1、婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第1頁索 引 1 靜脈血栓塞（VTE）概述 2 婦 產(chǎn) 科 VTE 診 斷 3 婦 產(chǎn) 科 VTE 治 療 4 婦 產(chǎn) 科 VTE 預(yù) 防 5 婦 產(chǎn) 科 VTE 護(hù) 理婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第2頁 概述 靜脈血栓栓塞癥 定義 深靜脈血栓形 肺栓塞（PE） 靜脈血栓栓塞 成（DVT） + Pulmonary = （VTE） Deep Venous Thrombosis Venous Thrombosis Thromboembol ism婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第3頁Definition of De

2、ep VeinThrombisis(DVT)深靜脈血栓定義 假如血液凝結(jié)發(fā)生在下肢深靜脈，這就 是深靜脈血栓（DVT）婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第4頁Definition of PulmonaryEmbolism(PE) 肺栓塞定義 肺栓塞（ Pulmonary Embolism，PE) 是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)栓子游離后堵塞了肺血管床，其中99%栓子是血栓性質(zhì)，也稱為肺血栓栓塞癥（ Pulmonary Thromboembolism，PTE）婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第5頁DVT與PE是凝血功效異常在不一樣階段不一樣部位不一樣表現(xiàn)形式婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第6頁W

3、hat causes a DVT？引發(fā)DVT原因？血栓凝滯血液循環(huán)流速減慢。血流瘀滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后臥床時間。血管壁損傷發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù)，靜脈血液淤積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血凝改變手術(shù)血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都造成了血液高凝狀態(tài)。婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第7頁血栓形成過程血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘 血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)集成堆，使局部血流形成 小梁，小梁周圍有白細(xì)胞漩渦 粘附 血管腔阻塞，局部血液停滯， 小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)停滯之血液凝固 眼中充滿紅細(xì)胞婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第

4、8頁血栓形成后果 少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位 大個別擴展至整個肢體深靜脈主干不及時 診療和處理血栓形成后遺癥影響生活和工 作質(zhì)量 少數(shù)并發(fā)肺梗塞（pulmonary embolism， PE） 后果嚴(yán)重甚至死亡婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第9頁血栓形成后并發(fā)癥 肺栓塞 靜脈瓣損傷 靜脈功效不全 潰瘍 繼發(fā)深靜脈血栓婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第10頁血栓發(fā)生部位 下腔靜脈 骼靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第11頁VTE基于病因?qū)W危險原因 -血流瘀滯&婦科手術(shù) 年紀(jì)40歲 制動 腹腔鏡手術(shù) 下肢骨折 惡性腫瘤 肥胖 癱瘓

5、妊娠 既往發(fā)生DVT 休克 腹部/盆腔腫瘤 靜脈曲張婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第12頁VTE基于病因?qū)W危險原因 -血管壁損傷&婦科手術(shù) 中心靜脈血管通路 感染相關(guān)內(nèi)皮損傷 骨折 低氧 靜脈用藥 靜脈注射刺激性藥品 起搏器導(dǎo)線 手術(shù) 創(chuàng)傷 靜脈擴張 婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第13頁VTE基于病因?qū)W危險原因 -凝血功效改變&婦科手術(shù) 年紀(jì)40歲 麻醉 脫水 DIC 使用肝素 血小板降低 激素治療 高纖維蛋白原血癥 IBD 惡性腫瘤 真性紅細(xì)胞增多癥 妊娠 遺傳性或取得性疾病 高凝狀態(tài) 產(chǎn)后婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第14頁 年紀(jì)與血栓 年紀(jì)是取得性 易栓癥最大 危險

6、原因 老年人靜脈 血栓形成 可能性比兒童高 近千倍婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第15頁血型與血栓A B O 血型與靜脈血栓相關(guān)非O型者靜脈血栓危險性比O型者高24倍婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第16頁BMI與血栓BMI與靜脈血栓相關(guān)BMI30/是BMI90%，有篩查價值；特異性較低。最大臨床意義是對結(jié)果陰性者排除PE可疑診療。這么有1/3患者能夠防止做侵入性或昂貴診療性檢驗。2)心電圖：為一過性動態(tài)觀察，僅26%病人出現(xiàn)，但為必做項目，用于判別原發(fā)心臟疾病。3）肺功效和血氣分析篩查方法：死腔氣/潮氣量（VD/VT）增高，大于40%提醒肺栓塞可能。血氣分析：PaO2降低，PaCO

7、2正常或升高，肺血管床堵塞1520%時，低氧血癥發(fā)生率為76%；93%有低碳酸血癥；86-95%有肺泡氣-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。血氣結(jié)果正常不能完全排除PE。婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第29頁4）胸部X線或CT檢驗：肺血管阻塞癥；肺動脈高壓及右心擴充癥；繼發(fā)性改變-肺野局部浸潤，患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液。5）肺動脈造影：診療PE最可靠方法，但有危險性，可引發(fā)心率失常、心臟穿孔等。6)肺通氣或灌注（V/Q)顯像7)CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）以上特殊檢驗均對胎兒有一定影響，慎重考慮，慎重選擇！婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)

8、理第30頁婦 產(chǎn) 科VTE 治 療婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第31頁當(dāng)前治療 靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨立疾病提出，DVT和PE疾病過程表現(xiàn)相同，除了大面積PE和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方案也相同。 婦產(chǎn)科并發(fā)VTE治療包含 抗凝 溶栓藥品 器具 外科技術(shù)婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第32頁治療-抗凝用藥方案（ACCP）肝素劑 量間隔時間預(yù)防劑量中等劑量調(diào)整劑量5000U皮下注射調(diào)整劑量為維持抗-Xa因子水平0.1-0.3U/mL調(diào)整劑量為維持間隔中期APTT在治療范圍每12小時每12小時每12小時低分子肝素預(yù)防劑量調(diào)整劑量達(dá)肝素（法安明） 5000U皮下注射亭

9、扎肝素 4500U皮下注射依諾肝素（克賽） 40mg 皮下注射體重調(diào)整全治療劑量LWMH（達(dá)肝素200U/Kg 亭扎肝素 175U/Kg依那肝素1mg/Kg）每二十四小時每二十四小時每二十四小時全量每日1次或分2次給婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第33頁治療-溶栓嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥： -嚴(yán)重股青腫和血流動力學(xué)紊亂大面積PTE -術(shù)后早期審慎用藥，常見藥品：尿激酶、鏈激酶、rt-PA(重組組織型纖維蛋白酶原激活劑）。禁忌癥包含： -近期有活動性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血者 -二周內(nèi)曾行大手術(shù)，器官活檢或不可壓迫血管穿刺 -15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第34頁 -妊娠，分娩后

10、2周者 -難于控制高血壓（SBP180mmHg，DBP110mmHg) -心肺復(fù)蘇后 -血小板計數(shù)低于100*1012/L -二個月內(nèi)出現(xiàn)缺血性中風(fēng)者 -10天內(nèi)胃腸道出血 -婦產(chǎn)科并發(fā)VTE治療（ACCP對孕期VTE處理未包含溶栓）婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第35頁 治療器具放置下腔靜脈濾器 -對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器，妊娠婦女下腔靜脈濾網(wǎng)指征與非妊娠者相同。 -與抗凝治療相比，置入深靜脈濾器患者癥狀性PE發(fā)生率輕度下降，DVT復(fù)發(fā)率顯著升高，故不推薦長久應(yīng)用下腔靜脈濾器。 -對高?；颊撸ㄈ绠a(chǎn)前4周內(nèi)發(fā)生近端DVT或PE）ACCP提出產(chǎn)前4-6小時

11、停用靜脈肝素或放置暫時下腔靜脈濾網(wǎng)。婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第36頁 治療手術(shù)介入和 外科治療導(dǎo)管溶栓治療DVT：不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓治療導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT：對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE：當(dāng)前即使研發(fā)了多重新型裝置，不過還是缺乏強力推薦經(jīng)驗，也能夠與藥品聯(lián)合應(yīng)用，對于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機械方法治療。婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第37頁 VTE 預(yù) 防婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第38頁防重于治，防患于未然血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生往往造成嚴(yán)重后果，罹患者能夠致死或者殘疾。對于靜脈血栓性疾病認(rèn)識

12、不足，常造成疾病診療延誤，以至于延遲治療以及選取不恰當(dāng)方法。因此，對于血栓栓塞性疾病應(yīng)該防重于治（一級預(yù)防）。婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第39頁評定：進(jìn)行危險性評定護(hù)理診療：判斷當(dāng)前和潛在危險性水平計劃：確定和劃分降低危險性實施： 控制或消除危險原因 對適應(yīng)癥開始實施預(yù)防方案 對患者進(jìn)行教育 評價：預(yù)防和降低危險性辦法療效與預(yù)防性勇于辦法相關(guān)潛在危險性患者依從性婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第40頁術(shù)前預(yù)防加健壯康教育針對高危人權(quán)術(shù)前加強衛(wèi)生宣傳教育，使之提升警覺，做好自我保護(hù)。加強評定術(shù)前應(yīng)用抗栓藥品，采取一些預(yù)防性治療，如：靜脈輸入低分子右旋糖酐等藥品。預(yù)防血液濃縮常需術(shù)前

13、晚上、術(shù)晨清潔灌腸，對年老體弱排泄多者，及時補充水，電解質(zhì)以防形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓。婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第41頁術(shù)中預(yù)防手術(shù)時間超出2h以上者，手術(shù)床應(yīng)取頭低15度，盡可能縮短手術(shù)時間。護(hù)理操作輕柔，切記動作粗暴，防止無須要按壓，改變血管長時間受壓狀態(tài)。假如手術(shù)超出預(yù)定時間，可遵醫(yī)囑在收拾中用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。慎用或不用立止血，適當(dāng)應(yīng)用其它止血藥品。預(yù)防小腿肌肉長時間受壓，束帶不要過緊，在足關(guān)下方放置4cm厚沙袋，使小腿腹部離開床面或小腿腹部下方放面墊，有利于靜脈回流。婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第42頁術(shù)后預(yù)防早期活動，如勉勵患者及早多做踝關(guān)節(jié)伸

14、屈活動、抬高床腳多做深呼吸急咳嗽動作；防止在下肢建立靜脈通道，尤其足左下；防止在同一靜脈肢處重復(fù)穿刺。加強臨床觀察，注意觀察下肢有沒有皮膚色澤改變、水腫、淺靜脈怒張、肌肉深壓痛；測量雙下肢不一樣平面周徑，假如兩側(cè)周徑差0.05要提升警覺；注意觀察高危人群肺栓塞三聯(lián)癥表現(xiàn)：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困難；呼吸困難、胸痛、恐懼等。婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第43頁 DVT預(yù)防辦法 基礎(chǔ)預(yù)防 物理預(yù)防 藥品預(yù)防婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第44頁 基礎(chǔ)預(yù)防 輕柔、精細(xì)、準(zhǔn)確、快速外科操作； 手術(shù)過程中，強調(diào)體位準(zhǔn)確性，手術(shù)床應(yīng) 取頭低15度，盡可能縮短手術(shù)時間，防止雙下 肢

15、過分外展和長時間受壓，均由醫(yī)生擺放體 位； 術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨 墊枕，以免影響小腿深靜脈回流； 早期床上、下地活動（主動地）婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第45頁 DVT預(yù)防物理預(yù)防梯度壓力彈力襪 （GCS) 間歇充氣加壓裝置 (IPC) 足底靜脈泵 (VFP)婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第46頁機械性預(yù)防辦法應(yīng)連續(xù)使用多長時間？ 鑒于已發(fā)表共識申明提議不一樣，普通情況下，預(yù)防性辦法應(yīng)連續(xù)使用至患者能夠承受體重進(jìn)行活動。婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第47頁梯度抗血栓壓力襪GCS 簡單 廉價！ 依據(jù)壓力設(shè)置，分治療型和預(yù)防型，預(yù)防型彈力襪應(yīng)該含有梯度壓力

16、，腳踝處壓力位1618mmHg，小腿處壓力為1415mmHg。 明確壓力梯度是18,14,8,10,8mmHg 增加138%血液濃度 增加小腿肌內(nèi)泵作用 促進(jìn)靜脈瓣膜功效，降低靜脈瘀滯 預(yù)防血管過分?jǐn)U張造成血管壁損壞 踝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強 DVT發(fā)生率降低50%婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第48頁 梯度抗血栓壓力襪GCS不適主訴更少患者更輕易接收治療不會產(chǎn)生“止血帶效應(yīng)“價格更廉價婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第49頁 梯度抗血栓壓力襪GCS 使用方法： 1）注意大小適當(dāng)和穿著方式 2）正確測量患者下肢周徑，選擇適當(dāng)大小非常主要 3）確定穿著時，足趾洞在足趾平齊 4）每日檢驗

17、適合程度以判斷下肢周徑改變 5）不要向下翻折 6）每日脫下時間不超出30min 7）確保足趾活動自如婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第50頁間歇充氣加壓裝置（IPC） 依據(jù)裝置包裹范圍可分為：腿長型和 膝長型和足套該裝置能夠從踝關(guān)節(jié)部位 充氣開始，依次充氣至下肢近端（遠(yuǎn)端 氣囊先充氣并形成較大壓力，近端氣 囊后充氣并形成較小壓力）：或裝置 僅有一個氣囊泵踝部、小腿、大腿分別為45、40、30mmHg梯度遞減壓力增加血流速度240%刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度防止血管過分?jǐn)U張降低血管壁損壞婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第51頁 藥品預(yù)防普通肝素需檢測APTT，血小板計數(shù)長久應(yīng)用肝

18、素可能會造成骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)檢測生物利用度靠近90嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥品及富含維生素K食物影響Xa因子抑制劑 -高度選擇性x因子間接抑制劑 -較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率 -安全性優(yōu)良其它新型抗凝藥品婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第52頁藥品預(yù)防華法林：孕早期禁用?？诜A法林易引發(fā)出血，需嚴(yán)密監(jiān)測PT，故在VTE預(yù)防中應(yīng)用較少，多用于治療。維生素K拮抗劑：可經(jīng)過胎盤屏障對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成潛在影響，不推薦用于妊娠早期和晚期，必要時可在妊娠中期慎重使用；婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第53頁藥品預(yù)防對孕前有中

19、高度VTE風(fēng)險剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，推薦低分子量肝素來預(yù)防VTE，而不是普通肝素婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第54頁美國胸科醫(yī)師學(xué)會：側(cè)重于妊娠期間靜脈血栓栓塞和血栓形成傾向以及抗血栓藥品應(yīng)用管理對于妊娠婦女，推薦低分子量肝素治療和預(yù)防靜脈血栓栓塞，而不是普通肝素（推薦等級：1B級）對于合并急性靜脈血栓栓塞妊娠婦女，提議抗凝藥品使用應(yīng)最少維持到產(chǎn)后6周，優(yōu)于較短治療時間對于符合抗磷脂抗體綜合癥試驗室診療標(biāo)準(zhǔn)，并有三次或三次以上流產(chǎn)史而符合抗磷脂抗體綜合癥臨床專斷標(biāo)準(zhǔn)婦女，推薦產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或中等劑量普通肝素治療，或是預(yù)防劑量低分子量肝素對于有遺傳性血栓形成傾向且伴有妊娠并發(fā)癥病史婦女，建議不予預(yù)防性抗栓治療婦產(chǎn)科下肢靜脈血栓dvt的預(yù)防與護(hù)理第55頁AGOC指南：婦科DVT