1、附件 1：貧困人口健康扶貧流程圖核心：就近便民、健康服務、合理救治、合理控費、救助保障）貧困人口家庭衛(wèi)生院簽約服務團隊（簽旗直醫(yī)療機構讓群眾不得病、少得病完善家庭簽約服務、 規(guī)范臺帳、完善健康 扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)強化疾病綜合防治，開展一對一服務（日 常咨詢）， 每半年至少上門 服務 1 次健康體檢問診分視病情分類慢病大病、重病大病、重病慢病確需轉入上級醫(yī)療機構治療的患者合理治療、控費 事中兜底 保 障 事需要轉上一級醫(yī)療 機構救治的患者專家組根據(jù)病人實際情況制定 具體診療方案和臨床路徑， 并按 要求控制費用， 部分因醫(yī)院條件 限制，可外聘專家可救治的患者，掛號識別，先診療后付費貧困人口大病救治專

2、家組綜合鑒定危急重癥患者1.自愿放棄或自 愿選擇到定點 醫(yī)院以外的醫(yī) 療機構就診。 2. 未辦理轉診手 續(xù)的患者。3.當?shù)鼐幼∏也话崔D診流程直接到外地就醫(yī)的患者。經旗人民醫(yī)院指定科室、指定專家出據(jù)轉診單附件 ：附件 ：貧困人口“一站式”窗口報銷流程圖1.貧困人口在旗內定點醫(yī)療機構就診開通綠色通道，對貧困人口不收取住院押金，實行“先 診療、后付費”。 2.在旗內定點醫(yī)療機構就診的貧困人口，在各健康扶貧“一站式”窗口結 算醫(yī)療費用時，只需繳納上級部門要求的自付部分便可出（離）院。3.需要到旗外就診的貧困人口需要辦理轉診手續(xù)，出院后到旗醫(yī)保局服務大廳“一站式”服務窗口辦理相關手續(xù)。貧困人口轉診證明（

3、存根）茲有達拉特旗 鎮(zhèn) 村（嘎查、社區(qū)）姓 名 性別（男 女），身份證號 ，經 旗人民醫(yī)院初步診斷為 ，由 于 原因（轉診原因），建議轉診 到 定點醫(yī)療機構治療，請予以接洽治療。主治醫(yī)生簽字： 旗人民醫(yī)院負責人簽字： 旗醫(yī)保局負責人簽字：旗人民醫(yī)院公章： 年 月 日 備注 轉診原因： 1、條件有限、無法治療； 2、急危重癥直接 轉入上級定點醫(yī)療機構； 3、本院可以就治，但患者主張自主就醫(yī)， 自愿放棄享受政府健康扶貧醫(yī)療救助保障政策 。貧困人口轉診證明（存根）茲有達拉特旗 鎮(zhèn) 村（嘎查、社區(qū)）姓 名 性別（男 女），身份證號 ，經 旗人民醫(yī)院初步診斷為 ，由 于 原因（轉診原因），建議轉診 到

4、定點醫(yī)療機構治療，請予以接洽治療。主治醫(yī)生簽字： 旗人民醫(yī)院負責人簽字： 旗醫(yī)保局負責人簽字：旗人民醫(yī)院公章： 年 月 日 備注 轉診原因： 1、條件有限、無法治療； 2、急危重癥直接 轉入上級定點醫(yī)療機構； 3、本院可以就治，但患者主張自主就醫(yī)， 自愿放棄享受政府健康扶貧醫(yī)療救助保障政策 。附件 4：貧困人口健康扶貧醫(yī)療救助保障資金辦理委托書因本人 （姓名）、身份證號在 （定點醫(yī)療機構名稱、醫(yī)保 局）就診，出院（或門診離院）時只結算了按現(xiàn)行政策自已 應付部分，現(xiàn)委托定點醫(yī)療機構到旗醫(yī)保局、中國人壽財險 有限公司、旗民政局、旗扶貧辦、旗衛(wèi)計局等相關部門按照 達拉特旗建檔立卡貧困人口健康扶貧“六

5、重”保障實施方 案辦理相關結報手續(xù)，并且將相關報銷資金打入定點醫(yī)療 機構（旗醫(yī)保局）帳戶內，對委托單位在辦理上述事項過程 中所簽署的有關文件， 我均以認可， 并承擔相應的法律責任。委托辦理人簽字（印章）年月日備注本委托書一式四份，各相關部門各留存一份附件 ：附件 ：貧困人口住院（慢病門診）結算清單定點醫(yī)療機構名稱 ：姓名性別身份證號家庭住址人員類別農村牧區(qū)建檔立卡貧困 人口聯(lián)系方式診斷結果入院時間出院時間第 次醫(yī)療費用結報情況住院 號結算單號醫(yī)療總費用可補費用費用結算情況結算項目結算金額占比負責人簽字基本醫(yī)保大病商業(yè)保險健康扶貧“脫貧保”民政醫(yī)療救助保障合計結算總費用個人自付費用負責人： 復核

6、人： 經辦人：備注：附 1.城鄉(xiāng)醫(yī)保結算清單 附 2. 大病商業(yè)保險結算清單 附 3. “脫貧?！苯Y算清單 附 4. 民政醫(yī)療救助清單 該清單一式四聯(lián)貧困人口就醫(yī)報銷粘帖頁附 1. 基本醫(yī)保結算清單附 2. 大病商業(yè)保險結算清單附 3. 脫貧?！苯Y算清單附 4. 民政醫(yī)療救助保障清單附件 ：貧困人口住院門診累計結算清單定點醫(yī)療機構名稱 ：姓名性別身份證號家庭住址人員類別農村牧區(qū)建檔立卡 貧困人口聯(lián)系方式全年醫(yī)療費用結報情況住院 時間單次 費用基本醫(yī)保報銷大病商業(yè)保險脫貧保民政救助保障報銷 總費個人自付備注合計全年總費用實際報銷個人自付自付比例脫貧醫(yī)療補助金額負責人： 復核人： 經辦人： 備注：

7、附各次結算憑證附件 ：第一次結算憑證第二次結算憑證第三次結算憑證第四次結算憑證第五次結算憑證第六次結算憑證第七次結算憑證第八次結算憑證貧困人口就醫(yī)報銷粘帖頁達拉特旗健康扶貧慢性病患者用藥領取回執(zhí)單患者姓名： 所屬病種：現(xiàn)居住地址： 配送藥品時間：藥品名稱規(guī) 格批 號數(shù)量價 格金額（元）小 計醫(yī) 保其 它自 付合計大寫： ￥：責任醫(yī)生簽字： 患者簽字：備注：此表一式三聯(lián)：衛(wèi)生院、責任醫(yī)生、患者各留一聯(lián)時間:年月日附件 10:健康扶貧“知情選擇”告知書按照達拉特旗建檔立卡貧困人口健康扶貧“六重”保障 實施方案（試行）精神，從 2018 年起對 2016 年以來全旗 國家標準線下建檔立卡貧困人口 （

8、以下簡稱貧困人口 ）通過 基本醫(yī)保、大病商業(yè)保險、健康扶貧“脫貧?！?、民政健康扶 貧醫(yī)療救助等健康扶貧保障措施， 使貧困人口醫(yī)藥費用的實 際報銷比例達到上級部門現(xiàn)行政策要求。 但以下情況不在健 康扶貧醫(yī)療救助保障范圍內 :一、凡經旗人民醫(yī)院貧困人口健康扶貧專家組鑒定在旗 人民醫(yī)院 （或旗內定點醫(yī)療機構 ）可以治療而本人自愿放棄 健康扶貧醫(yī)療救助而到旗外醫(yī)療機構就診的。二、未按程序辦理轉診手續(xù)直接到旗外醫(yī)療機構就診或 經專家鑒定不屬于危急重癥而到旗外醫(yī)療機構就診的。三、大病、重病住院患者不按治療方案且在“知情選擇” 的情況下堅持使用基本醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、 診療項 目、醫(yī)療服務項目超過總費用 10 的，超出部分不享受。四、慢病門診用藥患者不按簽約醫(yī)生建議在“知情選擇” 的情況下自愿選擇目錄外用藥的。五、外聘專家進行手術治療，外聘專家的費用。六、凡大病、重病經集中治療好轉或按臨床路徑治療結 束符合轉到下級醫(yī)療機構進行繼續(xù)治療而患者