1、編號(hào)一36歲兒童健康檢查記錄表（第三版）姓名:月齡3歲4歲體重/身高 體格發(fā)育評(píng)價(jià)1.正常2.低體1.正常2.低體1.正常2.低1.正常2.低體視力格牙數(shù)（顆）/檢胸部查發(fā)育評(píng)估1.不會(huì)說自己的名字1.不會(huì)說帶形容詞的句子1.不能簡(jiǎn)單敘說事情經(jīng)過1.不會(huì)表達(dá)自己的感受或想-法兩次隨訪間患病情況無肺 炎無肺 炎無肺 炎無肺 炎轉(zhuǎn)診建議1.無2.有原因：1.無2.有原因：1.無2.有原因：1.無2.有原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)合理膳食生長(zhǎng)發(fā)育合理膳食生長(zhǎng)發(fā)育合理膳食生長(zhǎng)發(fā)育合理膳食生長(zhǎng)發(fā)育下次隨訪日期年月 日年月 日年月 日年月 日隨訪醫(yī)生簽名國(guó)家基本公共 衛(wèi)生服務(wù)

2、項(xiàng)目辦（編制）填表說明填表時(shí)，按照項(xiàng)目欄的文字表述，在對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)前劃“”。若有其他異常， 請(qǐng)具體描述?！耙灰弧北硎颈敬坞S訪時(shí)該項(xiàng)目不用檢查。若失訪，在隨訪日期處寫明 失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。體重、身高：指檢查時(shí)實(shí)測(cè)的具體數(shù)值。并根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委選用的兒童 生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應(yīng)的“上”、“中”、“下”上劃“”。體重/身高：身高別體重，根據(jù)兒童身高體重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。體格檢查視力：填寫具體數(shù)據(jù)，使用國(guó)際視力表或?qū)?shù)視力表均可。聽力：3歲時(shí)使用行為測(cè)聽的方法進(jìn)行聽力篩查，將結(jié)果在相應(yīng)數(shù)字上劃“”。牙齒數(shù)與齲齒數(shù)：據(jù)實(shí)填寫牙齒數(shù)和齲齒數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色

3、斑點(diǎn)或斑塊， 表面粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結(jié)構(gòu)破壞為齲齒。胸部：當(dāng)未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時(shí)，判斷為“未見異?！保駝t 為“異?！?。腹部：肝脾觸診無異常，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。血紅蛋白值：填寫實(shí)際測(cè)查數(shù)據(jù)。4歲、5歲和6歲可分別免費(fèi)測(cè)一次血常規(guī)（或 血紅蛋白）。其他：將體格檢查中需要記錄乂不在標(biāo)目限制范圍之內(nèi)的內(nèi)容時(shí)記錄在此。發(fā)育評(píng)估：發(fā)現(xiàn)發(fā)育問題在相應(yīng)序號(hào)上打“”。該年齡段任何一條預(yù)警征象 陽性，提示有發(fā)育偏異的可能。兩次隨訪間患病情況：在所患疾病后填寫住院次數(shù)。其他：當(dāng)有表格上未列入事宜，但須記錄時(shí)，在“其他”欄目上填寫。指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“”，可以多選，未列出的其他 指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長(zhǎng)。歲（滿3周歲至3周歲11個(gè)月29天）；4歲（滿4周歲至4周歲11個(gè)月29天）;5歲（滿5周歲至5周歲11個(gè)月29天）；6歲（滿