1、心房顫動伴缺血性卒中患者的治療策略海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆內(nèi) 容房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率房顫與缺血性卒中溶栓治療房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系房顫患者華法林停用對溶栓療效的影響房顫患者華法令的應(yīng)用房顫伴有卒中后的治療原則房顫伴有卒中患者處置實例一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率對中國14個省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國房顫患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%男性房顫總患病率高于女性(p=0.013)周自強(qiáng)等，中華內(nèi)科雜志2004, 43(7): 491-494年齡分組(歲)房顫患病率一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率房顫的發(fā)生率

2、50-59歲 0.7%55-59歲 1.0%80歲 13%85歲 18%1.Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A etal. Prevalence, incidence and lifetime riskof atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur. HeartJ. 2006, 27(8), 9499532. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients

3、 with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:46973.一、房顫及房顫伴發(fā)卒中的發(fā)生率是缺血性卒中的危險因素使卒中的風(fēng)險增加 5倍20%的缺血性卒中病人患有房顫7%-8%的患者卒中住院后出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫AF提示卒中患者的致殘率和死亡率增加AF伴卒中死亡增加 2倍Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atri

4、al fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:46973.Liao J, Zahira K, Scallan C, et a.Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke ，2007, 38:29352940 二、房顫與缺血性卒中溶栓治療Daniel Sanak,e

5、t al. is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol (2010) 257:9991003 Is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis?二、房顫與缺血性卒中溶栓治療Daniel Sanak,et al. is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol (2010) 257:999

6、1003 二、房顫與缺血性卒中溶栓治療Daniel Sanak,et al. is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol (2010) 257:9991003 Is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis?二、房顫與缺血性卒中溶栓治療研究表明：缺血性卒中溶栓治療伴有房顫患者與無房顫患者相比預(yù)后更差,表現(xiàn)在 基線 NIHSS評分更高； 初始腦梗死體積及24h增加的體積更大； 基線MRA檢查動脈

7、閉塞的數(shù)量更多； 房顫與靜脈溶栓(IVT)后血管再通率無關(guān)二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)論AF是缺血性卒中的高發(fā)病率、高死亡率的獨立危險因素； AF伴發(fā)缺血性卒中患者的IVT(靜脈rt-PA溶栓)治療使臨床預(yù)后更差；AF往往與充血性心臟衰竭相關(guān)，這也增加了患者的死亡率。Daniel Sanak,et al. is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol (2010) 257:9991003二、房顫與缺血性卒中溶栓治療Kazumi Kimura, IV t-PA therapy in

8、acute stroke patients with atrial brillation ,Journal of the Neurological Sciences 276 (2009) 68二、房顫與缺血性卒中溶栓治療一周后治療療效的評價1)顯著改善(dramatic)：總NIHSS評分減少10分或總NIHSS評分為0或1。2)良好改善(good)：總NIHSS評分減少4分；3)沒有改變(no change)：總NIHSS評分降低3分；4)惡化(worsening)：總NIHSS評分增加4分。Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in acute str

9、oke patients with atrial brillation. JNeurol Sci， 2009, 276:68.二、房顫與缺血性卒中溶栓治療Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial brillation. J Neurol Sci， 2009, 276:68.二、房顫與缺血性卒中溶栓治療3個月后rt - PA的治療評價MRS 0-1則為良好的臨床結(jié)果，MRS3或死亡則被定義為不良的臨床結(jié)果 Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in a

10、cute stroke patients with atrial brillation. J Neurol Sci， 2009, 276:68.二、房顫與缺血性卒中溶栓治療Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial brillation. J Neurol Sci， 2009, 276:68.二、房顫與缺血性卒中溶栓治療結(jié)果表明：基線NIHSS評分:AF組顯著高于非AF治療組AF組初始MRA檢查動脈閉塞更多見。AF是t - PA的治療后血管再通缺乏的一個獨立相關(guān)因素Kimura K, et

11、 al. Atrial brillation as an independent predictor for no early recanalization after IV-t-PA in acute ischemic stroke. J Neurol Sci 2008;267: 5761. AF組急性缺血性中風(fēng)IV t-PA治療后，不良預(yù)后更為常見。 Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial brillation. J Neurol Sci， 2009, 276:68.三、房顫與急性

12、缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系Early Neurologic Deterioration(END)早期神經(jīng)功能惡化定義 急性卒中后48-72小時內(nèi)NIHSS評分(與基線相比)增加4分。 END機(jī)制：1、腦梗死后腦腫脹 2、出血性轉(zhuǎn)化 3、ERIS早期再發(fā)缺血卒中三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系Early Recurrent Ischemic Stroke (ERIS)定義：臨床和影像學(xué)證據(jù)均證實在一個獨立的動脈供血區(qū)出現(xiàn)了新的缺血性中風(fēng)，并排除由動脈再閉塞、近端擴(kuò)展、或原有血栓栓塞遠(yuǎn)端等原因造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的情況。 Awadh et a

13、l,Early Recurrent Ischemic Stroke After IV rt-PA ,Stroke 2010, 41:1990-1995三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系房顫與靜脈溶栓治療后的ERIS三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系房顫與靜脈溶栓治療后的ERIS房顫與靜脈溶栓治療后的ERIS靜注rt- PA治療后END的發(fā)病率(15)ERIS是急性缺血性卒中END主要原因之一(僅次于SICH)ERIS與AF有明顯關(guān)聯(lián)，可能是患者不良預(yù)后的原因之一。Awadh et al,Early Recurrent Ischem

14、ic Stroke After IV rt-PA ,Stroke 2010, 41:1990-1995三、房顫與急性缺血性卒中溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化(END)的關(guān)系四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on t

15、hrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響華法林停藥組與從未接受華法林治療組相比，溶栓24h后病情惡化，以及溶栓第1周END的發(fā)生更為常見。END：華

16、法林停藥組，非華法林組；P = 0.0293個月時預(yù)后良好率：華法林停藥組出現(xiàn)的頻率，非華法林組，華法林的停藥和溶栓劑均可能誘發(fā)反跳性或反向的血栓前狀態(tài)促凝。 Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170華法林停藥與接受溶栓治療的腦卒中患者不良預(yù)后相關(guān)。近期的華法林停藥病史預(yù)示了腦卒中患者接受溶栓治療后將出現(xiàn)不良后果。 Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin wi

17、thdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170四、房顫患者華法林停用對溶栓治療效果的影響五、房顫患者華法令的應(yīng)用房顫治療原則Current guidelines strongly recommend oral anticoagulation therapy with warfarin for stroke prevention to all patients with AF and high risk of strokeThe CHADS2 score can

18、 quantify the risk of stroke for AF patients and guide selection of antithrombotic therapy. 1.Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114:e257354.五、房顫患者華法令的應(yīng)用臨床研究表明與安慰劑相比，華法令的使用可使非瓣膜病性AF卒中相關(guān)風(fēng)險降低64%；與抗血小板藥物1級及2級預(yù)防相比，華法令的使用

19、可使非瓣膜性AF卒中相關(guān)風(fēng)險降低39%；華法令僅增加0.3%的顱外出血風(fēng)險；僅有15%-60%的AF適合患者使用了華法令；每年有38%使用華法令的患者停用該藥。Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med，2007,146(12): 857867 五、房顫患者華法令的應(yīng)用選擇華法令少的原因:起效慢，藥效撤除慢；難以預(yù)測的和明顯的對

20、藥物反應(yīng)的個體差異；比阿司匹林更容易的出血風(fēng)險；較多的藥物與食物間相互影響；INR值監(jiān)測的不方便；額外增加的住院時間(如用藥過量、手術(shù))。Lam YY, Ma TK, Yan BP. Alternatives to chronic warfarin therapy for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol,2010,Nov 26( PMID: 21112648)快速起效更可預(yù)測的藥物作用時間.藥物與食物間較少相互影響無需抗凝監(jiān)測五、房顫患者華法令的應(yīng)用選擇華法令少的原因:新型

21、抗凝藥的使用，有如下優(yōu)點Lam YY, Ma TK, Yan BP. Alternatives to chronic warfarin therapy for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol,2010,Nov 26( PMID: 21112648)房顫患者卒中危險分層:CHADS 2 計分(NVAF)AFI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+11112危險因素 記分近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE 糖

22、尿病 DM腦卒中/TIA StrokeCHADS2 1 華法令CHADS 2 計分 年卒中率(%)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 CHA2DS2-VASc=0, 不用抗栓治療；CHA2DS2-VASc=1， 可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更優(yōu)CHA2DS2-VASc2，用抗凝治療HAS-BLED 3，為高危，要特別注意五、房顫患者華法令的應(yīng)用治療原則示意圖五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：房顫患者卒中或TIA史是發(fā)生卒中最重要的獨立危險因素；左房附著物(LAA)的去除和射頻導(dǎo)管消融術(shù)并未減少卒中的發(fā)生；房顫患者單用Aspirin 或合用 clopidogre

23、l 預(yù)防卒中的療效弱于抗凝治療；非瓣膜性房顫患者使用 Warfarin 可使卒中的發(fā)生較不使用者降低 64%；Weber R, Diener H-C, et al. Prevention of cardioembolic stroke in patients with atrialfibrillation. Cardiovasc. Ther. 2010 8(10):14051415.五、房顫患者華法令的應(yīng)用小結(jié)：75歲以上的房顫患者也可用Warfarin；直接的凝血酶抑制劑dabigatran(達(dá)比加群)優(yōu)于warfarin，且安全，對于有房顫而發(fā)生缺血性卒中患者何時開始用抗凝藥的時間尚不明確

24、.Weber R, Diener H-C, et al. Prevention of cardioembolic stroke in patients with atrialfibrillation. Cardiovasc. Ther. 2010 8(10):14051415.六、房顫伴有卒中后的治療原則7個隨機(jī)研究對4624名心源性腦梗塞的患者(其中AF患者占82%)48小時內(nèi)采取小分子肝素,低分子肝素或類肝素，或抗血小板治療，或安慰劑治療，比較他們7-14天的結(jié)果 抗凝 ： 抗血小板再發(fā)缺血風(fēng)險: 3.0% ：4.9% (無統(tǒng)計學(xué)意義)癥狀顱出血風(fēng)險: 2.5% ：0.7% (有統(tǒng)計學(xué)意義

25、)推薦：心源性卒中的48小時內(nèi)用阿司匹林。Paciaroni M, et al. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: ameta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2007，38(2):423430 六、房顫伴有卒中后的治療原則抗凝治療指南匯總Mudd PD, James MA. Anticoagulation for atrial fibrillation: should warfarin be tempora

26、rily stopped or continued after acute cardioembolic stroke? Age and Ageing, 2010; 39: 670673.AF伴卒中患者2周再發(fā)卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可減少卒中早期再發(fā),但又增加顱內(nèi)出血;抗凝劑的使用可使梗塞向?qū)嵸|(zhì)型腦出血轉(zhuǎn)化的可能增加,所以,停止華法令是較為合理的,可以使INR值降至正常;指南推薦在大的心源性栓塞后至少在2周后才能開始華法令治療,對少數(shù)患者在栓塞后繼續(xù)抗凝(肝素或華法令)可能獲益.六、房顫伴有卒中后的治療原則通過CAST,IST,HAEST等研究發(fā)現(xiàn)Mudd PD, James MA.

27、Anticoagulation for atrial fibrillation: should warfarin be temporarily stopped or continued after acute cardioembolic stroke? Age and Ageing, 2010; 39: 670673.六、房顫伴有卒中后的治療原則AF出現(xiàn)急性缺血性卒中后:靜脈溶栓治療：需個體化分析,多不主張；動脈溶栓治療：藥物溶栓, 機(jī)械性溶栓,理論上可能具有更高的血管再通率和更好的療效；急性期不用抗凝治療；24-48小時內(nèi)可用阿司匹林治療；再次抗凝需要根據(jù)情況，多在卒中2周后或更長時間才考慮應(yīng)用。Weber R, Diener H-C, et al. Prevention of cardioembolic stroke in patients with atrialfibrillation. Cardiovasc. Ther. 2010 8(10):14051415.七、房顫伴有卒中患者處置實例病例1，75歲男性.有高血壓病(SBP:160mmHg)、糖尿病、房顫的患者，長期用華法令抗凝。目前發(fā)生言語不利，右側(cè)活動不靈6小時. (CHA2DS2-VASc評分6分, HAS-BLED 3