1、營利性醫(yī)療機構(gòu)疫情防控自查表機構(gòu)名稱： 查時間：檢查項目檢查內(nèi)容執(zhí)行情況整改措施落實情況一、預檢分診1設置預檢分診臺，配備非接觸式體溫計、醫(yī)用外科口罩和手消毒劑、醫(yī)療廢物容器等物品 是 否2有專人負責查看掃場所碼、查驗行程碼、詢問流行病學史和“十大癥狀”，并填寫預檢分診單是 否3指導就診患者、陪同人員之間保持一米距離，正確佩戴口罩，為口罩不合格患者提供醫(yī)用外科口罩是 否4動態(tài)更新國內(nèi)中高風險區(qū)是 否二、制度檔案（培訓資料）首診負責制、疫情防控承諾書、診室接診“十須知”、新冠肺炎相關癥狀患者處置流程、培訓文件、衛(wèi)生監(jiān)督意見書建檔是 否三、防護及預防控制措施1嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生：熟知手衛(wèi)生5個指征、手

2、衛(wèi)生設施完善、正確執(zhí)行流動水洗手和衛(wèi)生手消毒是 否2機構(gòu)內(nèi)儲備質(zhì)量合格、數(shù)量充足、在有效期內(nèi)的防護用品（按照機構(gòu)內(nèi)工作人員數(shù)量配備一人兩套防護用品，包括防護服、醫(yī)用防護口罩、帽子、手套、面屏/護目鏡，列舉清單，標注有效期）是 否3 醫(yī)務人員應根據(jù)暴露風險和開展的診療操作，正確合理使用個人防護用品（工作服、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用帽子），口腔診所工作人員操作時應加穿隔離衣、戴護目鏡或面屏是 否4酒精、碘伏、手消毒劑、棉簽及場所內(nèi)消毒后器械開啟后應標注開啟日期和失效日期是 否5醫(yī)療用品定期檢查，在有效期內(nèi)使用，不得重復使用一次性醫(yī)療用品，一次性醫(yī)療用品使用后及時分類處置是 否四、消殺工作1每日開窗通風（

3、30分鐘，2次/日），做好環(huán)境消殺（空氣、物表、地面）工作并記錄是 否2醫(yī)護人員及保潔應熟練掌握消毒液配置濃度（預防性消毒500mg/L）并監(jiān)測記錄，配備消毒液配比容器和檢測試紙，每日消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，標注配備時間及濃度是 否3填寫紫外線燈使用記錄本（內(nèi)容包括：使用時間、時長、75%酒精清潔、強度檢測等）是 否五、健康監(jiān)測1工作人員按師市疫情防控政策要求頻次開展核酸監(jiān)測是 否2建立工作任人員健康臺賬（每日體溫、癥狀）是 否六、醫(yī)療廢物管理1醫(yī)療廢物暫存間/點張貼相應標識（醫(yī)療廢物、危險廢物、感染性廢物、損傷性廢物等標識），并張貼醫(yī)療廢物管理制度和醫(yī)療廢物處置流程是 否2醫(yī)療廢棄物登記本交接記錄完整，留存轉(zhuǎn)移聯(lián)單；處置時人員防護到位是 否3醫(yī)療廢物分類正確是 否4一次性醫(yī)療器具使用后應當及時收集，不得重復使用是 否5不得在非貯存點堆放醫(yī)療廢物是 否6醫(yī)療廢物不得與生活垃圾混放是 否7醫(yī)療廢物垃圾桶做好消毒處理，醫(yī)療廢物收集人員應當在每次作業(yè)后對暫存工具和環(huán)境進行消毒是 否8醫(yī)療污水登記本如實記錄使用情況，加藥型醫(yī)療污水處置裝置記錄加藥時間 是 否 合理缺項七、落實政策措施1疫情期間禁止接診新