1、腎 功 不 全Renal insufficiency腎臟生理功能(Renal physiological function)形成和排出尿液內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素 急性腎損傷Acute kidney injury 腎功不全 慢性腎功能衰竭 Chronic renal failureAm J Kidney Dis, 2002, 39:S1-S246 慢性腎臟病 (CKD) 概念腎臟損傷(血、尿成分異常、或影像學檢查異常、或病理學檢查異常)3個月，有或無腎小球濾過率(GFR)異常GFR60ml/min1.73m2 3個月，有或無腎臟損傷證據(jù) 引自

2、：美國腎臟基金會2002年制訂的K/DOQI “慢性腎臟病臨床實踐指南” CKD分類：根據(jù)腎小球濾過率(KDIQO)（KDIGO）慢性腎病工作組. Kidney Int, Suppl. 2013; 3: 1150慢性腎功能衰竭概念 慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF,簡稱慢腎衰)緩慢進行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損 發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD)。 任何疾病能破壞腎的正常結構和功能者，均可引起腎衰。病因Etiology國外：糖尿病腎病

3、多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等VS.CRF的病因 腫瘤（MM） 腎小球腎炎過敏性疾?。ㄟ^敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾病（痛風）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾病（乙肝）慢性腎盂腎炎發(fā)病機制:1、健存腎單位學說： 輕度受損或正常的腎單位稱為健存的腎單位 在慢性腎疾病時，健存腎單位都發(fā)生代償性肥大，增強其功能來進行代償，隨著疾病的發(fā)展，健存的腎單位日益減少，即使加倍工作也無法代償時，臨床上即出現(xiàn)深功能不全的癥狀。2、嬌枉失衡學說： 該學說指出，當腎單位減少和CFR降低時，體內(nèi)出現(xiàn)某些溶質(zhì)蓄積。機體通過適應

4、性反應，使某種調(diào)節(jié)因子分泌增多，以促進這些溶質(zhì)的排出。這就是所謂的嬌枉過程，而嬌枉作用又造成新的失衡，使機體進一步受損。例如腎疾病晚期，磷排泄減少，出現(xiàn)高磷血癥和高鈣血癥，后者可促使甲狀旁腺激素分泌增多，從而促使腎排磷增加，使血磷水平趨于正常，但甲狀旁腺激素分泌過多，使溶骨活動增強而引起骨營養(yǎng)不良癥等3、腎小球過度濾過學說： 該學說認為腎疾病晚期，由于多數(shù)腎單位被破壞，健存腎單位則出現(xiàn)過度濾過，以致長期負荷過重，最后導致腎小球硬化，促進腎功能衰竭。據(jù)此，在治療CFR時，控制蛋白質(zhì)的攝入量?？蓽p輕腎小球過度濾過，起到延緩腎功能衰竭的作用。一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) (一)鈉、水平衡失調(diào) 臨床表

5、現(xiàn)(Clinical manifestation)慢性腎衰竭 GRF濃縮稀釋功能鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥 (稀釋性) 體液喪失(嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化 (二)鉀的平衡失調(diào) A、高鉀血癥(hyperkalemia) 尿量265mol/L者，有爭論。治療2高鉀血癥 (Hyperkalemia) 高血鉀的原因和限制鉀攝入（Banana suicide） 血鉀6.5mmolL 10葡萄糖酸鈣 5碳酸氫鈉 50葡萄糖50100ml加普通胰島素612U靜脈注射 緊急透析(Emergency dialysis)治療3代謝性酸中毒(

6、Metabolic acidosis) 口服碳酸氫鈉12g，每日3次 HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmolL 緊急透析治療(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥 治療腎性貧血(Renal anemia) 充分透析 葉酸 缺鐵者應補充鐵劑 重組人紅細胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：80120U/kg/week目標：Hb110120g/L或HCT0.330.36。減量維持。EPO不良反應:高血壓。治療 四、替代治療 （replacement therapy） 透析療法可替代腎的排泄功能，內(nèi)分泌和代謝功能?血液透析(含CRRT)和腹膜透

7、析血肌酐高于707molL?透析 腎移植。治療Acute Kidney Injury(AKI)第二次世界大戰(zhàn)第一次報道，朝鮮戰(zhàn)爭血液透析疾病病因譜的變化 發(fā)達國家醫(yī)院獲得性ARF發(fā)病率增加。 老年人ARF的發(fā)病率是年輕人的5倍。 ICU的ARF發(fā)病率最高。發(fā)病率：無確切數(shù)據(jù)，100/10萬（區(qū)域性統(tǒng)計）死亡率：總體死亡率50%左右面臨的挑戰(zhàn)，重在預防、正確診斷、早期治療 背景 急性腎功能衰竭（ARF） 發(fā)生率高常見于各學科 終末期腎衰：原發(fā)病為ARF 占新增病例 20% 總人數(shù) 10%病種多、病因復雜急危重癥，死亡率高 2780近十年來，提出重新命名急性腎衰竭（Acute Renal Fail

8、ure，ARF） 急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI） “衰竭（failure）” “損傷（injury）” 有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但還未進入腎衰竭階段 意義更貼切地反映疾病的基本性質(zhì)對于早期診斷和早期治療具有更積極的意義 AKI 的定義 AKI 是指不超過3個月的腎臟結構或功能的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常或腎小球濾過率小于60ml/(min1.73m2）AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.

9、J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006 2005年9月阿姆斯特丹AKI的國際研討會AKI診斷標準48小時內(nèi)，血肌酐高于基線水平26mol/L或血肌酐值升高1.5倍當基線值已知時或推測該項改變發(fā)生在一周之內(nèi)或尿量0.5ml/Kg/h，連續(xù)6h以上 AKI的KDIGO定義 分類腎后性腎實質(zhì)性腎前性ARF部 位尿 量 多 少AKI is staged for severity according to the following criteria (Not Graded): AKI的KDIGO分期腎臟疾病的病因 病因的解剖定位?腎前性大量失血腎動脈狹窄.腎后性前列腺肥大腎石

10、癥.腎性藥物糖尿病炎癥性腎病.急性腎損傷的病因腎前性腎 性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降 出血 進食進水少 體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足） 緊張、休克腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常 血管性 動脈炎 高血壓急性腎小球腎炎 感染后急性腎炎 抗GBM抗體導致 的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎 藥物相關性急性腎小管壞死尿路梗阻 膀胱出口處梗阻 雙側輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細胞因子Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-3

11、0. 一 原因與分類（一）腎前因素； 凡能使有效循環(huán)血量減少，心輸出量下降及引起腎血管收縮的因素；均可導致腎罐流不足，以致腎小球濾過率下降而發(fā)生急性腎功能不全。 腎罐流不足見于；各類休克 創(chuàng)傷及大手術，嚴重燒傷，擠壓傷，大出血，嚴重脫水，急性心衰，嚴重感染等。(一) 腎前性急性腎損傷(Prerenal acute kidney injury)有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)（二）腎性因素 包括腎本身的一些器質(zhì)性病變和腎毒物引起的急性腎小管壞死等。 1 廣泛腎小球損傷；急性腎小球腎炎； 2 急性腎小管壞死；金屬中毒，如汞，鉛等 3體液因素異常；低鉀，

12、高鈣，高膽紅素血癥； 4不同型輸血；血紅蛋白性腎病；(二) 腎性急性腎損傷(Intrarenal acute kidney injury)腎小管壞死 腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎實質(zhì)損害GFR腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)（三）腎后因素 見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻。 泌尿道結石； 泌尿道周圍腫物壓迫等。二、發(fā)病機制 (Pathogenesis) 腎缺血腎小管阻塞 原尿反流急性腎功能衰竭時的細胞損傷二、 發(fā)病機制 （以少尿型為例）（一）腎血流灌注不足（腎缺血）1、腎灌注壓下降 當全身血壓降到6、79、3KPa（5070mmHg）時，腎血液減少1/2，腎小球濾過率下降2/3；當全身血壓降至5、3K

13、Pa（40mmHg）時腎血流灌注量和濾過率幾乎為零。在大失血、休克及心衰時，動脈血壓顯著下降，導致濾過率明顯下降。1. 腎灌注壓降低BP 80180 mmHg腎血管舒張或收縮腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP80 mmHg腎血管收縮腎血流失去自身調(diào)節(jié)RBF & GFR降低2、腎入球小動脈收縮兒茶酚胺增加；由于交感-腎上腺-骨髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，入球動脈對兒茶酚胺敏感而發(fā)生強烈收縮腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強；前列腺素生成減少；腎缺血和腎中毒時，腎髓質(zhì)的間質(zhì)細胞合成前列腺素減少，特別是具有顯著的舒血管作用的前列腺素E2減少使腎缺血嚴重。2. 腎血管收縮 兒茶酚胺 腎素-血管緊張

14、素系統(tǒng)激活 前列腺素 3、腎缺血-再灌注損傷 指的是缺血腎臟再灌注所致的一種加劇腎功能障礙的現(xiàn)象。腎缺血-再灌注時，產(chǎn)生大量自由基，使血管內(nèi)皮受損、腫脹、管腔狹窄甚至阻塞，進一步加劇腎缺血。三、機體功能和代謝的變化1、少尿期尿的變化；少尿，無尿。 少尿:尿量400ml/d 無 尿:尿量100ml/d. 尿比重1、020。 腎性AKI階段；尿比重固定在1.0101.012，尿中含有蛋白，紅細胞、白細胞、上皮細胞及各種管型尿的變化(alteration of urine)尿量 少尿(400ml/d)或無尿(100ml/d) 尿成分 與腎小管損害有關水中毒；排尿減少，內(nèi)生水增多，由輸液過多引起?？蓪?/p>

15、致稀釋性低鈉血癥，嚴重時有肺水腫、腦水腫和心力衰竭。氮質(zhì)血癥；蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能充分排出，引起NPN（非蛋白氮）在血液中含量上升所致，嚴重時導致尿毒癥。 水中毒(water intoxication) 少尿、無尿腎排水分解代謝內(nèi)生水輸液過多血容量水中毒 氮質(zhì)血癥(azotemia )腎功能衰竭時，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。高鉀血癥(hyperkalemia) 尿排鉀 攝入鉀 分解代謝 ，細胞內(nèi)鉀釋放 酸中毒使鉀從細胞內(nèi)轉移至細胞外代謝性酸中毒(metabolic acidosis)GFR酸性產(chǎn)物排出腎小管泌H+及泌NH3能

16、力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒代謝性酸中毒； GFR降低、腎小管泌H+和產(chǎn)氨減少引起，往往伴有高鉀血癥。高鉀血癥： a 排鉀減少 b 缺氧、酸中毒等引起細胞外K+內(nèi)逸 c 攝入鉀過多，服用或輸入含鉀濃度較高的藥物及庫存血。其他；排Mg2+減少致高Mg2+血癥。 尿磷酸鹽排出減少致血磷增高，引起低鈣血癥 2、多尿期 尿量400/d ,時就進入多尿期，5-7天達最高峰，尿量可達3000mL以上，多尿的出現(xiàn)是病情好轉的標志，顯示腎功能開始恢復，其機制為：a、腎血流量和腎小球濾過率開始增加。b、腎間質(zhì)水腫消退和腎小管阻塞解除。 c、腎小管上皮細胞雖已再生，但其重吸收H2O,NA+功

17、能尚未完全恢復，小管液未能充分濃縮。 d、少尿期存留于體內(nèi)的尿素等代謝產(chǎn)物經(jīng)腎小球濾出，產(chǎn)生滲透性利尿作用，腎小管對H2O的重吸收更加減少。多尿期后易發(fā)生脫水和低鈉和低鉀血癥。多尿期持續(xù)1-2周進入恢復期。3、恢復期 于發(fā)病后第五周進入此期，尿量逐漸恢復正常、氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)代謝紊亂得到糾正，相應癥狀消除，但是，腎小管的濃縮和酸化功能須經(jīng)數(shù)月至數(shù)年才能恢復。五、防治原則1、積極治療原發(fā)病，消除導致或加重AKI的因素，是防治ARF的重要原則，如補充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂等。2、綜合治療 AKI早期，補充血容量后，使用速尿。 以量出為入的原則，嚴格控制水、鈉的攝入量，在多尿期應注意補充液體及鈉、鉀，防止低鈉和低鉀的發(fā)生。供給足夠的熱量，限制蛋白質(zhì)的攝入。糾正代謝性酸中毒糾正高鉀血癥抗感染透析治療;包括腹膜透析和血液透析，它能有效地糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，減輕氮質(zhì)血癥，清除體內(nèi)有害物質(zhì)。. Treatment 原發(fā)病的治療 積極治療原發(fā)病 消除導致或加重ARI的因素 快速補液，維持有效循環(huán)血量 防止和糾正低灌注狀態(tài) 避免使用腎毒性藥物 維持期(少尿期)的治療 透析治療 AKI診斷一旦確立，有透析指征者，給予早期透析治療 非透析治療 對