1、干眼癥專題知識講座干眼癥專題知識講座第1頁 干眼定義 干眼癥又稱角膜干燥癥，是指任何原因引發(fā)淚液質(zhì)和量異?；騽恿W異常、造成淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，引發(fā)眼表病變?yōu)樘卣鞲鞣N病癥總稱。干眼癥專題知識講座第2頁干眼定義 淚液質(zhì) 淚液量 淚膜不穩(wěn)定和/或眼表面異常 淚液動力學 + 伴有眼部不適癥狀一類疾病 干眼造成干眼癥專題知識講座第3頁 淚液分泌低下紫外線精神原因藥品毒性口服藥外 傷糖尿病瞼板腺炎結(jié)膜松弛戴隱型眼鏡手 術(shù)眼瞼閉合困難睫毛亂生炎 癥老 齡干眼病因眼表淚膜不穩(wěn)定角結(jié)膜上皮損傷淚液質(zhì)或量異常惡性循環(huán)過敏干眼癥專題知識講座第4頁 干眼基礎(chǔ)分類一、干眼癥：病因不明確以眼不適癥狀為主，影

2、響生活質(zhì)量、工作和學習體征缺乏特征性預后不嚴重二、干眼綜合癥： 因全身或局部明確原發(fā)疾病破壞分泌淚液組織，淚膜個別或完全缺如，角膜緣功效個別或完全缺失，角膜上皮結(jié)膜化、新生血管化。 代表性疾病：Sjgen綜合征，Stevens-Johnson綜合征，眼類天皰瘡病，嚴重眼熱化學燒傷 預后很差干眼癥專題知識講座第5頁淚膜結(jié)構(gòu)及動力學一、淚液生產(chǎn)：由外向內(nèi) 脂質(zhì)層-瞼板腺分泌水樣液層-淚腺及副淚腺分泌黏蛋白層-眼表上皮細胞（杯狀細胞和非杯狀細胞）二、淚液分布：淚液經(jīng)過瞬目動作使之擴散至整個眼表面。瞬目動作依賴瞬目動作反射?。ń悄ぶX，眼瞼解剖結(jié)構(gòu)，第五、第七腦神經(jīng)支配）完成。三、淚液蒸發(fā)：個別淚液從

3、眼表面蒸發(fā)。脂質(zhì)層在調(diào)整正常蒸發(fā)過程中有主要作用，脂質(zhì)層異常將引發(fā)蒸發(fā)過強型干眼。四、淚液去除：淚液最終經(jīng)過淚小點吸收，由淚道系統(tǒng)排出鼻腔。干眼癥專題知識講座第6頁干眼基礎(chǔ)分類一、蒸發(fā)過強型干眼：主要是由脂質(zhì)層異常（質(zhì)或量異常）引發(fā)。（如：瞼板腺功效障礙，瞼炎，瞼緣炎等；熒屏終端綜合征）二、水液缺乏型干眼：水液性淚液生成不足而引發(fā)。（如：Sjogren綜合征）三、黏蛋白缺乏型干眼：主要為眼表上皮細胞受損而引發(fā)。（眼表化學傷、熱燒傷，角膜緣功效障礙）四、淚液動力學異常型干眼：由淚液動力學異常引發(fā)。（瞬目異常，淚液排除延緩，結(jié)膜松弛引發(fā)眼表炎癥而造成眼表動力學異常）五、混合型干眼：以上兩種或兩種以

4、上原因引發(fā)。干眼癥專題知識講座第7頁 干眼提議分類脂質(zhì)異常性干眼水液異常性干眼粘蛋白異常性干眼淚液動力學異常性干眼混合性干眼（兩種或兩種以上干眼同時存在） 劉祖國，中國眼耳鼻喉科雜志，第1期干眼癥專題知識講座第8頁干眼臨床表現(xiàn)一、癥狀及病史：1.癥狀：干澀感、異物感、燒灼感、眼脹感、眼痛感、畏光、眼紅、視物含糊。71.3%患者有眼疲勞癥狀。2.誘發(fā)或加重原因：夜間，煙塵重，看書時癥狀是連續(xù)還是間斷性3.癥狀是診療干眼主要指標二、病史1.工作環(huán)境及性質(zhì)：空調(diào)開放、空氣不流通、電腦2.藥品：抗青光眼藥及抗病毒眼液、全身藥品、濫用眼藥3.損害角膜緣干細胞或基質(zhì)手術(shù)及治療：化學傷、熱燒傷、眼類天皰瘡、

5、角膜緣屢次手術(shù)或冷凝4.其它原因：長久配戴接觸鏡、眼部過敏癥、既往嚴重微生物感染、頭部放療、顱腦手術(shù)、慢性角膜緣炎、糖尿病等干眼癥專題知識講座第9頁體 征裂隙燈檢驗：淚河高度，眼表改變臨床檢驗： Schirmer系列試驗、 BUT 活體染色（FL、RB、麗絲胺綠） 淚膜鏡或干眼儀檢驗輔助檢驗及試驗室檢驗干眼癥專題知識講座第10頁裂隙燈檢驗a. 淚河高度（大于0.3mm）b. 角膜改變：角膜上皮改變c. 角膜表面及下穹隆部碎屑d. 瞼球粘連e. 結(jié)膜：充血、乳頭增生干眼癥專題知識講座第11頁眼瞼檢驗MGD瞼緣充血、不規(guī)整、增厚、變鈍、外翻腺口為黃色粘稠分泌物阻塞，含糊不清壓迫腺體或無脂質(zhì)分泌物排

6、出，或者排出過量形態(tài)異常脂質(zhì)污濁黃色、泡沫樣、顆粒狀或牙膏狀干眼癥專題知識講座第12頁 角結(jié)膜上皮損傷程度 耳側(cè)結(jié)膜 角膜 顳側(cè)結(jié)膜09分09分09分日本角結(jié)膜上皮損傷分類方法干眼癥專題知識講座第13頁角膜熒光素染色評分標準：角膜被分為4個個別，每一個別0-3級 OD OS干眼癥專題知識講座第14頁 結(jié)膜堆積動力學異常干眼癥專題知識講座第15頁MGDBlepharitis: lid congestion干眼癥專題知識講座第16頁 年輕人干眼癥 蒸發(fā)過快性干眼癥 （VDT、CL、LASIK） 老年人干眼癥 分泌降低性干眼癥 （女性較多見） 蒸發(fā)過快性干眼癥 （MGD）BUT縮短彌漫性SPK合并角

7、膜黏液斑（干燥粘稠黏蛋白和變性上皮混合物）干眼癥專題知識講座第17頁 有特征性臨床表現(xiàn)聚集結(jié)膜、角膜上皮點狀染色 角膜染色多集結(jié)于下方結(jié)膜病變重于角膜病變角膜絲狀分泌物結(jié)膜上皮損傷治愈速度比角膜慢！干眼癥專題知識講座第18頁 輔助檢驗及試驗室檢驗淚液去除率(TCR)-有沒有淚液去除延遲 采取熒光光度測定法(FCT) 或ST試驗檢測TCR淚液功效指數(shù)：SIt/TCR(KCS96,SS34)淚液滲透壓：312mOsm/L淚液乳鐵蛋白：反應淚液分泌功效 正常值：1.460.32mg/ml， 干眼：1.04(69歲)，70歲) 干眼癥專題知識講座第19頁淚液蕨樣變（羊齒狀物）試驗（TFT）： 反應淚液

8、電解質(zhì)和糖蛋白含量百分比結(jié)膜印跡細胞學：了解眼表上皮細胞表型角膜地形圖檢驗：了解角膜表面規(guī)則性 血清學檢驗：了解本身抗體存在（SS） SS：抗ANA、抗DNA、抗ENA(SS-A、SS-B、RNP、FR)抗體、 類風濕因子陽性干眼癥專題知識講座第20頁診療次序癥狀病史淚河高度或Schirmer試驗BUTFL、RB乳鐵蛋白檢測角膜地形圖檢驗、淚膜鏡干眼癥專題知識講座第21頁診療標準 一、病人自覺癥狀 二、淚液質(zhì)以及量異常 1)Schirmers test 5mm 2)淚膜破裂時間（BUT）5秒以下 二者中有一項異常即為陽性 角結(jié)膜上皮損傷 1)熒光染色 3點以上（9點為滿點） 2)虎紅染色 3點

9、以上（9點為滿點） 3)綠絲胺氯 3點以上（9點為滿點） 干眼癥專題知識講座第22頁按新診療標準判定自覺癥狀ooxo淚液異常ooox角結(jié)膜上皮oXoo診療確定懷疑懷疑懷疑干眼癥專題知識講座第23頁干眼癥診療試驗標準Schirmer試驗 15mm（與年紀相關(guān)） 0-40歲 12mm 40-60歲 10mm 60歲以上 8mmBUT 10 （與年紀相關(guān)） 0-40歲 10 40-60歲 8 60歲以上 6FL染色 0-34 2Rb染色 0-34 2淚河 0.3mm乳鐵蛋白檢測 正常值：1.460.32mg/ml， 干眼：1.04(69歲)，70歲) 干眼癥專題知識講座第24頁 干眼診療時注意點重視

10、病人自覺癥狀干眼能夠引發(fā)視功效異常干眼病人以結(jié)膜損傷為主 注意觀察結(jié)膜 干眼癥患者上皮損傷 結(jié)膜角膜干眼癥專題知識講座第25頁 治療方法一、藥品1.人工淚液2.抗生素3.激素4.免疫抑制劑5.促進淚液分泌藥品6.性激素二、淚點封閉三、手術(shù)四、其它干眼癥專題知識講座第26頁 減小眼表炎癥 眼表上皮正常生長改進神經(jīng)反饋減小淚腺炎癥 改進淚腺功效恢復正常淚膜治療目標干眼癥專題知識講座第27頁 干眼癥治療依據(jù)不一樣病因選擇適宜治療方法:一、淚液缺乏性干眼癥(ATD)治療二、蒸發(fā)過強型干眼(LTD)治療三、淚液動力學異常所致干眼治療四、粘蛋白層異常所致干眼治療五、混合型干眼治療干眼癥專題知識講座第28頁

11、水樣液缺乏性干眼癥治療一、淚液成份替換治療 1.人工淚液發(fā)展：將人工淚液分為5代2,3：第一代人工淚液（1908），cantoner報道主要成份是鹽水、硼酸水等，眼表濕潤時間短。第二代人工淚液中加入黏稠劑甲基纖維素及其后纖維素醚類，眼表時間有所延長。第三代是加有擬黏蛋白聚合物聚乙烯醇人工淚液，眼表濕潤時間可維持0.5h。第四代人工淚液中加入擬蛋白聚合物聚丙烯醇等，濕潤時間可達延長68h。有些人工淚液中還入吸附劑和黏液溶解劑等，是人工淚液含有更加好黏附作用。干眼癥專題知識講座第29頁當前我國常見人工淚液種類 新淚然：含有0.1%右旋糖酐70，0.3%羥丙甲纖維素2910和0.2%甘油，吐溫80，

12、硼酸，氯化鈉，氯化鉀，氯化鎂，氯化鋅，甘氨酸，純凈水，適量鹽酸或氫氧化鈉,保留劑為0.001%POLYQUAD（polyquaternium-1）。 瀟萊威：含有1%羧甲基纖維素鈉，氯化鈣，氧化鎂，氯化鉀，氯化鈉，乳酸鈉，和純凈水等。不含保留劑，獨立包裝。同類產(chǎn)品還有Refresh. 愛麗：含0.1%透明質(zhì)酸鈉，氨基乙酸、依地酸鈉。保留劑是苯扎氯銨。 立寶舒凝膠：含2mg/g卡波姆，40mg/g山梨醇，保留劑為（西曲溴銨）。同類產(chǎn)品還有唯地息滴眼液。 思然：含有0.4%聚乙二醇400和0.3%丙二醇。保留劑為0.001%POLYQUAD。干眼癥專題知識講座第30頁人工淚液選擇普通來說，對于輕癥

13、干眼患者，選擇黏稠度較小人工淚液，這類人工淚液不會引發(fā)一過性視物含糊。對于中重度干眼患者能夠選擇黏稠度大人工淚液，這么可使人工淚液在眼表停留時間延長，降低用藥次數(shù)。對于眼表面炎性反應較重、淚液動力學異常或脂質(zhì)層異?；颊咭诉x取不含防腐劑人工淚液，以減小防腐劑對眼表面上皮影響。另外，一天中用藥次數(shù)最好不要超出6次，過頻滴用眼藥會將正常淚膜完全沖走，加緊淚液蒸發(fā)4。干眼癥專題知識講座第31頁水樣液缺乏性干眼癥治療2.局部自體血清： 淚液中含有生長因子，包含上皮生長因子（EGF）和轉(zhuǎn)化生長因子（EGF-），前者促進角膜上皮增值，后者控制上皮增殖和維持細胞末未分化狀態(tài)5。Noble等用自體血清治療干眼三

14、個月研究表明：自體血清療效優(yōu)于對照傳統(tǒng)藥品6。血清中包含淚液中相同生長因子，而且血清中包含IgG、溶媒菌和補體，可為脆弱眼表提升額外抗感染作用。同時，自體血清無排斥、過敏反應，無毒副作用，起源于血液，成份與正常淚液最靠近，是最好淚液替換品。詳細操作是，取自體血40ml,1500r/min轉(zhuǎn)速下離心5min.將血清無菌保留在棕色藥瓶中，以預防VitA見光分解。使用自體血清能夠稀釋至20%或不稀釋，天天610次，并輔以其它常規(guī)治療3。干眼癥專題知識講座第32頁水樣液缺乏性干眼癥治療二、保留淚液： 保留淚液、延緩其排出及蒸發(fā)：方法有佩戴硅膠眼罩、濕房鏡或潛水鏡，以提供一密閉環(huán)境，降低眼表面空氣流動，

15、降低眼表面淚液蒸發(fā)以到達保留淚液目標。角膜接觸鏡配合人工淚液可收到良好效果，尤其伴有絲狀角膜炎患者，使用時需要保持軟鏡使用狀態(tài)。重癥干眼癥不易佩戴。封閉淚小點，阻止淚液排出。傳統(tǒng)方法用50mA電流灼燒淚小點510s或用燒紅大頭針燒灼破壞淚小點，優(yōu)點是簡單有效，但會引發(fā)疤痕，甚至會造成瘢痕性瞼內(nèi)翻和外翻，而且治療本身有疼痛感，同時對于個別輕癥干眼癥或一過性干眼癥患者造成不可逆溢淚。以后大家使用激光封閉淚小點，但長久隨訪觀察，術(shù)后20%淚小點重新開始。當代生物醫(yī)學技術(shù)發(fā)展使眼科工作者有了新、簡單、安全而且可逆方法淚小點栓塞法。蘇龍等用美國OASIS非吸收性硅膠淚小點塞治療各種干眼患者50例67眼，

16、結(jié)果表明使用淚小點塞封閉患者淚小點，使正常分泌淚液在眼內(nèi)滯留，改進干眼癥狀，降低人工淚液使用頻率7。對于重癥干眼使用淚小點拴在無溢淚后能夠考慮行永久性淚小點封閉術(shù)。干眼癥專題知識講座第33頁水樣液缺乏性干眼癥治療三、增加淚液分泌藥品 有許多藥品能刺激淚腺分泌淚液，口服匹羅卡品5mg，天天兩次，可促進淚液分泌，改進干眼病人癥狀。匹羅卡品和西維美林已被FDA同意用于治療原發(fā)性干燥綜合癥病人干口癥狀。這些藥品與M受體結(jié)合，可刺激唾液腺和汗腺分泌，似乎可增加淚液產(chǎn)量，但許多臨床研究表明該藥對干口癥狀改進比干眼更顯著6。必嗽平和溴已新（溴芐環(huán)乙胺）在臨床試驗中亦取得了類似效果3,5。干眼癥專題知識講座第

17、34頁水樣液缺乏性干眼癥治療四、黏液溶解藥品 絲狀角膜炎是干眼并發(fā)癥之一，其特征是角膜上附著有變性上皮細胞和黏液組成細絲。這些黏液絲可黏附外部灰塵和細菌，造成視物困難、異物感和疼痛。可用鑷子機械方法去掉這些細絲，滴入黏液溶解藥5%乙酰半胱氨酸及貝復舒，有利于溶解這些細絲，恢復角膜，改進癥狀。干眼癥專題知識講座第35頁水樣液缺乏性干眼癥治療五、皮質(zhì)類固醇類藥品 臨床資料表明，抗炎治療可抑制炎性介質(zhì)，減輕干眼癥狀和體征。局部皮質(zhì)類固醇作用快速，能改進嚴重干眼癥狀和體征，不過可能出現(xiàn)停藥后反彈現(xiàn)象，而且有青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥，故適合用于短期沖擊治療，以降低其副作用。干眼癥專題知識講座第36頁水樣液

18、缺乏性干眼癥治療六、非甾體抗炎藥 局部非甾體抗炎藥治療干眼癥引發(fā)絲狀角膜炎，已取得成功。近兩年用0.1%普拉洛芬滴眼，一天4次，連續(xù)兩周。用藥兩周后角膜上絲狀物完全消失，無刺激、眼紅等副作用。作用機理：抑制環(huán)氧化酶，阻斷前列腺素PG合成，穩(wěn)定細胞膜。干眼癥專題知識講座第37頁水樣液缺乏性干眼癥治療七、環(huán)孢霉素A Cs-A是一個免疫調(diào)整藥，最初用于組織和器官移植后排斥反應、銀屑病和類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病治療。對于嚴重、其它藥品無效干眼，采取小劑量Cs-A在眼局部應用并未觀察到不良反應，而且病人血液中也沒有檢測出Cs-A。Cs-A局部應用主要是利用其抗炎活性，經(jīng)過阻滯細胞內(nèi)信號傳導，抑制T細胞激活，

19、阻止其釋放細胞因子（主要是IL-6）而發(fā)揮作用。干眼癥專題知識講座第38頁水樣液缺乏性干眼癥治療八、性激素治療 多年來性激素在干眼癥治療中作用逐步得到大家重視，被認為是干眼癥患者新治療方法。雄激素作用機制：研究雄激素受體存在于人淚腺、瞼板腺、角膜、球結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜、晶狀體上皮細胞及視網(wǎng)膜色素上皮細胞中6。雄激素能促進淚腺代謝活動和淚液分泌，也能夠調(diào)整瞼板腺功效和淚液中脂質(zhì)分泌。性激素水平降低能夠造成瞼板腺功效障礙，使瞼板腺脂質(zhì)分泌量降低，淚液蒸發(fā)性增強，淚膜破裂時間縮短，加重角膜和結(jié)膜損害。Worda8在對1例蒸發(fā)過強性干眼癥患者局部應用雄激素治療時，23月后發(fā)覺其癥狀及淚膜脂質(zhì)層厚度和淚膜

20、破裂時間顯著改進。但因為這類激素全身應用可能造成較嚴重不良反應所以選擇治療前應充分掌握患者適應癥。干眼癥專題知識講座第39頁水樣液缺乏性干眼癥治療九、手術(shù)治療手術(shù)治療只適合用于常規(guī)治療方法療效不佳，且有可能造成視力嚴重受損嚴重干眼患者。60年代曾采取腮腺管轉(zhuǎn)移手術(shù)，因其分泌量過多，造成嚴重淚溢，且其分泌量受副交感神經(jīng)調(diào)控，進食時淚溢更嚴重，患者難以忍受，同時腮腺分泌液為單純漿液性，不含對淚膜形成較為主要黏蛋白，使人最終失去了對這一手術(shù)熱情9。后出現(xiàn)了采取自體游離頜下腺移植手術(shù)方法，自體游離頜下腺分泌量適中，分泌液成份介于原位頜下腺液和淚液之間，較涎腺液更靠近生理淚液，且含表皮生長因子等細胞因子

21、。Wenkel對嚴重眼表疾?。ɑ瘜W傷、熱燒傷或全身黏膜性疾病）所造成嚴重黏蛋白缺乏患者也可試行自體鼻黏膜移植，術(shù)后跟蹤發(fā)覺，自體鼻黏膜移植10年后眼表面仍存在功效性杯狀細胞；Geerling等對自體游離頜下腺移植2年后患者進行研究，發(fā)覺移植遠期效果十分理想；另外，有學者嘗試母體結(jié)膜移植治療較嚴重結(jié)膜干燥癥，有一定療效10干眼癥專題知識講座第40頁蒸發(fā)過強型干眼治療蒸發(fā)過強型干眼癥主要病因是瞼板腺分泌不足或分泌充分但排出障礙。普通治療：清潔眼瞼：包含熱敷、按摩和擦洗三步。藥品治療：組織病理學研究證實瞼板腺功效障礙是因為瞼板腺口被脫落角質(zhì)化上皮細胞阻塞所致，結(jié)果腺體脂質(zhì)變濃，皮脂腺分泌物淤積，瞼板

22、腺產(chǎn)生水解酶使淤積脂質(zhì)釋放出游離脂肪酸，這些脂肪酸對眼表有毒性作用，且可引發(fā)眼表炎性反應和淚膜不穩(wěn)定?？删植奎c抗生素眼液，適當口服四環(huán)素。四環(huán)素含有抗微生物和抗膠原溶解作用，經(jīng)過抑制IL-1等細胞因子及MMP-1、MMP-3等酶形成來治療眼表疾病。但僅用于緩解癥狀，而不能從本質(zhì)上殺滅細菌。干眼癥專題知識講座第41頁淚液動力學異常治療引發(fā)淚液動力學異常原因有各種，最常見是結(jié)膜堆積綜合征。結(jié)膜堆積綜合征是指下方球結(jié)膜松弛、堆積于下穹窿，甚至暴露于下瞼緣以外并引發(fā)眼部刺激征疾病，是一個病理性老年病變。常見治療方法是給予人工淚液、甾體類激素眼藥水或抗組胺藥，睡前可佩戴角膜接觸鏡。干眼癥專題知識講座第4

23、2頁討論3討論引發(fā)干眼原因十分復雜，如全身性疾病，應同相關(guān)專科共同對原發(fā)病進行治療；一些干眼發(fā)生和加重與生活和工作環(huán)境相關(guān)，如長久在空調(diào)環(huán)境工作、經(jīng)常使用電腦或夜間駕駛等，這些情況下瞼裂暴露面積增大、瞬目頻率降低，淚液蒸發(fā)增加使亞臨床干眼患者可能出現(xiàn)干眼癥狀；長久應用一些藥品，如鎮(zhèn)靜劑、解痙藥、減充血劑等也可引發(fā)干眼，應停頓這些藥品；多年，我國外研究發(fā)覺，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后，淚膜穩(wěn)定性顯著下降，表現(xiàn)在BUT顯著縮短，角膜熒光素染色和淚液分泌量顯著提升，造成術(shù)后干眼發(fā)生。所以干眼癥治療應針對每個患者病因、臨床癥狀和生活環(huán)境來選取不一樣治療方法。干眼癥專題知識講座第43頁淚液缺乏性干眼治療（選擇

24、步驟）1.首選人工淚液，如天天需要應用人工淚液2次以上者則首選淚小管栓子治療2.如眼表炎癥顯著者，加用低濃度激素、CsA、FK506，但需注意引發(fā)副作用3.以上治療無效，可用促進淚液分泌藥品4.以上治療仍無效，可采取自家血清及戴角膜接觸鏡5.十分嚴重干眼并可能造成盲目，可用手術(shù)（如頜下腺移植）干眼癥專題知識講座第44頁 蒸發(fā)過強型干眼治療（1）瞼板腺炎癥1.眼瞼清潔：熱敷、按摩和擦洗2.局部應用抗生素眼液及激素眼液3.癥狀顯著者加用人工淚液干眼癥專題知識講座第45頁 蒸發(fā)過強型干眼治療（2）瞼板腺分泌不足（障礙）或蒸發(fā)過強1.首選脂質(zhì)替換治療（當前我國尚無這類治療藥品）2.局部人工淚液治療，如

25、天天需要應用人工淚液2次以上者則首選淚小管栓子治療3.如眼表炎癥顯著者，加用低濃度激素、CsA 、FK506，但需注意引發(fā)副作用4.如無效，可考慮性激素應用干眼癥專題知識講座第46頁淚液動力學異常所致干眼治療1.聯(lián)合人工淚液及甾體類激素眼藥或抗組胺眼藥，人工淚液主要是清洗眼表毒性產(chǎn)物2.如無效，則進行手術(shù)治療：切除多出球結(jié)膜（結(jié)膜松弛綜合癥）干眼癥專題知識講座第47頁粘蛋白層異常所致干眼治療輕癥者1.首選無防腐劑人工淚液或淚小管栓子植入2.有眼表炎癥（結(jié)膜充血），加用低濃度激素、CsA、FK506，但需注意引發(fā)副作用3.可應用羊膜滴眼液嚴重者1.首選手術(shù)治療：羊膜及角膜緣移植（自體）2.手術(shù)后

26、應選取無防腐劑滴眼液干眼癥專題知識講座第48頁 混合型干眼治療 按病情輕重 輕度：人工淚液，需要2次/天以上者應選取淚小 管栓子植入 中度：首選淚小管栓塞（暫時，永久），依據(jù)癥 狀再加用人工淚液，有炎癥時加用激素 重度：先行淚小管栓子植入，加用無防腐劑或防 腐劑毒性較少人工淚液，有炎癥時加用 激素及免疫抑制劑（0.01或0.05%CsA、 FK506），無效者可手術(shù)治療干眼癥專題知識講座第49頁 透明質(zhì)酸鈉藥理特點 在組織中廣泛分布于結(jié)締組織細胞外基質(zhì)中 （如眼玻璃體/臍帶/皮膚/關(guān)節(jié)滑液等） 生物相容性良好 無種屬差異 生理功效： 保水和潤滑作用 促進細胞移動和增殖，促進創(chuàng)傷愈合 理化性質(zhì)特

27、點：假塑性-非牛頓流體特征 干眼癥專題知識講座第50頁缺損部FN治 愈上皮損傷接著伸展增殖分化透明質(zhì)酸FNEGF透明質(zhì)酸EGF維生素A細胞移動方向參加修復因子角膜上皮修復階段角膜上皮損傷愈合過程干眼癥專題知識講座第51頁 常見和干眼相關(guān)疾病 以及相關(guān)治療干眼癥專題知識講座第52頁基底膜異常（糖化最終產(chǎn)物沈著）神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）糖尿病性角膜病變（PEE SPK PED）醛糖還元酶細胞功效異常干 眼神經(jīng)病變淚腺功效 糖尿病高血壓干眼癥專題知識講座第53頁DM患者眼表淚膜改變 DM淚膜質(zhì)與量改變schirmer test、BUT， 角膜熒光素染色 結(jié)膜杯狀細胞數(shù)瞬目降低淚膜蒸發(fā)過快原因：

28、角膜神經(jīng)營養(yǎng)障礙、DM控制不佳、DM性視網(wǎng)膜病變等眼表面干燥感覺減退，降低對淚腺刺激，影響淚液分泌提醒：動物試驗發(fā)覺，DM可誘發(fā)小鼠淚腺重量和淚膜容量降低。杯細胞降低粘蛋白生成淚膜改變干眼癥專題知識講座第54頁DM患者角膜上皮改變 DM角膜上皮改變淚膜不穩(wěn)定原因：與視網(wǎng)膜病變程度、血糖控制不佳相關(guān)重復上皮糜爛、上皮再生遲緩、連續(xù)性上皮缺損、淺點狀角膜炎、淺層角膜潰瘍角膜上皮超微結(jié)構(gòu)改變，細胞增生降低，細胞變性，上皮與基底細胞連接減弱，角膜厚度不規(guī)則。Rehany.U et al. Conea.19(4)干眼癥專題知識講座第55頁DM患者角膜神經(jīng)改變 DM角膜神經(jīng)敏感度改變角膜知覺減退瞬目降低淚

29、膜蒸發(fā)過快原因：角膜神經(jīng)知覺減退與視網(wǎng)膜病變,外周神經(jīng)病變和血糖控制不佳相關(guān)眼表面干燥感覺減退，降低對淚腺刺激，影響淚液分泌提醒：DM病人一個主要臨床表現(xiàn)是多發(fā)性神經(jīng)病變。干眼癥專題知識講座第56頁DM干眼癥狀與眼表損傷治療標準延長BUT，穩(wěn)定淚膜。修復角膜上皮，恢復角膜上皮神經(jīng)營養(yǎng)。注意控制糖尿病人全身情況?？刂铺悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變程度。 李迅達等，2型糖尿病角膜知覺減退及 其與眼表異常相關(guān)性研究， Vol.9,No.2,干眼癥專題知識講座第57頁 DM干眼癥狀與眼表損傷治療延長BUT，穩(wěn)定淚膜 人工淚液（愛麗0.1）修復角膜上皮 人工淚液（愛麗0.1） 嚴重時愛麗0.3注意控制血糖水平，從而

30、恢復角膜上皮神經(jīng)營養(yǎng)。 主動治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變。 干眼癥專題知識講座第58頁68歲、男、糖尿病合并右眼SPK，局部應用抗病毒藥點眼達7個月之久。角膜中央連續(xù)性上皮缺損，基質(zhì)混濁、后彈力膜皺褶停用抗病毒藥點眼，改用玻璃酸鈉滴眼液自家血清點眼治療，2周后上皮缺損修復，上皮下殘留少許混濁干眼癥專題知識講座第59頁 兒童過敏性結(jié)膜炎和干眼特征：含有過敏性結(jié)膜炎特征，伴有干眼癥狀。常為雙眼，4-6%患兒影響視力。原因：嗜酸性細胞活化、炎癥因子釋放、杯細胞受損丟失、黏液層缺乏造成干眼。兒童過敏性結(jié)膜炎流行病學：美國占兒童總?cè)丝?.7%。中國無大樣本統(tǒng)計。常于青春前期起病，連續(xù)5-。男女百分比2：1干眼

31、癥專題知識講座第60頁過敏性眼表病相關(guān)性干眼發(fā)病機制嗜酸性粒細胞活化 角膜上皮細胞 黏液層缺乏 炎性因子釋放 杯狀細胞受損 淚膜穩(wěn)定性 干眼無足夠淚液沖刷過敏原及炎性因子干眼加重干眼干眼 眼表損害 刺激三叉神經(jīng) 神經(jīng)肽分泌旺盛 輕易引發(fā)眼表過敏反應干眼癥專題知識講座第61頁 過敏性結(jié)膜炎和干眼臨床自覺癥狀：瞬目次數(shù)增加、眼癢、眼紅、畏光、眼睛不適。臨床檢驗所見：Schirmer 和均降低、BUT顯著縮短、熒光素染色陽性、伴有顯著角膜上皮受損、淚液鏡檢查大于3級（3級以上可診療干眼）。 鄒留河等： 充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎干眼癥問題，眼科第16卷第3期干眼癥專題知識講座第62頁 過敏性眼表病相關(guān)

32、干眼表現(xiàn)成人干眼發(fā)病率高達62.583.3 Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53淚膜鏡4級干眼癥專題知識講座第63頁兒童過敏性結(jié)膜炎引發(fā)干眼時治療以治療過敏為主 包含去除過敏源、使用抗過敏藥品、使用激素、或免疫抑制劑。同時治療干眼 使用人工淚液（嚴重時使用不含防腐劑人工淚液） 使用暫時性淚小點栓 鄒留河等： 充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎干眼癥問題，眼科第16卷第3期干眼癥專題知識講座第64頁藥品治療以治療過敏為主 使用抗過敏藥品 （研立雙） 使用激素類 （ 0.02%氟美童 或 0.1%氟美童）同時治療干眼 使用人工淚液， 愛麗0.1（嚴重時使用不含防腐劑愛麗0

33、.3） 使用暫時性淚小點栓干眼癥專題知識講座第65頁 藥品毒性角膜癥原因和特征非激素類抗炎藥品、抗青光眼藥、抗病毒等滴眼劑均可引發(fā)角膜上皮細胞脫落亢進，抑制細胞分裂。因為防腐劑引發(fā)（BAC）比較多見。整個角膜均可見到淺層上皮點狀染色。 崛 裕一： 日本臨床眼科學會專題演講 -角膜病臨床，從病例觀點考慮 干眼癥專題知識講座第66頁 角膜上皮損傷延遲不愈機制 脂層損傷水層不穩(wěn)定藥品毒性上皮細胞損傷角膜上皮 水 層惡性循環(huán)相互影響干眼癥專題知識講座第67頁 藥品毒性相關(guān)性干眼眼表損傷表層上皮損害基底細胞分裂增殖全層上皮損害缺干眼癥專題知識講座第68頁滴眼液引起角膜上皮病變 細胞毒性 藥品毒性角膜上皮

34、病變 變態(tài)反應 接觸性眼臉結(jié)膜炎 假性眼類天瘡皰 藥品本身 受體阻滯劑，抗病毒藥 抗真菌、 非甾體消炎藥 防腐劑 氯芐烷銨、氯丁醇、洗必泰 藥品毒性角膜癥臨床表現(xiàn)干眼癥專題知識講座第69頁藥品毒性角膜癥治療標準 標準上停頓一切用藥 盡可能在停藥時不用任何人工淚液。 不能停頓藥品（如青光眼藥） 盡可能降低使用次數(shù)換成對上皮損傷小藥，試用一些不含防腐劑藥，或改用內(nèi)服藥。 使用不含防腐劑人工淚液。 使用不含防腐劑非甾體類、激素類藥品。或口服潑尼松龍（1-2片），阿托品點眼。 使用治療用軟型隱形眼鏡。一定要對患者說明： 需長久治療，最終才能恢復視力。 干眼癥專題知識講座第70頁治療藥品毒性引發(fā)上皮損傷

35、處方提案 藥品毒性 藥品毒性 干眼癥 干眼癥 清洗 清洗繼續(xù)治療處方：愛麗0.1 或不含防腐劑人工淚液適當選取低濃度激素藥品 完善治療 橫井則彥：新眼科雜志25（3），干眼癥專題知識講座第71頁急性結(jié)膜炎（病毒和細菌感染）和干眼觀察期間及對象： 6月-年8月在中山眼科醫(yī)院角膜病科就診56位急性結(jié)膜炎患者（共112眼）。其中大多為感染患者。 細菌性感染主要致病菌：共36眼 表皮葡萄球菌（60%，22/36） 腐生表皮葡萄球菌（31%，11/36） Ting Huang et al:Investigation of tear film change after recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,干眼癥專題知識講座第72頁急性結(jié)膜炎（病毒和細菌感染）和干眼臨床檢驗所見： Schirmer降低、BUT顯著縮短、熒光素染色陽性、角膜上皮受損伴有淚液分布不均 和正常人相比，全部檢驗項目標數(shù)值均為 P0.0