.10.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS15131410 126 96腎臟肌酐(mol/L)440尿量（mL/day）500201-500200 1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會European Society of Intensie Care Medicine (ESICM)提出； SOFA評分的目的是描述MODS的發(fā)

13、生、發(fā)展并評價發(fā)病率； 每日記錄最差值； 6個器官，各0-4分； 分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。生命體征體溫脈搏呼吸血壓支持和監(jiān)測血容量酸堿平衡皮膚營養(yǎng)等評估器官功能詳細(xì)檢查與監(jiān)測，并積極支持治療MODS的治療萬變不離其宗高?；颊叩谋O(jiān)測與評估積極治療原發(fā)病 01補充血容量PaO260mmHg血氧飽合度90%02血管活性藥物鹽酸多巴胺多巴酚丁胺等抗休克治療循環(huán)、心臟支持免疫支持營養(yǎng)支持腎臟支持呼吸支持臟器支持與內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定ICU高大上的手段 DIC是MODS最嚴(yán)重的征象，早期采取有效措施預(yù)防其發(fā)生具有特殊的重要性。小劑量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，還能阻止病情發(fā)展。對已發(fā)生的治療則采用較大常規(guī)劑量的肝素，還可以酌情補充凝血因子，使用右旋糖酐-40等?？鼓委熡欣碚撊睂嵺`的方案 大黃、絡(luò)泰具有抗氧自由基，保護(hù)心、肝、腎、腸組織細(xì)胞及黏膜的作用，兩藥合用效果更佳。 丹參能減少組織及血漿TNF-的生成及含量，降低TNF-等細(xì)胞因子倡導(dǎo)的多器官組織損傷。祖國醫(yī)學(xué)的支持愛你沒商量看看你掌握了沒有1、65歲男性，冠心病8年，一周前發(fā)生心肌梗塞，急性肺水腫，休克。3天前突然出現(xiàn)室顫，復(fù)蘇后仍然昏迷，伴有尿少，血肌酐190umol/l2、21歲女性，腎小球腎炎6年，尿毒癥2年，近一個月來反復(fù)心衰，肺水腫，伴有