1、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合住院病歷書寫規(guī)范福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 施婉玲 新版規(guī)范的特點住院病歷書寫要求及內(nèi)容1、入院記錄2、病程記錄3、病歷中其他記錄4、住院病案首頁住院病歷編排次序主要內(nèi)容 新版的福建省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范，遵循國家相關(guān)法規(guī)，根據(jù)2010年國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，在繼承了舊版規(guī)范的大部分內(nèi)容基礎(chǔ)上，也結(jié)合了中醫(yī)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，對各種日常病歷書寫過程中遇到的具體問題進一步明確，包括書寫的內(nèi)容及格式。新版規(guī)范的特點住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、 入院診斷體格檢查、輔檢首次病程記錄 病程記錄 知情談話個人、婚育、月經(jīng)家族史現(xiàn)病史、既往史

2、病例特點擬診討論（診斷依據(jù)鑒別診斷）初步診斷診療計劃上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會診記錄出院、死亡記錄主 訴入院72小時內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書其他入院記錄的概念：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的形式及時限：入院記錄（入院后24小時內(nèi)）、再次或多次入院記錄（入院后24小時內(nèi)）、24小時內(nèi)入出院記錄（出院后24小時內(nèi)） 、24小時內(nèi)入院死亡記錄（死亡后24小時內(nèi)） 。 住院病歷入院記錄入院記錄書寫內(nèi)容（1）患者一般情況主訴：應(yīng)簡明扼要，時間盡量明

3、確。 特殊情況下，疾病已明確，入院目的只是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。 例：“乳腺癌”術(shù)后1年，入院第4次化療現(xiàn)病史：規(guī)范進一步細化，注意與主訴緊密結(jié)合，時間相符合。 “凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。既往數(shù)次住院病史精練摘錄在本次住院病史”入院記錄書寫內(nèi)容（2）既往史 與本次疾病無關(guān)，且不需要治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史，仍需治療的疾病簡要記錄于現(xiàn)病史。 手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)結(jié)果、外傷時間、部位、診療及結(jié)果等。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史入院記錄書寫內(nèi)容（4）輔助檢查： 我省實行醫(yī)學(xué)影像檢查、檢驗結(jié)果互認制度，凡符合互認

4、條件的檢查檢驗結(jié)果，可將報告單原件或復(fù)印件經(jīng)患者簽字確認后，存入病歷作為診療依據(jù)。初步診斷：對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。24小時內(nèi)入出院記錄如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容?；颊呷朐撼^8小時出院者，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病程記錄內(nèi)容23項，本規(guī)范將“手術(shù)清點記錄、病重（危）患者護理記錄”歸入護理文書部分。住院病歷病程記錄首次病程記錄時限：患者入院8小時內(nèi)完成。格式：注明書寫日期和時刻，標(biāo)題與記錄時間同行，位于橫行中間，具體內(nèi)容另起一行。內(nèi)容：病例

5、特點：經(jīng)分析、歸納和整理后寫出本病例特征。（高度概括，重點突出）擬診討論：診斷依據(jù)及鑒別診斷；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。初步診斷：診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。日常病程記錄書寫人員資質(zhì)：由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。時限：每天、2天、3天 入院后需連續(xù)記錄三天（包括首程）。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天或當(dāng)天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天。格式：標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。下次記錄緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。日常病程記錄內(nèi)

6、容：反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等?？咕幬锸褂迷诓〕讨械挠涗涊斞蚴褂醚褐破非闆r，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、效果、有無輸血反應(yīng)等。疫情報告及醫(yī)院感染病例報告除病程記錄，還要在臨時醫(yī)囑體現(xiàn)。上級醫(yī)師查房記錄時限：48小時、72小時。病?；颊邞?yīng)每天一次，病重患者至少2-3天一次，病情穩(wěn)定患者至少每周1-2次。格式：標(biāo)題“XX（副）主任醫(yī)師查房記錄”內(nèi)容：體現(xiàn)上級醫(yī)師水平，盡量避免“上級醫(yī) 師同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄。24小時內(nèi)修改審閱。交（接）班記錄交班記錄：重點交待計劃進行而尚未能及時實施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見、解決方法

7、和其他注意事項。接班記錄：再次重點詢問病史和體檢，力求簡要。重點書寫今后診斷、治療的具體計劃和注意事項。轉(zhuǎn)科記錄不能簡單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。外科手術(shù)患者術(shù)后到中心ICU行短期術(shù)后監(jiān)護的，不用書寫轉(zhuǎn)科記錄。搶救記錄搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按時間順序詳細記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細記錄參加搶救的醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求等。如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動員其近親屬做尸解，尤其對醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者，醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對尸體保存的要

8、求、尸解的目的等，并簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實地將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。操作記錄應(yīng)由操作醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫，但必須有操作醫(yī)師審簽。內(nèi)容應(yīng)包括是否向患者說明有關(guān)事項。出院記錄時限：患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：詳見規(guī)范，注意中醫(yī)調(diào)護。 出院醫(yī)囑：包括繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限）；休息期限；復(fù)診時限，隨訪要求；注意事項（如出院后需定期復(fù)查的檢查項目、傷口換藥、康復(fù)指導(dǎo)及生活、工作中需注意的事項等）。要求：出院記錄書寫要認真、具體，以供患者復(fù)診或隨訪時使用。另立專頁，一式兩份，

9、一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。死亡病例死亡記錄死亡病例討論記錄：每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，討論應(yīng)重點分析死亡原因等。應(yīng)另立專頁，主持人審簽。死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。知情同意書醫(yī)囑輔助檢查報告單住院病案首頁住院病歷病歷中其他記錄醫(yī)囑的書寫要求長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 重整醫(yī)囑時：應(yīng)將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護士簽名。住院病案首頁 病案首頁的作用為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。 新

10、版首頁體現(xiàn)的項目設(shè)計原則可及性：每一項均考慮是否易于采集。 科學(xué)性：每一項目的制定有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 客觀準確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院管理要求，體現(xiàn)中醫(yī)特色 新版住院病案首頁中：新修訂了9項增加了24項刪除了15項調(diào)整了5項。修訂說明（共23類）一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱，并增加了“組織機構(gòu)代碼”項目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。三、增加了“健康卡號”

11、、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。四、 “入院途徑：轉(zhuǎn)院”修訂為“其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入”。修訂說明五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、增加“實施臨床路徑、使用中醫(yī)診療設(shè)備、使用中醫(yī)診療技術(shù)、辨證施護”等內(nèi)容。九、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“代碼”修訂為“疾病編碼”。修訂說明十、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十一、刪除了“醫(yī)

12、院感染名稱”。十二、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項目。十三、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。十四、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。修訂說明十五、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十六、將“血型”、“Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改。十七、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習(xí)醫(yī)師”簽名項十八、增加了“責(zé)任護士”項目，以適應(yīng)責(zé)任制護理服務(wù)示范工程的需要。修訂說明十九、對與手術(shù)相關(guān)的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“

13、手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。二十、增加了“離院方式”有關(guān)項目。二十一、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”。二十二、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。修訂說明二十三、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項目。二十四、對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準，便于統(tǒng)計分析。部分項目填寫說明“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準填寫，代碼

14、由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(XXXXXXXX - X ) 部分項目填寫說明 醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；（生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等）9.其他。部分項目填寫說明 健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。 部分項目填寫說明從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“

15、新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。部分項目填寫說明 職業(yè)：按照國家標(biāo)準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他 部分項目填寫說明聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫

16、子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。部分項目填寫說明 入院途徑：指患者收治入院的來源：本院急診門診其他醫(yī)療機構(gòu)其他途徑 部分項目填寫說明門（急）診診斷：診斷名稱門（急）診診斷疾病編碼：中醫(yī)病證編碼ICD-10編碼部分項目填寫說明臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對患者選擇的臨床路徑實際情況在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑：包括本院注冊的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。中醫(yī)診療設(shè)備：指在診療活動中，在

17、中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目。中醫(yī)診療技術(shù)：是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡、便、廉、驗為特點的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術(shù)。辨證施護：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨床護理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護理措施。部分項目填寫說明出院診斷：包括：中西醫(yī)主要診斷（1條）+ 其他診斷（若干條）主要診斷：強調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病一般應(yīng)該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時間最長”外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對應(yīng)產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病

18、部分項目填寫說明其他診斷：包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項目修訂說明第十項)，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷部分項目填寫說明入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。部分項目填寫說明1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)

19、病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。部分項目填寫說明3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。部分項目填寫說明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒

20、的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 損傷、中毒的標(biāo)準編碼 ：詳見ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）部分項目填寫說明病理診斷：病理診斷名稱疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼-M編碼 病理號：指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。部分項目填寫說明在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-實習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)

21、師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師 部分項目填寫說明責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士 注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負責(zé)本患者的護士姓名質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士注：推薦填寫最終負責(zé)該病案質(zhì)量的護士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護士 部分項目填寫說明手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。部分項目填寫說明手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20091

22、8號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級標(biāo)準后，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準）部分項目填寫說明切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合

23、情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 注：目前仍按類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用類切口部分項目填寫說明離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/

24、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。部分項目填寫說明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。部分項目填寫說明是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如

25、果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。部分項目填寫說明 顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。 部分項目填寫說明 住院費用：已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。10個費用類型，26項費用。 住院病歷編排次序 一、住院期間病歷編排次序1、體溫單（按日期倒排）2、長期醫(yī)囑單（按日期倒排）3、臨時醫(yī)囑單（按日期倒排）4、入院記錄5、連續(xù)病程記錄：按日期順序排列，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、搶救記錄、階段小結(jié)等。6、特殊病程記錄：包括疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、產(chǎn)前記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后