1、中國重癥肌無力診斷和治療專家共識（討論稿）解讀莫雪安廣西醫(yī)科大學神經病學研究所廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科制定方法與原則李柱一教授執(zhí)筆中華醫(yī)學會神經病學分會神經免疫組和中國免疫學會神經免疫學分會共同討論制定共識的內容與形式定義臨床表現(xiàn)和分類輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后定義重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。 定義病因自身免疫被動免疫（暫時性新生兒重癥肌無力）遺傳性（先天性肌無力綜合征）藥源性（D-青霉胺等）定義平均發(fā)病率約為7.40/百萬人/年 （女性7.14，男性7.66）患病率約為1/5,000。

2、 定義40歲之前，女性發(fā)病高于男性（男:女為3:7）40-50歲之間男女發(fā)病率相當50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2） 臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn) 某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重、休息后可緩解臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復視是最為常見的首發(fā)癥狀，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容咀嚼肌受累可致咀嚼困難咽喉肌受累出現(xiàn)構音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近端為著呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺等少見的癥狀

3、、體征1962年Bcumer等發(fā)現(xiàn)MG患者血清中存在抗心肌抗體伴心肌損害者都是病情較重的患者一般無心臟不適的癥狀，隨MG癥狀的好轉而心臟損害的表現(xiàn)好轉有心跳驟停而猝死的病例MG的心臟損害主要表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩，竇速、房早、室早、不完全性右束支傳導阻滯等，可見左心室肥厚、心房肥大， T波低平、倒置、ST段壓低或抬高等 心肌酶譜增高，主要為天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等少見的癥狀、體征 MG患者腦電圖異常1-2%患者有錐體束征認知功能和記憶功能損害者甚至可高達70%可有視、聽、 體感誘發(fā)電位不同程度異常，以視覺誘發(fā)電位的異常率最高(達68% ) 表明MG

4、患者可伴有中樞神經系統(tǒng)損害少見的癥狀、體征波動性視物模糊、瞳孔一側或雙側擴大以吞咽困難為唯一癥狀味覺減退伴尿潴留伴周圍神經病變伴手足血管舒縮功能和皮膚營養(yǎng)障礙伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定伴耳鳴和聽力下降臨床表現(xiàn)和分類改良Osserman分型型：眼肌型A型：輕度全身型B型：中度全身型型：重度激進型型：遲發(fā)重度型型：肌萎縮型輔助檢查 藥理實驗 甲基硫酸新斯的明試驗 電生理檢查 低頻重復電刺激（RNS） 單纖維肌電圖（SFEMG） 輔助檢查血清學檢查乙酰膽堿受體（AChR）抗體抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體抗橫紋肌抗體 抗titin抗體 抗RyR抗體等 輔助檢查胸腺影像學檢查 約15%左右

5、伴有胸腺瘤 MG合并胸腺瘤發(fā)生率的系統(tǒng)評價納入評價MG合并胸腺瘤發(fā)生率的人口學研究、連續(xù)住院記錄研究、手術記錄研究 -檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫（1960年-2010年） -納入49篇英文文獻Meta-disc1.4軟件、隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合成 - I2評價異質性 -2 評價組間異質性隨機效應模型探討合并胸腺瘤的風險因素（OR值） -性別、MGFA臨床分級、AChR抗體檢測結果、發(fā)病年齡方 法自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程預后MG合并胸腺瘤的發(fā)生率結果2.1：MG合并胸腺瘤發(fā)生率(21%)遠高于普通人群發(fā)生率(3.2/1,000,000 )1de Jong WK

6、 et al. Eur J Cancer. 2008 Jan;44(1):123-30.各類研究胸腺瘤的發(fā)生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程預后人口學研究連續(xù)住院記錄研究手術記錄研究 25%(0.24-0.26)結果2.2：MG合并胸腺瘤發(fā)生率在手術記錄研究顯著高于其他研究-提示發(fā)生率因為納入手術記錄研究比重較大，結果可能稍被高估MG合并胸腺瘤特定亞型的發(fā)生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程預后結果2.3：MG合并胸腺瘤以非侵襲性多見 (P0.001)MG合并胸腺瘤的風險因素分析自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程預后OR (95%CI）男性1.7

7、8(1.38-2.31)發(fā)病年齡40歲5.74(4.00-8.22)全身型（臨床分型）1.69 (0.80-3.59) P0.0001P檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫（1960年-2010年） -納入27篇英文文獻擬定自身免疫性疾病譜提取數(shù)據(jù)（34種疾病）1-3Meta-disc1.4軟件、隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合成 - I2評價異質性 -2 評價組間異質性隨機效應模型探討合并自身免疫性疾病的風險因素（OR值） -性別、MGFA臨床分級、AChR抗體檢測結果MG合并自身免疫性疾病發(fā)生率的系統(tǒng)評價方 法Zhi-Feng Mao, Long-Xiu Yang, Xue-An Mo, Freq

8、uency of autoimmune diseases in myasthenia gravis: a systematic review. Neuroepidemiology. International journal of Neuroscience, 2011,121:121-129MG合并自身免疫性疾病的發(fā)生率人口學研究連續(xù)病例系列研究所有研究住院記錄研究13% （95%CI 12%-14%）普通人群自身免疫性疾病發(fā)生率（5%-9%）1,2結果1.1：MG合并自身免疫性疾病發(fā)生率似乎高于普通人群發(fā)生率 Cooper GS et al. Autoimmun Rev. 2003 2: 1

9、19-125. 2. Cooper GS et al. J Autoimmun. 2009 33: 197-207. MG合并各種自身免疫性疾病的發(fā)生率結果1.2：MG合并自身免疫性疾病中以自身免疫性甲狀腺疾病（Grave病 6%；Hashimoto病 3%）最常見；其次是類風濕性關節(jié)炎3%；占2%的是脫發(fā)、多發(fā)性硬化、牛皮癬、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1 型糖尿病OR (95%CI）女性2.53(1.53-4.17)乙酰膽堿受體(AChR)抗體陽性3.68(1.52-8.89)發(fā)病年齡50歲0.56 (0.16-1.95) 發(fā)病年齡檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫（1960年-2010

10、年） -納入9篇英文文獻證據(jù)評價 -牛津循證醫(yī)學中心證據(jù)水平標準 - GRADE證據(jù)等級標準 四、重癥肌無力的循證治療方 法MG各種治療證據(jù)等級（GRADE） 糖皮質激素硫唑嘌呤環(huán)孢素霉酚酸酯他克莫司環(huán)磷酰胺胸腺切除術血漿置換丙種球蛋白弱強結果4.1：MG多數(shù)治療尚缺乏足夠高質量隨機對照試驗（RCT） 治療MG有效的證據(jù)級別普遍不高 *有限的證據(jù)顯示，免疫抑制劑（激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司）、 血漿置換、丙種球蛋白治療MG有效 *胸腺切除術治療MG有效證據(jù)級別較低（尚無RCT）禁用慎用藥物 激素類藥物慎用：糖皮質激素和甲狀腺素可暫時加重MG癥狀，使用時須密切觀察，必要時需相應調節(jié)膽堿酯酶

11、抑制劑的劑量 禁用的抗感染藥物：鏈霉素、雙氫鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、桿菌肽、多粘菌素、四環(huán)素、氨芐青霉素、紅霉素等藥物治療中的注意事項禁用的心血管藥物包括：利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、異搏定等禁用的抗癲癇藥物包括：苯妥英鈉、乙琥胺等。禁用的抗精神病藥物包括：氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等。禁用的麻醉藥物包括：嗎啡、度冷丁等。其他禁用的藥物包括：青霉胺、氯喹等其他注意事項禁用肥皂水灌腸注意休息、保暖避免勞累、受涼、感冒、情緒波動等預后眼肌型MG患者中10-20%可以自愈，20-30%始終局限于眼外肌，而在其余的50-70%中，絕大多數(shù)（85%）可能在起病3年內逐漸

12、累及延髓和肢體肌肉，發(fā)展成為全身型重癥肌無力三分之二的患者在發(fā)病1年內疾病嚴重程度達到高峰20%的患者在發(fā)病1年內出現(xiàn)MG危象9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。2022/9/92022/9/9Friday, September 9, 202210、雨中黃葉樹，燈下白頭人。2022/9/92022/9/92022/9/99/9/2022 8:05:25 AM11、以我獨沈久，愧君相見頻。2022/9/92022/9/92022/9/9Sep-2209-Sep-2212、故人江海別，幾度隔山川。2022/9/92022/9/92022/9/9Friday, September 9, 202213、乍見翻

13、疑夢，相悲各問年。2022/9/92022/9/92022/9/92022/9/99/9/202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。09 九月 20222022/9/92022/9/92022/9/915、比不了得就不比，得不到的就不要。九月 222022/9/92022/9/92022/9/99/9/202216、行動出成果，工作出財富。2022/9/92022/9/909 September 202217、做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。2022/9/92022/9/92022/9/92022/9/99、沒有失敗，只有暫時停止成功！。2022/9/92022/

14、9/9Friday, September 9, 202210、很多事情努力了未必有結果，但是不努力卻什么改變也沒有。2022/9/92022/9/92022/9/99/9/2022 8:05:25 AM11、成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。2022/9/92022/9/92022/9/9Sep-2209-Sep-2212、世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。2022/9/92022/9/92022/9/9Friday, September 9, 202213、不知香積寺，數(shù)里入云峰。2022/9/92022/9/92022/9/92022/9/99/9/202214、意

15、志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。09 九月 20222022/9/92022/9/92022/9/915、楚塞三湘接，荊門九派通。九月 222022/9/92022/9/92022/9/99/9/202216、少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。2022/9/92022/9/909 September 202217、空山新雨后，天氣晚來秋。2022/9/92022/9/92022/9/92022/9/99、楊柳散和風，青山澹吾慮。2022/9/92022/9/9Friday, September 9, 202210、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。2022/9/92022/9/

16、92022/9/99/9/2022 8:05:25 AM11、越是沒有本領的就越加自命不凡。2022/9/92022/9/92022/9/9Sep-2209-Sep-2212、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。2022/9/92022/9/92022/9/9Friday, September 9, 202213、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。2022/9/92022/9/92022/9/92022/9/99/9/202214、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。09 九月 20222022/9/92022/9/92022/9/915、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。九

17、月 222022/9/92022/9/92022/9/99/9/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/9/92022/9/909 September 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/9/92022/9/92022/9/92022/9/9MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blanditut cursus. 感謝您的下載觀看專家告訴內容總結中國重癥肌無力診斷和治療專家共識（討論稿）解讀。咀嚼肌受累可致咀嚼困難。認知功能和記憶功能損害者甚至可高達70%?？构趋兰√禺愋允荏w酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體。典型的臨床特征、同時具備藥理學特征和/或電生理學特征