1、感 染 性心 內(nèi) 膜 炎1第1頁(yè)定義： 心臟內(nèi)膜表面微生物感染，伴贅生物形成。分類：病程進(jìn)展：急性 亞急性瓣膜情況：自體瓣膜 人工瓣膜取得路徑： 衛(wèi)生保健相關(guān)、小區(qū)取得靜脈藥癮2第2頁(yè)自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)3第3頁(yè) 鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物65%和25%。急性：主要為金葡球，少數(shù)肺炎球菌、 淋球菌，A族鏈球菌。亞急性：草綠色鏈球菌，其次D族鏈球 菌、表皮葡萄球菌、真菌、立 克次體和衣原體為少見致病微 生物。病 因4第4頁(yè)一、亞急性： 最少占2/3，發(fā)病與以下原因相關(guān)：血流動(dòng)力學(xué)原因： 有器質(zhì)性心臟病：心臟瓣膜?。憾獍?、主動(dòng)

2、脈瓣先天性畸形：室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法 樂氏四聯(lián)征、主動(dòng)脈縮窄發(fā)病機(jī)制5第5頁(yè) SIE易發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，可能與以下原因相關(guān)：1、試驗(yàn)證實(shí)：溫特力(Venturi)效應(yīng)：細(xì)菌性氣溶膠經(jīng)過溫特力瓊脂管噴射到氣流中，可形成特征性菌落分布，即在出口小孔前方出現(xiàn)最大沉淀物環(huán)。 依據(jù)此效應(yīng)可解釋細(xì)菌或病原微生物侵犯部位常在血液所經(jīng)狹窄孔道前方。6第6頁(yè)2、血流壓力階差有顯著關(guān)系。 壓力階差大，流速快，溫特力效應(yīng)顯著 壓力階差小，流速慢，溫特力效應(yīng)不顯著 7第7頁(yè)贅生物常見部位： 高速射流和湍流下游，狹窄口外 內(nèi)膜(如MI瓣葉心房面，AI瓣 葉心室面，室間隔缺損間隔右室 側(cè)）。 可能與該處側(cè)壓下降

3、和內(nèi)膜灌 注降低，有利于微生物沉淀、生長(zhǎng) 相關(guān)。8第8頁(yè)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌定居表面結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物（非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎）血小板聚集形成微血栓和f蛋白從容結(jié)締組織膠原暴露內(nèi)膜內(nèi)皮受損湍流區(qū)瘢痕處心內(nèi)外原因9第9頁(yè)暫時(shí)性菌血癥： 各種感染創(chuàng)傷所致菌血癥，如循環(huán)中細(xì)菌定居于無菌性贅生物上，即可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。10第10頁(yè)細(xì)菌感染無菌性贅生物：1、發(fā)生菌血癥頻繁程度和循環(huán)中細(xì)菌 數(shù)量；2、細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白 能力，草綠強(qiáng)、大腸弱，一旦細(xì)菌 定居即快速大量繁殖，深入聚集新 血小板和沉淀纖維蛋白層，使感染 贅生物增大，厚纖維蛋白層覆蓋 于贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為 其

4、內(nèi)細(xì)菌生存、繁殖提供良好庇 護(hù)所。11第11頁(yè)二、急性： 主要累及正常瓣膜，發(fā)病機(jī)制不清，可能因?yàn)椴≡鹪从谄つw、肌肉、骨骼或肺等處活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中含菌數(shù)量大、細(xì)菌毒力強(qiáng)，具高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜能力相關(guān)，因而利于細(xì)菌直接感染正常瓣膜，主動(dòng)脈瓣受累常見。12第12頁(yè)、局部心內(nèi)感染和擴(kuò)散；、贅生物碎片脫落致栓塞；、血源性播種病灶；、免疫系統(tǒng)激活所致影響，脾腫大， 腎小球腎炎，關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎，心 包炎，微血管炎，病 理13第13頁(yè)一、癥狀：發(fā)燒，除老年、心腎衰竭者外， 幾乎都有。亞急性：全身不適，乏力，食欲不振，體重 下降等非特異癥狀，弛張熱6周 者，亦無特異性其它：動(dòng)脈栓塞、貧血、脾腫大。

5、16第16頁(yè)一心臟：1、心力衰竭：主要由瓣膜關(guān)閉不全引發(fā)， AI，MI2、心肌膿腫：常見于急性，可發(fā)生于心臟 任何部位，以瓣周組織尤其 是主動(dòng)脈瓣環(huán)多見，可致房 室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3、AMI大多由冠脈栓塞所致4、化膿性心包炎不多見，主要見于急性5、心肌炎并發(fā)癥17第17頁(yè)二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：3-5%，多見于亞急性三、轉(zhuǎn)移性膿腫四、神經(jīng)系統(tǒng)：1/3可有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，腦栓塞、動(dòng)脈瘤、出血、中毒性腦病、腦膿腫、化腦五、腎：腎栓塞和腎梗塞，腎小球性腎炎18第18頁(yè)一、常規(guī)檢驗(yàn)：尿液：鏡下血尿，輕度蛋白尿 肉眼血尿腎梗塞 RBC管型，大量蛋白尿血液： 亞急性者貧血，WBC正?；蜉p度 急性者溶血，WBC，

6、核左移試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)19第19頁(yè)二、免疫學(xué)檢驗(yàn)：高丙種球蛋白血癥，循環(huán)中免疫復(fù)合物類風(fēng)濕因子（+），血清補(bǔ)體三、血培養(yǎng)： 為確定菌血癥和診療感染性心內(nèi)膜炎最主要方法20第20頁(yè)四、X線檢驗(yàn)：肺部多數(shù)小片狀浸潤(rùn)陰影提醒膿毒性肺栓塞所致肺炎，左心衰竭時(shí)有肺瘀血或肺水腫征，主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬。五、ECG六、UCG：經(jīng)胸超聲檢驗(yàn)可診療出50-75%贅生物，經(jīng)食道超聲檢驗(yàn)敏感性高達(dá)95%以上。能探測(cè)出5mm贅生物，未探及不能排除。21第21頁(yè) DuKe診療標(biāo)準(zhǔn)診療和判別診療22第22頁(yè)心血管病變與發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)程度關(guān)系（一）危險(xiǎn)性較高主動(dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈導(dǎo)

7、管未閉室間隔缺損或穿孔主動(dòng)脈狹窄Marfan綜合征Fallot四聯(lián)癥人工瓣膜主動(dòng)脈竇瘤破裂23第23頁(yè)心血管病變與發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)程度關(guān)系（二）中等度危險(xiǎn)二尖瓣脫垂單純二尖瓣狹窄三尖瓣病變肺動(dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全肥厚型心肌病（梗阻性）原發(fā)孔房間隔缺損瓣膜退行性變或鈣化人工心內(nèi)植入物（除瓣膜外）有感染性心內(nèi)膜炎史動(dòng)脈或動(dòng)靜脈瘺（包含作血液凈化用血管瘺）濫用靜脈注射藥24第24頁(yè)心血管病變與發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)程度關(guān)系（三）危險(xiǎn)性較小繼發(fā)孔型房間隔缺損心臟起搏器梅毒性主動(dòng)脈炎手術(shù)糾正心臟疾患（無人工 植入物，術(shù)后6個(gè)月以上）動(dòng)脈粥樣硬化冠脈疾患 25第25頁(yè)風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活

8、動(dòng)判別關(guān)鍵點(diǎn)（一）26第26頁(yè)風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動(dòng)判別關(guān)鍵點(diǎn)（二）27第27頁(yè)風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動(dòng)判別關(guān)鍵點(diǎn)（三）28第28頁(yè)風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動(dòng)判別關(guān)鍵點(diǎn)（四）29第29頁(yè)治療：一、抗生素治療1、早期應(yīng)用2、大劑量，長(zhǎng)療程3、病因不明時(shí)，廣譜抗菌治療4、已分離出病原菌依據(jù)藥敏選藥5、測(cè)定血清殺菌滴度6、加用小劑量氨基糖甙類抗生素， 發(fā)揮協(xié)同殺菌作用預(yù) 后30第30頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性治療已知致病微生物治療 草綠色鏈球菌、A 族鏈球 菌、腸球菌、真菌、金葡 菌、表皮葡菌、其它細(xì)菌二、外科治療：換瓣適應(yīng)證31第31頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎可能有效抗菌藥品聯(lián)合（一）32第32頁(yè)感染

9、性心內(nèi)膜炎可能有效抗菌藥品聯(lián)合（二）33第33頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎可能有效抗菌藥品聯(lián)合（三）34第34頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎可能有效抗菌藥品聯(lián)合（四）35第35頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎可能有效抗菌藥品聯(lián)合（五）36第36頁(yè)預(yù)防：一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥品應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥品針對(duì)腸球菌37第37頁(yè)一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。早期：葡球菌，G-桿菌，真菌，急性暴發(fā)晚期：鏈球菌，草綠色多見，葡球菌，亞急性 預(yù)后不佳，難于治愈 有瓣膜再置換適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)人工瓣膜和靜脈藥癮者心 內(nèi) 膜 炎