1、胸部創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷、多發(fā)傷患者搶救與護理李思齊昆明醫(yī)學院第二從屬醫(yī)院急診科第1頁前 言第2頁序言創(chuàng)傷人類社會無法防止災難第3頁序言隨經濟社會發(fā)展，創(chuàng)傷患者與日俱增全球每50秒就有1人因交通事故致死，每2秒就有1人受傷第4頁序言創(chuàng)傷病因交通事故傷：40.2%；有意傷害傷：26.7%；工業(yè)事故傷：20.3%；其它：跌倒、燒傷、爆震、電擊等。 華西醫(yī)科大學進行“中國人嚴重創(chuàng)傷 結局研究”第5頁序言創(chuàng)傷部位 頭部； 面部；頸部； 胸部；腹部； 脊柱；上肢； 下肢；-體表和其它(未特定指明部位)。第6頁 胸部創(chuàng)傷（injuries of chest ）第7頁 胸部創(chuàng)傷包含胸壁、胸腔內臟器和膈肌直接性損傷

2、以及由此產生繼發(fā)性病變如血氣胸、縱隔氣腫、心臟壓塞及連枷胸等。 一、概述第8頁二、分類依其胸腔是否與外界相通開放性胸部創(chuàng)傷閉合性胸部創(chuàng)傷第9頁三、診療（一）臨床表現(xiàn)外傷病史：有胸痛、壓痛及創(chuàng)面或傷口；若胸壁軟化提醒有多根多處肋骨骨折。 呼吸障礙：有胸悶、氣促、呼吸淺快或呼吸困難等。嚴重者可出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺及呼吸窘迫，可伴煩躁不安或昏迷。 第10頁（一）臨床表現(xiàn)積氣積液征：傷側胸壁飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱或消失，可觸及皮下氣腫；氣管、縱隔或心濁音界可移向健側。若扣診鼓音，多為氣胸；若扣診濁音，多為血胸；若上胸部為鼓音，下胸部為實音多考慮血氣胸。聽診呼吸音多減弱或消失。 失血性休克：出現(xiàn)者

3、應考慮有心臟大血管破裂可能。 第11頁（二）特殊檢驗胸膜腔或心包穿刺：可有陽性發(fā)覺。影像學檢驗：X線攝片多能明確有沒有骨折、損傷類型、積氣積液情況及有沒有肺受壓或縱隔移位等。疑有食管破裂可行食管造影術。B超、CT或MRI也可出現(xiàn)損傷征象。 第12頁四、損傷類型胸壁損傷：1.胸壁軟組織損傷；2.肋骨骨折；3.胸骨骨折。 胸膜損傷：1.創(chuàng)傷性氣胸；2.創(chuàng)傷性血胸；3.縱隔氣腫。 臟器損傷：1.肺臟損傷：包含肺挫傷、肺裂傷、肺內血腫、肺爆震傷及肺內異物等；2.心臟損傷；3.食管損傷；4.膈肌破裂；大血管損傷；6.氣管及支氣管損傷。第13頁第14頁五、治療（一）普通治療 除抗休克、抗感染、給氧、止血、

4、鎮(zhèn)痛及限制傷員活動等救治辦法外，應注意做有效呼吸運動，以防治肺不張和肺部感染。第15頁（二）局部治療 胸壁傷口：應盡快清創(chuàng)縫合封閉，戰(zhàn)傷或污染嚴重傷口可不縫合，用敷料覆蓋包扎，再作延遲縫合。第16頁（二）局部治療 胸廓骨折單純性骨折：主要以鎮(zhèn)痛和固定為主，同時主動防治感染等并發(fā)癥。多發(fā)性骨折：對于多根多處骨折引發(fā)浮動胸壁，依據軟化區(qū)范圍和應用效果，分別采取局部敷料包扎、胸帶或肋骨牽引等固定方法。病情嚴重者應切開內固定。開放性骨折：盡早進行清創(chuàng)術，并同時作內固定。胸膜破損者應放置閉式引流，術后加強抗感染治療。第17頁（二）局部治療 胸腔積氣閉合性氣胸：采取胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術，以促進肺膨

5、脹，癥狀輕者普通多能自行吸收。 開放性氣胸：在緊急封閉傷口后，及時清創(chuàng)縫合，氣體較多時并作胸腔閉式引流術。 張力性氣胸：在快速排氣減壓基礎上，即行胸腔閉式引流術，若胸內臟器有嚴重損傷時應主動考慮剖胸探查。 第18頁（二）局部治療 胸腔積血：小量血胸多可自行吸收，大量血胸多采取胸腔閉式引流，進行性血胸應主動手術。 臟器損傷：病情嚴重，多需主動手術治療。 第19頁（三）心肺損傷治療嚴密觀察病情； 心肺功效支持； 預防心肺衰竭。 第20頁（四）剖胸探查指征胸腔內有活動性出血需手術止血者。 心臟大血管損傷破裂，或心臟壓塞穿刺減壓無效者。 其它方法難以控制氣胸需手術處理者。 食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致

6、創(chuàng)傷性膈疝。 胸內有較大異物存留。 第21頁六、護理（一）術前應急護理保持呼吸道通暢，連續(xù)高流量吸氧46Lmin?？焖俳⒂行аa液辦法，必要時增加輸液通路或加壓輸血。給予心電監(jiān)護親密觀察生命體征。心理護理：多關心撫慰勉勵患者, 解除其思想顧慮，對康復治愈有主要作用。第22頁（二）術后護理嚴密監(jiān)測生命體征：術后48 h 連續(xù)心電監(jiān)護, 嚴密監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度。呼吸道管理 a.保持呼吸道通暢。術后1 2 d 勉勵患者主動咳嗽并幫助排痰。 b.術后常規(guī)吸氧。嚴密觀察呼吸情況, 如呼吸深度、頻率、有沒有鼻翼扇動、口唇發(fā)紺等呼吸困難和缺氧表現(xiàn), 動態(tài)觀察血氧飽和度。 c.術后鎮(zhèn)痛藥應用。 d.胸

7、腔閉式引流護理：保持引流管通暢、肺功效恢復鍛煉、半臥位。第23頁 腹部創(chuàng)傷（abdominal injuries ）第24頁在嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷患者中腹部創(chuàng)傷占很大百分比汶川地震：地震區(qū)重傷患者中，多合并腹部外傷第25頁腹腔各臟器受傷頻率13.8%1.16%5.52%24.88%2.81%32.58%3.16%13.84%3.4%第26頁 腹部創(chuàng)傷包含腹壁、腹腔內臟器或腹膜后臟器損傷等。 一、概述第27頁二、分類臟器損傷又分為空腔臟器損傷與實質臟器損傷，少數(shù)可產生大血管、肝外膽管及輸尿管等組織結構損傷腹壁皮膚組織完整者為閉合性腹部創(chuàng)傷若有組織破壞傷口為開放性腹部創(chuàng)傷 第28頁三、診療（一）臨床表

8、現(xiàn)外傷病史：主訴腹痛，若有逐步加重或范圍擴大趨勢應考慮有臟器損傷；受傷局部可有創(chuàng)面和傷口，但部分閉合性損傷可無傷痕，昏迷傷員常無主訴。消化道癥狀：惡心、嘔吐、嘔血、血便等，可伴腹式呼吸減弱或消失。 第29頁（一）臨床表現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌擔心，尤其空腔臟器破裂更為經典。常伴腹脹或膨隆、腸鳴音減弱或消失、肝濁音界縮小及移動性濁音等。 腰部疼痛或血尿 失血性休克：早期發(fā)生休克是診療腹部臟器損傷主要證據。 第30頁（二）試驗室檢驗 可了解腹穿抽出物有沒有血性、消化液、尿液及其它等；腎挫傷可有鏡下血尿。 第31頁（三）特殊檢驗腹腔穿刺或灌洗：對少許出血者比診療性穿刺更可靠。 B超檢驗：尤其對

9、實質臟器損傷多可明確有沒有破裂及腹腔積血等。 X線檢驗：可顯示有沒有膈下游離氣體、異物及膈肌情況等。 其它檢驗：CT、選擇性腹腔內動脈造影等可有對應受損征象。 第32頁四、損傷類型腹壁損傷 臟器損傷 a 實質性臟器損傷：失血性休克出現(xiàn)較早而顯著，腹穿可有不凝血，B超有較高診療率。包含肝臟損傷、脾臟損傷、腎臟損傷、胰腺損傷等。 b 空腔性臟器損傷：腹膜炎體征較為經典，腹穿可抽出消化液、腸道內容物等，X線平片可顯示膈下游離氣體。包含胃損傷、十二指腸損傷、小腸損傷、結直腸損傷等。大血管、膽管及輸尿管損傷 第33頁五、治療（一）普通治療主動采取輸液輸血、止血、抗休克、抗感染等辦法。 非手術治療者應臥床

10、休息，限制其活動，嚴密觀察病情及胃腸減壓等。禁食者應經靜脈給予足夠營養(yǎng)，注意維持水、電解質或酸堿平衡。病情嚴重而長久不經口進食傷員可考慮留置胃管或空腸造口術維持營養(yǎng)，也可采取鼻胃管飼要素飲食及全靜脈補充營養(yǎng)方法。 第34頁（二）局部治療臟器損傷處理：肝、脾、胰、腎、胃腸道損傷多需急診手術治療。 血管、膽管及輸尿管損傷處理：多需急診手術治療。 第35頁（三）剖腹探查指征有顯著腹膜刺激征象，且呈進行性加重趨勢。 腹腔穿刺或腹腔灌洗結果陽性。影像檢驗顯示膈下有游離氣體、腎臟或腰大肌周圍積氣，腹腔內有臟器損傷或出血征象以及有胃腸疝入胸腔或腹膜外臟器腔內破裂表現(xiàn)。 第36頁（三）剖腹探查指征腹部以外原因

11、難以解釋連續(xù)性低血壓，經主動抗休克治療而傷情仍不見好轉或繼續(xù)惡化者。 非手術治療難以控制消化道出血。 對未確診又不能排除腹內臟器損傷傷員，在觀察期間傷情逐步惡化，血壓有進行性下降、體溫或白細胞呈上升趨勢者。 第37頁六、護理（一）術前應急護理首先處理危及生命主要情況，如心跳驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等。對已發(fā)生休克者快速建立通暢靜脈通路、及時補液必要時輸血。重視心理護理：護士應利用語言或非語言交流伎倆,如親切、和善態(tài)度；簡單解釋病情。第38頁（一）術前應急護理快速建立靜脈通道?？焖傺a充血容量。及時幫助醫(yī)生做好腹穿及腹腔灌洗補充液體和藥品，維持血容量穩(wěn)定。盡快做好手術前各項準備，術前留置胃腸

12、減壓和導尿管。第39頁（二）術后護理嚴密觀察、呼吸、脈搏、血壓等生命體征改變。術后禁食、胃腸減壓行負壓吸引以減輕腹脹和降低胃腸液外漏。病人清醒后，生命體征平穩(wěn)后改為半臥位以利引流通暢，并注意腹腔引流是否通暢，嚴密觀察和統(tǒng)計引流液性質、顏色和量。待腸蠕動恢復后，逐步增加飲食。第40頁（三）其它 在急診觀察期間,盡可能少搬動病人,慎用鎮(zhèn)靜劑,以免掩蓋病情,不應為追求檢驗而搬動病人。第41頁 胸腹聯(lián)合傷（combined thoracoabdominal injury，CTI ）第42頁 指同時發(fā)生在胸腹腔臟器及膈肌損傷。常累及膈肌和胸、腹兩大致腔多個臟器，發(fā)生胸、腹腔急性大出血、肺受壓萎陷、縱膈移

13、位、呼吸和循環(huán)功效障礙、組織低灌流，傷情發(fā)展快速而危及生命。其臨床表現(xiàn)復雜且缺乏特定表現(xiàn)，輕易漏診和誤診，死亡率高。盡快作出全方面而正確診療，依據傷情采取正確治療，是提升搶救成功率和降低并發(fā)癥關鍵。一、概述第43頁二、定義 胸腹聯(lián)合傷指暴力造成一側胸腔與腹腔同時 損傷，且伴有膈肌破裂。致傷物入口位于胸部，稱為胸腹聯(lián)合傷；致傷物入口位于腹部，稱為腹胸聯(lián)合傷。不伴膈肌破裂胸腹同時損傷稱為胸腹多發(fā)傷。來自膈肌損傷血胸和血腹是否另算胸、腹傷，膈肌屬胸還是腹，是否應另有胸和腹臟器傷才能算入等問題仍未澄清，所以國外較少提“胸腹聯(lián)合傷”，而多稱作“創(chuàng)傷性膈肌破裂”。 第44頁三、分類 穿透性胸腹聯(lián)合傷損傷原

14、因：在我國，大多由下胸上腹戳刺傷引發(fā)，尤其易發(fā)生在第4肋間以下和劍突、肋沿下刀刺傷。 好發(fā)部位：左側傷發(fā)生率顯著高于右側，而且穿透傷入口較多在左前下胸，傷道向內下穿破膈肌進入腹腔。膈疝發(fā)生率：穿透傷時膈破口常較小，膈疝發(fā)生率較低，一旦發(fā)生則輕易嵌頓并絞窄。第45頁三、分類 鈍性胸腹聯(lián)合傷損傷原因：鈍性傷時，膈肌破裂主要原因為暴力使腹壓驟然增高所致；有時也可因肋骨骨折刺破膈肌引發(fā)。好發(fā)部位：亦為左側發(fā)生率顯著高于右側，原因與右側有肝臟緩沖了腹壓驟然增高，降低了膈肌破裂發(fā)生機會相關。膈疝發(fā)生率：膈肌破裂普通較大，腹內臟器輕易進入胸腔，大多伴有膈疝。第46頁三、分類 總體好發(fā)部位：受損胸部臟器多為肺

15、與心臟，受損腹部臟器右側多為肝，左側常為脾，其它依次為胃、結腸、小腸等。 第47頁四、臨床特點 CTI 常伴有呼吸和循環(huán)功效障礙。患者因胸廓損傷、肺挫傷、胸腔內臟器壓迫肺組織、膈肌損傷和血氣胸等使呼吸運動受限，發(fā)生肺不張和肺部感染，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；胸內大血管損傷或胸腹腔內臟損傷出血引發(fā)失血性休克、心臟損傷或心包填塞引發(fā)心力衰竭，以及張力性氣胸、縱隔及腹膜后巨大血腫等均可造成循環(huán)功效障礙。第48頁 CTI 患者胸腹部癥狀和體征常相互重合和掩蓋，致臨床表現(xiàn)嚴重而復雜。部分患者休克與所觀察失血量可不成百分比，所以，對于血腹癥不顯著又存在難以用胸傷解釋失血性休克時，應考慮出血

16、經膈肌裂口進入胸腔可能；反之，胸腔積血亦可經膈肌裂口流入腹腔而遺漏血胸診療。任何第4 前肋以下穿透傷都有傷及膈肌和腹內臟器可能。假如在胸部傷口發(fā)覺糞便、膽汁、大網膜甚至腹腔臟器，則能夠確定為膈肌損傷。第49頁五、診療（一）臨床表現(xiàn)胸腹部遭受暴力史或下胸上腹部有穿透傷史。 傷后同時有胸腹部癥狀體征，如氣促、胸痛、咯血、腹痛、腹脹、嘔吐等。如伴有膈疝嵌頓，可出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀。個別患者如發(fā)生心包膈疝，則可出現(xiàn)心臟壓塞臨床表現(xiàn)。第50頁（一）臨床表現(xiàn)氣管向健側移位，傷側胸部扣診呈濁音，呼吸音減低，可聞及腸鳴音。穿透傷時，下胸或上腹部有傷口。傷口檢驗胸壁穿透傷口有大網膜等腹內容物脫出。第51頁（二）

17、特殊檢驗胸腔引流或穿刺發(fā)覺胃腸內容物，早期提醒膈肌破裂伴胃腸破裂；延遲出現(xiàn)系膈疝漏診后絞窄穿孔。X線檢驗鈍性膈肌破裂大多伴有膈疝，X線胸片、透視和造影有經典影像學征象，輕易得出診療；主要表現(xiàn)為“膈抬高”、膈面含糊不光滑、膈頂不規(guī)則、膈上高密度塊影或胃腸液氣腔影、胃管影在膈上或胃腸造影劑進入膈上等。第52頁（二）特殊檢驗CT和MRI在膈疝時可提供更清楚診療，但無膈疝時仍難以發(fā)覺較小膈肌裂傷。電視胸腔鏡對不伴膈疝較小膈肌裂傷，有特殊診療價值并可進行治療。 第53頁第54頁六、治療 胸腹聯(lián)合傷在治療上首先應表達一個“急”字，所以其治療程序非常主要，因為其臟器損傷數(shù)量、程度、包括范圍等在術前不易判斷，

18、傷情危重復雜，如救治不及時，在手術前既死于呼吸、循環(huán)衰竭。如為了追求某項檢驗，或在某個搶救步驟延誤了時間，就會加重傷情，喪失搶救機會。所以快速開通輸液道，開通呼吸道，快速開胸開腹探查止血是救治關鍵。 第55頁（一）手術方式選擇對胸腹腔相通聯(lián)合傷，應以經胸探查腹腔，必要時胸腹聯(lián)合切口，以利于胸、腹腔臟器修補或切除。胸、腹腔不相通聯(lián)合傷，如刀刺傷，胸腹擠壓傷，如胸部傷情較輕，不論是開放或閉合傷，都應以先處理腹部為主，然后做胸腔閉式引流，深入依據引流量，判斷胸內臟器損傷程度，決定下一步治療方案。對于損傷臟器，應盡最大努力進行保留，決不能輕易切除。 第56頁（二）麻醉處理 不論是開胸還是剖腹，麻醉前都

19、需放置胸腔閉式引流，一方面可以改善呼吸及循環(huán)功能，防止張力性氣胸或胸血灌流入支氣管，其次可以嚴密觀察胸腔引流情況。 第57頁（三）并發(fā)癥處理 應尤其強調對患者呼吸功效維護，給予有效解痙、鎮(zhèn)痛、胸壁固定、幫助排痰、保持呼吸道通暢；及時補充必要血液成份，盡可能降低晶體液輸入，預防肺水腫，早期適當使用激素；對合并多根多處肋骨骨折患者近年來多提倡早期呼吸機內固定，保持胸廓完整與穩(wěn)定。 第58頁七、護理 （一）術前護理去除口腔及咽部異物， 使呼吸道通暢，對休克或昏迷病人取平臥位，頭偏向一側，防血塊、嘔吐物堵塞氣道引發(fā)窒息。血壓平穩(wěn)又無禁忌患者取半臥位，使膈肌下降，以利腹式呼吸，同時有利于胸腔閉式引流及萎

20、縮肺盡快膨脹。第59頁 （一）術前護理胸部有開放性傷口，應馬上用無菌紗布封閉，使開放性氣胸變成閉合性氣胸。對張力氣胸可在第2 肋間鎖骨中線插入一針頭，減輕胸腔內壓力，盡快行上胸腔閉式引流術。出現(xiàn)反常呼吸，多發(fā)性肋骨骨折時，行肋骨懸吊牽引術。第60頁 （一）術前護理吸氧，氧濃度34L/min。對呼吸困難者，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸?？焖俳㈧o脈通道，輸血、補液，糾正失血性休克。 嚴密觀察病情改變，做到早發(fā)覺早處理：包含生命征監(jiān)測、癥狀連續(xù)觀察等。第61頁 （一）術前護理術前連續(xù)胃腸減壓，連續(xù)行胃腸減壓能有效預防胃內容物反流，防止胃腸因深入膨脹而加重對心肺功效影響，以免麻醉及開胸前出現(xiàn)心率失常，

21、心跳驟停。做好心理護理。絕大多數(shù)患者都存在擔心、恐懼，部分有窒息感，甚至有臨終樣恐懼感。所以我們要以和善親切語言對病人進行撫慰和解釋，使患者消除不良心理原因，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，主動配合治療使護理工作順利進行。 第62頁 （二）術后護理按全麻術后常規(guī)護理：嚴密觀察體溫、血壓、脈搏、心律、呼吸改變。術后給予心電監(jiān)護，麻醉未清醒前，采取平臥位，頭偏向一側。清醒后，如血壓平穩(wěn)者改坐半臥位，利于胸腔、腹腔引流，排出滲出液及氣體，促進肺復張，預防感染發(fā)生。注意傷口滲血情況。 保持呼吸道通暢：幫助排痰，操作要輕柔。超聲霧化吸入經過超聲霧化吸入，每日23次，使痰液稀釋便于排出。呼吸功效鍛煉術后應勉勵患者進行深

22、呼吸運動，以促進肺膨脹，消除殘腔，預防感染。 第63頁 （二）術后護理胃管護理：連續(xù)胃腸減壓能促進胃腸功效恢復，親密觀察胃液顏色并記量，確保引流通暢。 胸腔閉式引流護理： 保持胸腔閉式引流管通暢 ；注意引流液質和量改變；引流瓶管理和記量 ：更換引流液整個操作過程應嚴格無菌，預防逆行感染。 第64頁 （二）術后護理預防壓瘡護理：胸腹聯(lián)合傷患者常不敢翻身，局部皮膚長久受壓形成壓瘡，應每隔12h幫助患者改變體位一次，以預防壓瘡發(fā)生。 做好心理護理：應貫通整個治療和護理中。 全身支持治療，加強營養(yǎng)及功效鍛煉。 第65頁 多發(fā)傷（multiple injuries ）第66頁多發(fā)傷發(fā)生率戰(zhàn)爭時期：4.8

23、-70%，受戰(zhàn)術及使用武器影響；日常時期：以車禍傷、墜落傷、爆炸傷為主；美國：1000次事故，1678例傷員，占65%；304醫(yī)院：嚴重創(chuàng)傷病人中，嚴重多發(fā)傷占65%；武漢同濟醫(yī)院：全部收治創(chuàng)傷病人中占54%。第67頁定 義第68頁定義多發(fā)傷至今尚無統(tǒng)一明確定義國外認為凡同一致傷原因傷及二個或二個以上部位且最少有一處傷危及生命者稱為多發(fā)傷。王正國院士提為：多發(fā)傷指同一機械原因作用下人體同時或相繼遭受三處以上解剖部位或臟器嚴重損傷，其中，最少有一處損傷可危及生命，傷員都有休克。第69頁定義 盡管國內外學者各有不一樣提法，但多數(shù)人認為這一概念含義應包含三方面內容: 致傷原因：均為同一致傷暴力所造成

24、； 受傷部位：最少有兩個或兩個以上解剖分區(qū)； 損傷程度：最少有一處傷在臨床上可產生較為嚴重損害；第70頁定義解剖部位以AIS(簡明損傷定級標準)所要求9個分區(qū)為準。嚴重程度則以ISS（損傷嚴重度評分）評定值進行衡量，其中，ISS16分者定為嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷。第71頁定義 1994年全國首屆多發(fā)傷學術會議提議采取由AIS手冊所要求9個區(qū)域作為人體解剖部位分區(qū)：頭部； 面部；頸部； 胸部；腹部； 脊柱；上肢； 下肢；-體表和其它(未特定指明部位)。AIS分區(qū)第72頁定義最慣用是AIS-ISS評分法，依據損傷最嚴重三個解剖部位檢測指標，應用AIS評定分級方法判斷損傷嚴重程度。ISS為3個最高AIS 值

25、平方和，即ISS=1 AIS2+2 AIS2+ 3AIS2 ，分值范圍175分。任何一個損傷只要AIS=6，ISS就自動確定為75分，分值越高，傷情越重，死亡率越高。普通分為：輕傷：115分；重傷：1624分；嚴重傷：25分。創(chuàng)傷評分第73頁第74頁第75頁定義需要與多發(fā)傷區(qū)分兩個概念 多處傷：同一解剖部位或臟器多處受傷則稱之為對應部位多發(fā)傷或多處傷，應冠以解剖部位名稱，如多發(fā)顱腦創(chuàng)傷、多發(fā)腹部創(chuàng)傷或腹部多臟器傷以及多發(fā)骨關節(jié)創(chuàng)傷等，以及肱骨多段骨折，肝臟多處傷等。復合傷：人體同時或相繼受到兩種或兩種以上性質不一樣致傷原因作用所發(fā)生創(chuàng)傷，以復合形式造成人體損害，如創(chuàng)傷與電擊傷復合傷、燒傷與沖擊

26、傷復合傷及創(chuàng)傷與燒傷復合傷等。第76頁定義多發(fā)傷與復合傷區(qū)分 多發(fā)傷指由同一致病引發(fā)多系統(tǒng)臟器嚴重損傷，其中最少有一個損傷是危及生命。復合傷是由不一樣致傷原因引發(fā)多臟器嚴重傷，不一定危及生命。 如：車禍造成顱內血腫和骨盆骨折屬于多發(fā)傷，車 禍屬單一機械性損傷 。 爆炸傷屬復合傷，其致傷原因有三種：沖擊傷，類似機械性損傷，還有熱燒傷。 第77頁臨床特點第78頁臨床特點 致傷原因：和平時期：車禍、墜落、爆炸 戰(zhàn)爭時期：炸彈、槍彈 應激反應重、病情改變快、死亡率高：嚴 重多發(fā)傷后均伴隨一系列復雜全身應激反應，其反應程度除與創(chuàng)傷嚴重度相關外，尚受創(chuàng)傷性質、部位和受傷時情況影響。第79頁臨床特點 傷勢重

27、，休克發(fā)生率高 休克發(fā)生率 50% 胸腹傷者達67% 原因：傷勢重、范圍廣、失血量大、失 血部位多 機理：低血容量性最多見?？膳c心源性 休克并存（血氣胸、心包填塞等）第80頁臨床特點 嚴重低氧血癥 早期可高達90%，尤其是腦外傷昏迷、血 氣胸休克者。分為以下兩類： （1）呼吸困難型：缺氧較顯著。 （2）隱蔽型：病人多煩躁不安，缺氧體 征不顯著。（勿用鎮(zhèn)靜劑）第81頁臨床特點 輕易漏診（12%左右） （1）未常規(guī)全方面重點體檢 （2）未正確應用X線等特殊檢驗 （3）?？漆t(yī)師只注意到本專科情況另：腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、早期胃 腸破裂等也是漏診常見疾病第82頁臨床特點 多發(fā)傷在收治及處理次序上

28、矛盾 （1）包括多個組織、器官、跨?？?（2）?？剖罩蚊埽ňC合性大醫(yī)院） （3）各?？撇∏槲Ｖ?，均需手術手術標準：先控制出血及呼吸困難再處理腦 疝及其它損傷 第83頁只有成立創(chuàng)傷?？?、TICU才能提升救治率及成活率臨床特點第84頁臨床特點 合并癥多，感染發(fā)生率高 早期SIRS、MODS常見， ARDS發(fā)生最早，也最易 發(fā)生 感染、膿毒血癥第85頁死亡三聯(lián)征臨床特點 多發(fā)傷因其組織損傷嚴重，應激反應猛烈，生理功效紊亂極易引發(fā)低溫、酸中毒及凝血病等生理學損害，這三種原因相互影響，形成一惡性循環(huán)，共同組成所謂“死亡三聯(lián)征”或“死亡三角”。 低體溫、凝血病和酸中毒三者相互影響，形成一惡性循環(huán)，其后果

29、發(fā)生不可逆生理學損害，危及傷員生命,因而被看成是創(chuàng)傷病人生理極限。 第86頁死 亡頑固性酸中毒凝血障礙頑固性低溫死亡三聯(lián)征 臨床特點第87頁診 斷第88頁診療標準 應在不耽擱必要搶救前提下，診療方法要求簡便，盡可能少搬動傷員，并能在最短時間內明確腦、胸、腹是否存在致命性損傷。第89頁診療一、對危重多發(fā)傷初步觀察 神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)，有沒有大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染程度等情況。 第90頁診療二、對危重多發(fā)傷早期檢驗 Freeland等提議急診醫(yī)生應切記“CRASH PLAN”以指導檢驗。即“C=cardiac（心臟），R=respiratory（呼吸）

30、，A=abdomen（腹部），S=spinal（脊髓），H=head（頭顱），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動脈），N=nerves（神經）。對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進行必要檢驗，然后按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救次序。 第91頁診療三、全身各系統(tǒng)檢驗 在循環(huán)和呼吸功效穩(wěn)定后，對耳、鼻、口、直腸、陰道等也必須做檢驗。依據傷情，必要時行X線、B超、CT等輔助檢驗。 第92頁診療第93頁診療第94頁診療第95頁診療第96頁診療第97頁診療應強調以下幾點： 創(chuàng)傷搶救主要任務是搶救生命，不可過多地將寶貴時間消耗在明確診療或各種能夠推遲

31、檢驗上，對任何較嚴重創(chuàng)傷均應從多發(fā)傷角度進行檢診，不可滿足一個部位損傷發(fā)覺而忽略了其它部位傷情。 第98頁診療 應認識多發(fā)性創(chuàng)傷多樣性、復雜性及整體性，尤其是損傷多系統(tǒng)、多器官及多部位特點。臨床上即可是單個部位傷為主，也可是多部位傷共存，這對判斷傷情十分主要。 第99頁診療 伴隨時間推移其傷情也可逐步加重或繼發(fā)損傷，進行性動態(tài)觀察、屢次詳細再復查以及對傷情重新判斷與再評定是必要。 對于危急傷員宜采取快速簡單檢測伎倆，手術探查指征可適當放寬，無須強求做無須要特殊檢驗，以爭取搶救時機。 第100頁診療 應正確處理好“搶救、檢診、治療”三者關系，做到搶救與檢診有機配合，檢診與治療良性重復，全身系統(tǒng)排

32、除與局部重點檢驗相結合，詳細診療和確定性治療相互協(xié)調，臨床上常需邊搶救、邊診療、邊治療，以降低延誤診療或漏診情況發(fā)生，降低醫(yī)源性失誤。 第101頁治 療第102頁治療 標準上應強調：先救命、后治病。 方法上應強調：救治程序，處理時機，治療關系及病程分期。 第103頁治療治療標準 保持呼吸道通暢，充分氧合，主動抗休克，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定是其基本辦法； 正確評定傷情，掌握手術時機以及處理先后次序是成功救治關鍵； 嚴密監(jiān)測傷情改變，一直維護主要器官功效，加強營養(yǎng)代謝支持，控制局部或全身性感染是防治繼發(fā)性病理損害或并發(fā)癥有效方法； 預防低溫危機，減輕凝血障礙，防止酸中毒損害是降低創(chuàng)傷后死亡率主要步驟。

33、第104頁治療 處理局部傷情時必須考慮對全身影響，應防止專科醫(yī)生只熱心于?？铺幚矶狈φw救治觀念；而整體性局部處理則需依據輕重緩急先后次序進行救治。 整體性局部處理第105頁治療 首先緊急處理直接威脅傷員生命損傷，繼而處理隨時間延遲而惡化損傷，最終處理普通可暫時延遲處理損傷。 嚴重呼吸障礙、大量內出血及腦疝等均為優(yōu)先處理傷情，應防止時間延遲，及時解除對生命威脅。 凡沒有緊急開顱指征時，應優(yōu)先考慮軀干傷處理，尤其是胸、腹部損傷，及時行剖腹（胸）探查術。若出現(xiàn)危重傷情并存時，可分組同時進行手術或酌情相繼實施； 第106頁治療 手術處理中應以挽救生命為第一，保留臟器或肢體第二，維護功效第三標準來確定其處理次序，力爭盡可能地到達完美。 處理方法上若無傷情或條件許可情況下應以寧小勿大，寧易勿難為標準來處理各部位或臟器傷情。 第107頁治療 各部位系統(tǒng)處理先后次序上可參考AF方案，實施中對威脅生命損傷或可造成嚴重后果傷情依然是優(yōu)先要處理問題：A：呼吸道系統(tǒng)處理（Airway) B：控制內外出血（Bleeding）C：中樞神經系統(tǒng)處理（Central）D：消化道系統(tǒng)處理（Digestion）E：排泄泌尿系統(tǒng)處理（Excretion）F：骨折處理（Fract