1、解 讀項 軍第1頁1733年英國皇家學(xué)會會員斯蒂芬黑爾斯（Stephen Hales，)首次測量了動物血壓1880年 Von Basch 首次經(jīng)過間接測壓法，準確測量了人體血壓。1896年 Riva Rocci 、 Hill 創(chuàng)造了袖帶式水銀柱血壓計 。8.3英尺（270厘米）高血壓研究史第2頁19 Frank 首次使用 essential hypertension (原發(fā)性高血壓)。1927年 Brown 提出對于高血壓使用藥品降低血壓有益。1934年 Hyman提出血壓160/100mmHg為高血壓。1948年 Framingham 研究明確了高血壓是心血管病主要危險原因之一高血壓是心腦血

2、管病主要危險原因第3頁4國家/地域1977USAEUUKChinaJapanSouth KoreaTaiwanCanadaWorldwideJNC7NICEESH/ESCJNC8ISHIBCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC1各地均出臺高血壓指南并不停更新第4頁1959,1979，1991年，中國四次高血壓普查第5頁中國心血管病匯報顯示，我國18歲以上高血壓患病率高達25.2%，人數(shù)達2.7億陳偉偉,等. 中國循環(huán)雜志, , 31(6):521-528.高血壓患病率25.2%2.7億第6頁基層是高血壓管理主戰(zhàn)場唐新華.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版). ; 3(2): 14-1

3、7. 中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志.;39(7):579-616.高血壓患者中，90%在基層就醫(yī)90%10%三甲醫(yī)院基層醫(yī)院我國高血壓指南指出：基層醫(yī)療服務(wù)部門是高血壓防治第一線，必須擔(dān)負起高血壓檢出、登記、治療及長久系統(tǒng)管理主要責(zé)任第7頁我國基層高血壓患者控制現(xiàn)實狀況不容樂觀我國小區(qū)高血壓患者治療率僅37%63%37%未治療已治療73%27%未達標達標我國小區(qū)高血壓患者血壓控制率僅27%Wang Z, et al. Am J Hypertens.;27(2):252-259. 一項政府資助項目，在3月至年12月間對我國8個省份1000個小區(qū)健康中心血壓控制情況進行調(diào)查，共入組2498

4、30例高血壓患者，意在分析其用藥方案及達標情況第8頁血壓升高與心血管事件顯著相關(guān)缺血性心臟病腦卒中37項隊列研究, 425,325 例患者, 3,000,000 患者/年(澳大利亞,中國, 香港, 日本, 新西蘭、韓國、新加坡、臺灣)Lawes CM, et al. J Hypertens. , 21(4):707-16.風(fēng)險比(95%CI)風(fēng)險比(95%CI)70歲6069歲60歲70歲6069歲60歲第9頁CKB(China Kadoorie Biobank Study中國慢性病前瞻性研究(CKB調(diào)研)公布了中國10個省區(qū)50萬人口高血壓現(xiàn)實狀況調(diào)查高血壓所致心血管病死亡達75萬人。高血壓

5、對我國患者造成死亡風(fēng)險高，危害嚴重高血壓是心腦血管病首要危險原因。第10頁中國高血壓指南修訂情況第11頁高血壓管理團體家庭醫(yī)生公共衛(wèi)生醫(yī)師小區(qū)護士家庭醫(yī)生制度簽約服務(wù)配置基本設(shè)備選配設(shè)備動態(tài)血壓監(jiān)測儀心臟、血管超聲胸部 X 線檢驗眼底檢驗設(shè)備等。血壓計上臂式電子血壓計臺式水銀柱血壓計其它應(yīng)配置設(shè)備身高體重計血常規(guī)分析儀尿常規(guī)分析儀生化分析儀心電圖機取得酬勞保障基本藥品基層高血壓管理基本要求五大類降壓藥：A：ACEI 和 ARBB： 受體阻滯劑C：CCB，D：利尿劑第12頁010203高血壓診療高血壓治療轉(zhuǎn)診基層高血壓管理流程第13頁流程圖第14頁 1.基層高血壓測量與診療三次非同日血壓血壓測量

6、三關(guān)鍵點：平靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準第15頁 1.基層高血壓測量與診療 級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90診療關(guān)鍵點：診室血壓為主，140/90mmHg 為界，非同日三次確診。第16頁降壓治療面臨三個問題1. 是否需要服用降壓藥品？2.血壓降到多少適當？3.怎樣降壓？2.基層高血壓治療治療標準達標、平穩(wěn)、綜合管理第17頁藥品治療開啟藥品治療時機

7、 一旦診療，提議在生活方式干預(yù)同時馬上開啟藥品治療。問題一 是否需要服用降壓藥品？僅收縮壓 160mmHg 且舒張壓 100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、 腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病高血壓患者，醫(yī)生也可依據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采取單純生活方式干預(yù)最多 3 個月，若仍未達標，再開啟藥品治療。第18頁問題二 目標血壓是多少？合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值130/80mmHg高血壓患者降壓目標是：收縮壓 140mmHg 且舒張壓 90mmHg。 年紀 80 歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病患者，降壓目標為：收縮壓 150mmHg 且舒張壓 90mmHg。第19頁問題

8、三 怎樣降壓？“健康生活方式六部 曲”限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。第20頁盡可能選取證據(jù)明確、可改進預(yù)后五大類降壓藥品，即 ACEI、ARB、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文依據(jù)英文單詞 首字母，分別以 A、B、C、D 簡稱。五大類降壓藥：A：ACEI 和 ARBB： 受體阻滯劑C：CCB，D：利尿劑降壓藥品選擇第21頁降心率，尤適于心率偏快患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭者，可改進預(yù)后。單純性高血壓患者受體阻滯劑使用率為27.6%高血壓合并冠心病患者受體阻滯劑使用率為65.7%高血壓合并心衰患者受體阻滯劑使用率為56.7%孫寧玲, 等. 中國高血壓雜志, ,23(10

9、):934-939受體阻滯劑第22頁國內(nèi)外指南均推薦受體阻滯劑為高血壓治療初始和維持用藥中國高血壓指南1指出CCB、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑五大類藥品均可作為初始和維持用藥提議伴穩(wěn)定性心絞痛高血壓治療中受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病基石，并可降低血壓，降低病死率。糖尿病并非應(yīng)用受體阻滯劑禁忌證，但患者需了解到，此藥應(yīng)用有可能掩蓋低血糖腎上腺素能興奮癥狀 ESH/ESC高血壓指南2指出作為單藥治療或在一些聯(lián)合治療中，重新確認利尿劑(包含噻嗪類，氯噻酮和吲達帕胺)，受體阻滯劑，鈣拮抗劑，血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑和血管擔(dān)心素受體阻斷劑適合用于初始和維持降壓治療地位(I ,A)中國高

10、血壓防治指南修訂委員會. 中華高血壓雜志. ;19(8):701-43.Giuseppe Mancia,et al. Blood Press.Aug;22(4):193-278.第23頁中國高血壓指南及共識均推薦琥珀酸美托洛爾緩釋片用于高血壓治療指南推薦中國高血壓防治指南1五大類主要降壓藥品，即利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑，都能夠作為降壓治療初始用藥和維持用藥酒石酸美托洛爾片和琥珀酸美托洛爾緩釋片是慣用降壓藥品 受體阻滯劑中國共識2美托洛爾為選擇性1受體阻滯劑，是臨床中慣用受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片血藥濃度在二十四小時內(nèi)相對平穩(wěn)，可每日1次服用 臺灣高血壓指南3推薦除了阿

11、替洛爾受體阻滯劑作為高血壓一線用藥，尤其適適用于合并CHD、陳舊性心肌梗死以及心率過快(心率80 bpm)高血壓患者可降低心率，尤其適合用于心率偏快患者，用于 合并心肌梗死或心力衰竭患者，可改進預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞 痛患者，可減輕心絞痛癥狀。第24頁藥品治療標準治療標準小劑量盡可能用長期有效藥聯(lián)適用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)依據(jù)患者詳細情況和耐受性及意愿或長期承受能力，選擇適合患者降壓藥品小劑量開始，依據(jù)需要，逐步增加劑量每日1次給藥而有連續(xù)24 h降壓作用長期有效藥品，有效控制夜間血壓與晨峰血壓第25頁無合并癥高血壓藥品治療方案第26頁有合并癥高血壓藥品治療方案第27頁 1

12、. 血壓 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥 臨床癥狀： （1）口服短效降壓藥品，如卡托普利 12.525mg，或硝苯地平 10mg 或美托洛爾 25mg 口服，1 小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降 至 180/110mmHg 以下； （2）仍 180/110mmHg，或癥狀顯著，提議轉(zhuǎn)診； （3）2448h 降至 160/100mmHg 以下，之后調(diào)整長久治療方案； （4）注意：禁止舌下含服硝苯地平等短效藥品快速降壓。 2. 血壓 180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥 2 臨床癥狀： （1）馬上轉(zhuǎn)診； （2）等候轉(zhuǎn)診過程中，可參考手冊做簡單處理。血壓 180/11

13、0mmHg 緊急處理第28頁基層高血壓轉(zhuǎn)診一、初診轉(zhuǎn)診（1） 血壓顯著升高 180/110mmHg，經(jīng)短期處理無法控制； （2） 懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其它嚴重臨床情況；（3） 妊娠和哺乳期女性；（4） 發(fā)病年紀 30 歲；（5） 伴蛋白尿或血尿；（6） 非利尿劑引發(fā)低血鉀；（7） 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；（8） 雙上肢收縮壓差異 20mmHg；（9） 因診療需要到上級醫(yī)院深入檢驗?；鶎痈哐獕恨D(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制第29頁二、隨訪轉(zhuǎn)診（1） 最少三種降壓藥品足量使用，血壓仍未達標； （2） 血壓顯著波動并難以控制；（3） 懷疑與降壓藥品相關(guān)且難以處理不良反應(yīng)

14、；（4） 隨訪過程中發(fā)覺嚴重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。三、以下嚴重情況提議搶救車轉(zhuǎn)診（1） 意識喪失或含糊；（2） 血壓 180/110mmHg 伴猛烈頭痛、嘔吐，或突講話語障礙和 / 或 肢體癱瘓；（3） 血壓顯著升高伴連續(xù)性胸背部猛烈疼痛；（4） 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；（6） 其它影響生命體征嚴重情況，如意識冷淡伴血壓過低或測不出、 心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴重過敏反應(yīng)等。第30頁（5） 胸悶、胸痛連續(xù)最少 10 分鐘，伴大汗，心電圖示最少兩個導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高（如圖），應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈 介入治療；第31頁010203未達標患者已達標患者年度評定高血壓長久隨訪管理第32頁未達標患者隨訪頻率：每 24 周，直至血壓達標。隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評定及提議，服藥情況， 調(diào)整改療。第33頁已達標患者頻率：每 3 個月 1 次。內(nèi)容：有沒有再住院新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心