1、 進(jìn)修匯報(bào) 婦科惡性腫瘤診治2三大婦科惡性腫瘤全球美國(guó)發(fā)病/年發(fā)病/年死亡/年宮頸癌501.22萬(wàn)4200內(nèi)膜癌294.96萬(wàn)8190卵巢癌202.22萬(wàn)1.4萬(wàn)3腫瘤治療理念的更新隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，30%的癌癥可預(yù)防，30%的癌癥可治愈，30%-20% 的癌癥可姑息治療。腫瘤治療幾個(gè)理念的更新： 惡性腫瘤是慢性??； 腫瘤的三級(jí)預(yù)防理念（更加重視一級(jí)和三級(jí)預(yù)防） 在偱證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定治療常規(guī)； 對(duì)惡性腫瘤者生活質(zhì)量的重視 （保留生育功能治療，支持治療，心理治療，姑息治療）。4臨床醫(yī)師應(yīng)建立腫瘤的防治理念一級(jí)預(yù)防 - 健康生活、宮頸癌預(yù)防性疫苗二級(jí)預(yù)防 - 篩查（宮頸癌、卵巢癌、內(nèi)膜癌） 篩查

2、出無(wú)癥狀有患腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的高危婦女，三級(jí)預(yù)防 - 對(duì)惡性腫瘤的治療： 早期癌的治療：保留生育功能的治療、手術(shù)徹底切除、 中晚期癌治療：總生存率（OS）和無(wú)瘤生存（DFS） 5偱證醫(yī)學(xué)6制定婦科惡性腫瘤診治規(guī)范依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)-分級(jí)A級(jí)推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者告知討論該醫(yī)療行為；B級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；C級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無(wú)法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮；D

3、級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無(wú)癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；7惡性腫瘤分期通過(guò)分期對(duì)腫瘤做出明確診斷根據(jù)分期決定采取何種最有效的治療方法，評(píng)估患者可能的預(yù)后的依據(jù)。對(duì)惡性腫瘤正確的分期應(yīng)包括： 部位 - 組織類(lèi)型-分期（FIGO，2009）-病理學(xué)分級(jí) 如：子宮頸 鱗癌 b期 G3 10FIGO分期11子宮頸癌正常宮頸HPV 感染HPV -相關(guān)改變Low-grade SIL (atypia, CIN I)High-grade SIL (CIN II, III/CIS)浸潤(rùn)癌Bishop A, et al. PATH 1995:52-3年內(nèi)6

4、0%會(huì)逆轉(zhuǎn)合并高危型 HPV(16, 18, etc.)3-4年內(nèi)15%進(jìn)展10年內(nèi)30%-70%進(jìn)展宮頸癌發(fā)病的自然病程宮頸癌的治療需要規(guī)范化NCCN指南IA1期（no LVSI）：錐切切緣陰性、不能手術(shù)：觀察切緣陰性、能手術(shù)：筋膜外子宮切除切緣陽(yáng)性：筋膜外子宮切除或改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除 或再行錐切2. IA1期(LVSI)和IA2期：保留生育功能者推薦：根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。錐切+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影。切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽(yáng)性者，再次

5、錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。不保留生育功能者可選擇：改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣盆腔放療+近距離放療（A 點(diǎn)劑量為7080 Gy）。IB1期和IIA1期：根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或盆腔放療+近距離治療(A點(diǎn)總量80-85Gy)同步含DDP化療IB2期和IIA2期：盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點(diǎn)總量85Gy)根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點(diǎn)總量75-80Gy)+輔助子宮切除北京市腫瘤登記辦公室（城八區(qū)數(shù)據(jù)）北京市城區(qū)女性生殖道惡性腫瘤發(fā)病情況(2001-2010

6、)北京、上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已成為女性生殖道腫瘤第一位高發(fā)腫瘤子宮內(nèi)膜癌上海市子宮頸癌/子宮內(nèi)膜癌發(fā)病及死亡變化(1979-2005)FIGO 2009 分期的幾個(gè)問(wèn)題腹腔沖洗液/腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性不再列入分期1988分期：腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性為A期多項(xiàng)大樣本病例對(duì)照研究結(jié)果:腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性和腹腔或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不相關(guān)，不影響預(yù)后；無(wú)足夠的證據(jù)說(shuō)明腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和療效有關(guān)；腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的治療尚有爭(zhēng)議：不處理？化療？放療？2009分期刪去細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 。FIGO仍推薦進(jìn)行腹腔沖洗液/腹水細(xì)胞學(xué)檢查，并單獨(dú)報(bào)告結(jié)果子宮內(nèi)膜癌高危因素高雌激素水平：肥胖、糖尿病、高脂飲食

7、初潮早、絕經(jīng)遲、不育Lynch綜合征55歲應(yīng)用tamoxifen25子宮內(nèi)膜癌的臨床病理類(lèi)型低危型子宮內(nèi)膜癌： 腺癌、組織病理學(xué)高分化 無(wú)侵肌或僅侵犯淺肌層、 無(wú)脈管淋巴間隙侵犯、 無(wú)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療:*子宮/雙附件切除、盆腔淋巴結(jié) 及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。*期a G1行全子宮切除，保留卵巢* 腹腔鏡手術(shù)用于早期子宮內(nèi)膜癌高危型子宮內(nèi)膜癌： 年齡60歲、 漿液性癌或透明細(xì)胞癌、 組織病理學(xué)分級(jí)為低分化、 脈管淋巴間隙侵犯（LVSI）、 腫瘤占據(jù)宮腔 1/2、 侵犯深肌層、 侵犯宮頸間質(zhì)、 腹膜后淋巴結(jié)陽(yáng)性。治療： 同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊

8、類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實(shí)，子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級(jí)。MRI（首選）或陰道超聲檢查確定病灶局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。無(wú)藥物治療或妊娠的禁忌癥。經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。建議合適患者在治療前咨詢生殖醫(yī)學(xué)專家。子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法2有條件者可考慮遺傳咨詢或基因檢測(cè)?？蛇x擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。每3-6個(gè)月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢癌持續(xù)存在6個(gè)月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期病變完全緩解，鼓勵(lì)患者受孕，孕前持續(xù)每3-6月進(jìn)行內(nèi)膜取樣檢查。暫無(wú)生育計(jì)劃，予孕激素維持治療

9、及定期監(jiān)測(cè)。完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期。29卵巢原發(fā)癌（低級(jí)別癌）：多表現(xiàn)為交界性、良性癌變、低級(jí)別癌、早期、多年漸進(jìn)，發(fā)展緩慢輸卵管原發(fā)癌（高級(jí)別癌）：并不罕見(jiàn)，來(lái)自輸卵管癌，存在癌前病變、原位癌、小體積癌，但已轉(zhuǎn)移到卵巢（占卵巢癌的多數(shù)），甚或廣泛的盆腹腔種植轉(zhuǎn)移原發(fā)腹膜漿液性癌：從未見(jiàn)癌前病變、原位癌的報(bào)道，亦多來(lái)源于輸卵管癌轉(zhuǎn)移。病因?qū)W進(jìn)展?jié){液性卵巢癌發(fā)生學(xué)的二元論模型 30二元論將對(duì)臨床產(chǎn)生的影響發(fā)病機(jī)理和發(fā)病因素的再論證（遺傳因素、持續(xù)排卵學(xué)說(shuō)、高促性腺激素學(xué)說(shuō)，炎癥）？早期診斷？小體積腫瘤的診斷？絕育術(shù)：輸卵管結(jié)扎？輸卵管切除？卵巢去留的原

10、則改變？輸卵管鏡及其技術(shù)的發(fā)展-預(yù)防的需要？輸卵管切除術(shù)后卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)發(fā)表于JNCI的瑞典全國(guó)人群為基礎(chǔ)的研究，包括1973-2009年因?yàn)榱夹约膊《休斅压芮谐娜巳?，以及?duì)照人群。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，既往輸卵管切除的女性卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，既往全子宮切除的女性，輸卵管絕育的女性和全子宮雙附件切除的女性，其卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。和單側(cè)輸卵管切除相比，雙側(cè)輸卵管切除可以降低50%的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。顯然這項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)支持卵巢癌二元論起源學(xué)說(shuō)。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤區(qū)別于其他腫瘤的特點(diǎn)組織來(lái)源：屬胚外層細(xì)胞。細(xì)胞成分：具有男性成分。免疫源性：具有較強(qiáng)的抗原性。臨床表現(xiàn)：親血管性強(qiáng)，病情進(jìn)展快。 病程較清楚：幾乎均繼發(fā)于妊娠

11、之后。病理特點(diǎn)：細(xì)胞分裂相多，增殖周期短。產(chǎn)生激素：特異而敏感的腫瘤標(biāo)記物hCG。對(duì)化療極敏感：化療是治療的主要手段。 2022/9/435強(qiáng)調(diào)診斷與鑒別診斷的重要性由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的生物學(xué)行為和治療的特殊性，它是目前FIGO和IGCS認(rèn)可唯一可以沒(méi)有組織病理學(xué)證據(jù)就可以進(jìn)行臨床診斷的一種婦科惡性腫瘤。正因?yàn)槿绱?，容易?dǎo)致臨床誤診，因此臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)診斷的規(guī)范化。 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（FIGO，2000年）：葡萄胎排空后四次測(cè)定血清HCG呈平臺(tái)、至少維持三周葡萄胎排空后連續(xù)三周血清HCG上升，并維持二周或二周以上葡萄胎排空后HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)組織學(xué)診斷非

12、葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血-HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠組織學(xué)診斷。 37妊娠相關(guān)性疾病常見(jiàn)癥狀的原因引起妊娠及妊娠終止后陰道異常流血常見(jiàn)原因不全流產(chǎn)異位妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）妊娠試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性 不典型的輸卵管妊娠宮角妊娠宮頸妊娠子宮疤痕妊娠肌壁間妊娠子宮殘角妊娠38不同原因的治療方法不全流產(chǎn)異位妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）清宮術(shù)局部病灶切除術(shù)化療治療前明確診斷至關(guān)重要毒性！39難以診斷的原因?qū)τ诓坏湫筒±?GTN與不全流產(chǎn)、異位妊娠難以鑒別，原因?yàn)槌暀z查的征象并不十分特異血清-hCG水平在三者之間有

13、重疊發(fā)生在宮角、殘角子宮或肌壁間等部位的妊娠，刮宮術(shù)難以刮到妊娠物 CSP的分型(PUMCH) I型:胚胎存活型。子宮下段見(jiàn)完整 妊娠囊，有胚胎與胎心搏動(dòng)，孕囊 周?chē)植考友餍盘?hào)豐富。II型:孕囊胚胎停育型。子宮下段見(jiàn)變形的妊娠囊，胚胎結(jié)構(gòu)模糊，無(wú)胎心搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，可見(jiàn)擴(kuò)張血管，血流信號(hào)豐富。 III型:包塊型或類(lèi)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。子宮前壁下段膨大，回聲雜亂不均，伴有不規(guī)則液性暗區(qū)，與周?chē)臃纸绮磺澹餍盘?hào)極豐富，影像學(xué)類(lèi)似滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)。42臨床處理中要牢記GTN是一種少見(jiàn)病，當(dāng)臨床上出現(xiàn)妊娠相關(guān)性疾病的癥狀時(shí)首先應(yīng)除外不全流產(chǎn)、異位妊娠等常見(jiàn)病或多發(fā)病。43妊娠和妊娠終

14、止后陰道異常流血的患者經(jīng)病史、HCG測(cè)定、影像學(xué)檢查是否支持GTN的診斷是相應(yīng)治療考慮其他的可能診斷并做相應(yīng)的處理否難以診斷內(nèi)窺鏡檢查（宮腔鏡或/和腹腔鏡）內(nèi)窺鏡所見(jiàn)、病理結(jié)果、HCG水平綜合判斷GTN非GTN診斷流程關(guān)于GTN治愈標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)治愈標(biāo)準(zhǔn)三者均具備血-hCG每周檢查一次，連續(xù)3次正常臨床癥狀消失轉(zhuǎn)移灶消失2022/9/445關(guān)于肺內(nèi)殘留陰影 一部分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者在治療中血HCG可以降至正常而肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)過(guò)一定療程化療后不再有變化是否應(yīng)該進(jìn)一步治療？ 如何治療？宮頸機(jī)能不全由于先天或者后天性各種原因?qū)е聦m頸結(jié)構(gòu)變化而致宮頸內(nèi)口形態(tài)及功能異常，使非分娩狀態(tài)下宮頸病理性擴(kuò)張。是引起中期妊

15、娠復(fù)發(fā)性 流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要原因。妊娠婦女宮頸機(jī)能不全發(fā)生率0.1-2.0%，而在孕16-28周的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中宮頸機(jī)能不全發(fā)生率高達(dá)8-15%。許多學(xué)者認(rèn)為，近年來(lái)宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率比過(guò)去幾十年有所上升，這與宮腔操作的增加有密切關(guān)系，對(duì)該病的防治成了圍生醫(yī)學(xué)的重要研究課題。臨產(chǎn)表現(xiàn)與診斷反復(fù)發(fā)生、急性、無(wú)痛性、無(wú)宮縮和流血的妊娠終止現(xiàn)象。該病的診斷主要依賴復(fù)發(fā)性的中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)病史以及宮頸物理學(xué)和影像學(xué)檢查。宮頸環(huán)扎根據(jù)不同的情況可選擇進(jìn)行孕前的宮頸環(huán)扎術(shù)及妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù)。而妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù)根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同又可分為：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)、應(yīng)急宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備1.詳細(xì)詢問(wèn)病史

16、，了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn)；2.血象，陰道分泌物檢查：排除感染；3.窺器檢查：宮頸長(zhǎng)度，宮口擴(kuò)張程度；4.超聲：排除胎兒畸形；5.因術(shù)后要使用宮縮抑制劑：心肺功能檢查，電解質(zhì)檢查，血糖檢查。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率：1.把握手術(shù)時(shí)機(jī)；2.掌握手術(shù)技巧；3.注意術(shù)后管理。RCOG建議1.3次或3次以上的晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期行宮頸環(huán)扎術(shù)；2.對(duì)以下高危孕婦孕期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)： 有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史； 多胎妊娠； 羊水過(guò)多； IVF-ET受孕； 有宮頸手術(shù)史；抗磷脂綜合征 Anti-Phospholipid Syndrome，APS 由抗磷脂抗體(Anti-Phospholipi

17、d Antibody，APA)引起 臨床表現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓形成病理妊娠 (妊娠早期流產(chǎn)和中晚期死胎)血小板減少 APS與妊娠血栓形成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫 宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或死胎妊娠期高血壓疾病APS與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)典型的由APS引起的流產(chǎn)發(fā)生在10周以后但也可以表現(xiàn)為反復(fù)妊娠10周前流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間與抗體滴度無(wú)關(guān)抗磷脂抗體 狼瘡抗凝物（Lupus anticoagulant，LA）抗心磷脂抗體（Anticardiolipin，aCL）抗2糖蛋白-I抗體（Anti-2 glycoprotein-I antibody）其他抗體：不能提高目前診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性 診斷第十二屆抗磷脂綜合征國(guó)際研討會(huì)對(duì)抗磷脂

18、綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷APS必需具備至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 臨床指標(biāo) 血管栓塞任何器官或組織發(fā)生1次及以上的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓。血栓應(yīng)通過(guò)客觀的影像學(xué)或組織學(xué)證據(jù)證實(shí)。組織學(xué)還必須證實(shí)血管壁附有血栓，但沒(méi)有明顯的炎癥反應(yīng) 病理妊娠a、發(fā)生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎。死胎應(yīng)有超聲或解剖學(xué)證據(jù)證實(shí)其形態(tài)學(xué)上是正常的；b、在妊娠34周之前因子癇或重度先兆子癇或嚴(yán)重的胎盤(pán)功能不全所致1次及以上的新生兒早產(chǎn)；c、在妊娠10周以前發(fā)生3次及以上不明原因的自然流產(chǎn)。這里應(yīng)排除母親解剖、激素異常及雙親染色體異常的可能性。 診斷第十二屆抗磷脂綜合征國(guó)際研討會(huì)對(duì)抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 至少2次（間隔12周以上）在血漿中檢出狼瘡抗凝物至少2次（間隔12周以上）檢測(cè)到中