1、雙頂徑標(biāo)準(zhǔn)切面：測量雙頂徑、頭圍的標(biāo)準(zhǔn)切面，也稱丘腦平面。國內(nèi)外文獻(xiàn)，包括超聲教材、專著，對于雙頂徑的測量標(biāo)準(zhǔn)，多是這樣規(guī)定的：在頭顱橫向切面，從近場顱骨 外緣至遠(yuǎn)場顱骨 內(nèi)緣的距離。吳乃森、接連立、范斯萍主編的胎兒畸形超聲診斷圖譜中雙頂徑的測量標(biāo)準(zhǔn)：“測量顱骨 外緣到對側(cè)顱骨 外緣的距離即為雙頂徑，胎頭軟組織不包括在內(nèi)”。測量雙頂徑，盡量避免顱內(nèi)中線結(jié)構(gòu)與探頭聲束平行（入盆后），容易因側(cè)壁聲影影響測量結(jié)果。該切面通過側(cè)腦室前角、測腦室后角、透明隔、丘腦。從前到后的結(jié)構(gòu)：側(cè)腦室前角靠近中線，成八字形無回聲區(qū)；透明隔成長條狀無回聲區(qū)，邊緣在中線兩側(cè)成平行條狀高回聲；丘腦靠近中線，成放倒的“吊鐘”

2、樣或“蘑菇”低回聲；后角遠(yuǎn)離中線分開，可看到脈絡(luò)叢高回聲。兩側(cè)透明隔之間的腔隙即為透明隔腔，正常時不超過10mm。有必要把腦室率這個概念在這里闡述一下，因為這個測量有重要意義，并且可能容易發(fā)生測量錯誤（參考）：腦室率是在雙頂徑切面略向上平行移動的切面（測量側(cè)腦室的標(biāo)準(zhǔn)平面），腦中線至側(cè)腦室側(cè)壁距離/ 腦中線至顱骨內(nèi)緣距離。妊 20 周以后，腦室率大于 1/3 區(qū)可考慮腦積水。但這個標(biāo)準(zhǔn)診斷腦積水容易有假陽性，可以“提示”或“注意”但不應(yīng)該“診斷”腦積水。還應(yīng)該參考胎頭雙頂徑明顯大于胎齡、腦中線移位及漂浮、頭圍明顯大于腹圍等情況。個人認(rèn)為，采用腦室率大于 50%比較可靠，被多數(shù)的超聲醫(yī)生沿用。可

3、以簡單地用目測估計：兩側(cè)側(cè)腦室外緣的距離超過雙頂徑的一半就應(yīng)該考慮有腦積水了。胎兒小腦切面：在雙頂徑測量切面基礎(chǔ)上，略旋轉(zhuǎn)探頭并向顱底移動，顯示小腦及顱后窩，使切面經(jīng)過側(cè)腦室前角、透明隔、小腦、小腦延髓池。小腦橫徑在 20-24 周時，其數(shù)值（ mm）與妊娠周數(shù)數(shù)值相當(dāng)，以后逐漸大于妊娠周數(shù)。小腦延髓池的深度是測量小腦蚓部 至顱骨內(nèi)緣的最大距離，也有不少學(xué)者認(rèn)為這稱為顱后窩池更合適。小腦延髓池的深度其正常測值為53mm，最大不超過10mm。擴大的小腦延髓池可見于小腦半球發(fā)育不良、交通性腦積水及正常變異。胎兒嘴唇的檢查方法為：首先顯示胎兒雙頂徑標(biāo)準(zhǔn)切面，探頭略向足側(cè)平移，顯示胎兒雙側(cè)眼球，以雙眼

4、球連線為軸，十字交叉后及顯示胎兒面部冠狀面。略調(diào)整探頭位置及方向，淺面可顯示胎兒鼻尖、雙側(cè)鼻孔、胎兒上唇、下唇。深面也可顯示眼眶、鼻中隔、頦部、舌尖。妊娠 20 周后胎兒面部多可顯示，正常上唇呈弓形，嘴唇的前緣強回聲邊緣線完整、連續(xù)，人中溝、唇結(jié)節(jié)可顯示。鼻中隔居中。面部顯示受下列因素影響顯示不滿意：1）胎兒俯臥位。2）頦先露。（ 3）羊水少。4）胎兒肢體遮擋。5）顏面部貼近羊膜面或胎盤。左半圖為面部正中矢狀面，可顯示前額、鼻子、上唇、下唇；眼眶橫徑與內(nèi)眥間距大致相等。右半圖為雙眶橫切面，可顯示眼眶及晶狀體回聲。這個位置是觀察淚囊膨出、眼球病變的最佳位置。心臟方面懂得很少，只講一講心率吧。胎心

5、博動出現(xiàn)（最早期應(yīng)該稱作原始心管波動） ，最早在 6 周左右出現(xiàn)，在 75 95 次 / 分，以后胎心率快速上升，在 9 周達(dá)到高峰，約 160 195 次 / 分，以后逐漸下降， 12 周后降至 160 次/ 分以下，以后成緩慢下降趨勢，在 120 160 次/ 分之間。（此段屬自己根據(jù)相關(guān)資料總結(jié)，有待推敲、整理，具體內(nèi)容正在查閱相關(guān)資料，希望有戰(zhàn)友提供詳實資料）。膈?。鹤蟀雸D，左側(cè)膈??；右半圖，右側(cè)膈肌。綠箭頭，膈??； PU，肺； H ，心臟； ST 胃； L，肝； BL ，膀胱。該切面可以顯示先天性膈疝，肺外型肺隔離癥。結(jié)腸：多數(shù)資料說明：正常小腸內(nèi)徑不超過1.0cm，結(jié)腸不超過2.0

6、cm。胃（ st ）與腸管（紅箭頭）。正常胃泡孕 15 周后可顯示，橫徑小于 2.5cm，。正常大小的胃泡可以排除食管閉鎖（孕 20 周無胃泡顯示）、十二指腸閉鎖（雙泡征）及下消化道梗阻（梗阻部位以上腸管及胃泡擴張）。肛管和直腸壺腹：肛管可以看到線條狀高回聲粘膜；直腸壺腹略粗，內(nèi)有低回聲或高回聲胎便，二者成瓶頸狀交接。肛管、肛門：可以觀察是否有直腸肛門閉鎖的情況。腎臟：長徑不超過48mm，厚徑不超過21mm。腎竇液性暗區(qū)不超過10mm。晚孕胎兒腎積水寬度 1 5cm者應(yīng)視為可復(fù)性；積水寬度2 0cm為不可復(fù)性腎積水。雙側(cè)胎兒腎臟橫切面，頭端緩慢平移至腎上極，在脊柱兩側(cè)可見長橢圓形或條形的腎上腺

7、，中央髓質(zhì)為線條狀強回聲，周圍皮質(zhì)為低回聲。左側(cè)緊鄰腹主動脈，右側(cè)緊鄰下腔靜脈，兩側(cè)腎上腺大小及切面形態(tài)無顯著差異。胎兒軀干一側(cè)朝向母體前方時最容易顯示雙側(cè)腎上腺，由于受脊柱影干擾遠(yuǎn)場側(cè)腎上腺顯示欠清晰。胎兒腎上腺在胎齡 18 周時可顯示， 26 周后一般都可清晰顯示。足月胎兒腎上腺平均大小 2.9*2.5*0.4cm 。應(yīng)該動態(tài)追蹤觀察，以免把膈肌腳誤為腎上腺回聲。上肢帶骨不太重要，本身的疾病較少（如先天性高肩胛癥），但有時在某些特定部位根據(jù)它們找肱骨，追逐尋找上肢骨。鎖骨，探頭從頸后部上份橫切，向足側(cè)傾斜可看到雙側(cè)鎖骨，成對稱的“ S”形；直接在上位胸椎橫切，可以看到 肩胛骨 。NT測量平

8、面：NT即胎兒頸后透明帶，其形成機制：正常胚胎發(fā)育過程中，頸部淋巴管與頸靜脈竇在 10 14W左右相通，相通之前，少量的淋巴液暫時積聚在頸后積聚，在超聲下形成胎兒頸后透明帶。所以 10 14W的正常胎兒頸部可出現(xiàn)寬度小于 2.5 的透明帶，到 14W后消退。測值大于 2.5mm時診斷為頸項透明層增厚。有關(guān)資料顯示： NT厚度 3， 10的胎兒有畸形， NT厚度 6， 90的胎兒有畸形，可以作為間接診斷胎兒異常的一個標(biāo)記，可以用于胎兒篩選。測量中的注意事項（前4 條比較重要）：頭臀長 45-84 （相當(dāng)于 1114 周）。正中矢狀切面（也有學(xué)者強調(diào)聲束必須自前向后的正中矢狀面）。由皮膚的內(nèi)緣測量

9、到頸項軟組織的外緣。胎兒處于自然伸展姿勢。頸部膜狀強回聲線清晰、連續(xù)。分清羊膜腔與胚外體腔。測量最大的透明層厚。足夠的圖像放大。髂骨：股骨長度測量切面、脊柱縱切面。測量股骨注意事項：使用線陣探頭，使股骨長軸與聲束垂直，測量股骨干外側(cè)緣兩端之間距離，可以減少誤差。不包括股骨頸和骨骺。雙側(cè)股骨并行，遠(yuǎn)場側(cè)股骨內(nèi)側(cè)及股骨頸顯示時，股骨彎曲明顯，不適合做股骨長度測量，并且注意不要輕易診斷畸形。參考吳乃森、接連立、范斯萍主編的胎兒畸形超聲診斷圖譜，闡述的胎兒腹圍測量標(biāo)準(zhǔn)切面：橫切，臍部水平與脊柱垂直掃查，腹圍呈圓形或橢圓形，應(yīng)顯示脊柱、胃泡、肝、臍靜脈四個結(jié)構(gòu)。周永昌、郭萬學(xué)的超聲醫(yī)學(xué)中是選擇胎心尾側(cè)與

10、胎腎頭側(cè)的橫切為標(biāo)準(zhǔn)切面，沒有強調(diào)胃泡顯示。錢蘊秋教授主張使用臍靜脈的橫切面。嚴(yán)英榴等主編的產(chǎn)前超聲診斷學(xué)對腹圍的測量平面是這樣規(guī)定的：取胎體橫切面，腹圍呈圓形或橢圓形，左側(cè)顯示胃泡，前方中央見左支門靜脈和右支門靜脈的匯合，背部為脊柱橫切面。曾經(jīng)看到過一個CDFI 考試選擇題是這樣的：測量胎兒腹圍的標(biāo)準(zhǔn)切面是A腎水平橫切面B有心臟暗區(qū)的橫切面C胃泡及靜脈導(dǎo)管的橫切面D臍靜脈入前腹壁的切面E膀胱水平切面標(biāo)準(zhǔn)答案是C。上肢：晚孕時，四肢往往不容易全面觀察。適合采用追蹤法觀察。觀察上肢，可以在胸上部找到肱骨，沿肱骨找到肘關(guān)節(jié)，再通過旋轉(zhuǎn)探頭等手法，顯示前臂、手。在某些情況下，也可以從手追蹤到肩，避免

11、將單側(cè)上肢重復(fù)檢查，誤認(rèn)為是雙側(cè)上肢。尺骨較橈骨略長，下端較細(xì)；橈骨上端附著于尺骨上段，下端略膨大，略低于尺骨，在拇指側(cè)。尺橈骨可平行，亦可呈交叉狀。下肢：脛骨粗大；腓骨細(xì)小，兩端略低于脛骨上端。二骨間隙上寬下窄，并且對應(yīng)關(guān)系固定。足底長度與股骨長度相當(dāng)，尤其是在20 周左右時。胎齡越大，足底長度相對于股骨越長。胎盤正常厚度為2 4cm，一般不超過5cm。胎盤成熟度：超聲檢查以絨毛膜、胎盤實質(zhì)及，基底層回聲變化來判斷胎盤成熟度分級標(biāo)準(zhǔn)度：0 級：絨毛膜板平直光滑線狀回聲，胎盤實質(zhì)呈均勻分布的點狀回聲，基底層無增強回聲。級：絨毛膜板稍有波浪樣線狀回聲，胎盤實質(zhì)散在分布的點狀回聲，基底層無增強回聲

12、。級： 絨毛膜板明顯波浪狀，胎盤實質(zhì)切跡伸入胎盤實質(zhì)但未達(dá)基底層散在不均勻點狀強回聲、線狀強回聲。，基底層級： 絨毛膜板顯著切跡伸入胎盤實質(zhì)，胎盤實質(zhì)達(dá)基底層環(huán)狀強回聲，基底層散在無回聲區(qū)大而融合的強回聲。胎盤靜脈竇為胎盤與肌層之間的類囊狀無回聲區(qū)；胎盤靜脈池為胎盤實質(zhì)內(nèi)的無回聲區(qū)，偶爾可顯示緩慢的血液流動，呈絲線狀、旋渦狀；胎盤靜脈叢為胎盤與子宮肌層之間的蚓團狀、管道狀無回聲區(qū)。胎盤 0 級、 1 級時，應(yīng)注意與肌層收縮鑒別（），勿誤診為胎盤早剝、副胎盤。胎兒臍帶繞頸，是非常常見的疾病。在晚孕時對胎兒影響較大，顯得特別重要。由此可能引發(fā)官司：我的觀點：雖然黑白超沒有彩超的優(yōu)勢，但對于臍帶繞頸

13、，黑白超的診斷在絕大多數(shù)情況下還是比較可靠的。臍帶繞頸的圈數(shù)、松緊程度、臍帶本身的長短、胎位、臍帶血流情況、產(chǎn)次、產(chǎn)程長短、是否合并其它異常，等等，對胎兒的影響程度會有所不同。臍帶繞頸很容易發(fā)生變化，我們只能對當(dāng)時的檢查情況負(fù)責(zé)。應(yīng)該注意留圖，防止糾紛。另外，還有一件事情我記憶猶新（在這里說出來可能有些賣弄）。我的一個熟人，5年前，一個 37 歲的某縣城的個體戶孕婦，屬珍貴兒。我用落后的便攜式 Akola210 機器給孕婦做過幾次超聲孕檢，最后檢查時已經(jīng)臨產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸 2 周以上，沒有發(fā)現(xiàn)其它異常。我給他出具了“臍帶繞頸”的報告，口頭告訴她，這種情況一般需要到大醫(yī)院做剖腹產(chǎn)。隨后，她到本市

14、最大的三級醫(yī)院就診（不在縣醫(yī)院就是圖個“安全”），超聲檢查沒有診斷異常。所以經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)程中才發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸，由于產(chǎn)程中缺氧，導(dǎo)致新生兒缺氧性腦病，住院治療7 天后死亡。根據(jù)我自己的猜測，這可能與超聲醫(yī)生疏漏有關(guān)。因為事后我詳細(xì)詢問過孕婦的丈夫，當(dāng)時他是帶著我寫的報告去檢查的。通過這些事例，我們在檢查中應(yīng)該對該病有個客觀認(rèn)識，為臨床提供可靠的信息。對于有的臍帶，只是從頸后或頸肩部穿行的，我們可以提示“臍帶頸后穿行”、“繞行”、“搭袢”等描述性診斷，盡量不直接下“臍帶繞頸”診斷，尤其是在基層的戰(zhàn)友。這樣可以保證以后與上級醫(yī)院超聲檢查一致：上級醫(yī)院診斷了“臍帶繞頸”，我們的提示是正確的；如果診斷沒

15、有異常，說明已經(jīng)松脫了。這叫“進可攻，退可守”。有時頸后羊水缺乏或與胎盤、肢體相貼，不易觀察，可以利用體位，使羊水流入該區(qū)，臍帶臍帶情況多可顯示。胎頭入盆或胎位限制時，可以手法推動抬頭，以利顯示。實在顯示不清，可以在描述中說明，以免糾紛。有 CDFI 就更清楚了，如果能參考臍帶血流俺就“好得沒法說了”。前面講座中，還有一個重要部分不能漏掉：臍環(huán)處臍帶進入情況一定要觀察。臍膨出、內(nèi)臟外翻是比較常見的腹部畸形。前些日子，在另外一個超聲網(wǎng)站，就發(fā)布了一個前幾次沒有異常，晚孕時發(fā)現(xiàn)腹裂的病例。在臍部跟蹤臍靜脈向上掃查，在臍靜脈的右側(cè)可以看到長茄型的膽囊結(jié)構(gòu)（白色箭頭）：看到有人求教，再發(fā)另外一例，在下

16、面進行標(biāo)示，紅箭頭是膽囊，綠箭頭是臍靜脈，黃箭頭是胃泡：超聲能顯示胎兒骨骼的骨化部分，還可顯示軟骨部分。由于骺軟骨為透明軟骨，基質(zhì)中水分及粘蛋白含量高，超聲下呈低回聲。骺呈高回聲。正常妊娠 32 周后在胎兒的骨骺軟骨內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)了二次骨化中心，不同部位的次級骨化中心出現(xiàn)的孕周不同，據(jù)此可幫助評估胎兒的孕周和成熟度。這兩個是最早出現(xiàn)的二次骨化中心： 股骨遠(yuǎn)端 骨化中心出現(xiàn)在孕資料說明在 36 周）； 脛骨近端 骨化中心出現(xiàn)在出生前后。32 33 周（解剖學(xué)紅箭頭：股骨遠(yuǎn)端骨骺；綠箭頭：脛骨近端骨骺。兩個骨骺之間的不規(guī)則略高回聲是前后交叉韌帶。頸部毳毛粘附胎脂，容易與臍帶繞頸混淆，尤其頸部有皺褶或切

17、跡時更容易混淆，需要仔細(xì)觀察。鑒別要點：胎脂與胎發(fā)延續(xù)，與頭皮水腫相似；多切面觀察，其立體形態(tài)如盔甲狀，非管狀、繩索狀，縱橫切面都是條狀。這是今天特意選擇了一例容易與臍帶繞頸混淆的圖片：對于胎兒面部檢查，要充分利用孕婦腹部的球面，進行90 度立體弧形變換位置。在正中矢狀面，以鼻根為中心，利用十字交叉法進轉(zhuǎn)換探頭，可以觀察眼球、眶間距等內(nèi)容。胎兒呃逆樣運動是一種特殊的呼吸樣運動類型，呃逆有陣發(fā)性及節(jié)律性，胎兒頭上抬，下頜微張，胎胸下部及上腹內(nèi)收，頻率約 30 次分，發(fā)生率為 66 7。有學(xué)者認(rèn)為呃逆樣運動是胎兒早期的呼吸運動，有助于胎兒肺血管發(fā)育。M超紀(jì)錄的胸腹部運動波形，為較高的波形，因升、降

18、突然，呈斷層樣改變。間隔較長，呈直線。一般的呼吸樣運動的胸腹部運動波形表現(xiàn)為緩起緩落的波浪狀波形是有區(qū)別的。（個人理解較多，術(shù)語表達(dá)可能不正確）胎兒的運動：1頭、軀干與四肢的運動自妊娠7 周起超聲觀察可發(fā)現(xiàn)胚胎的微弱運動，為一種上下浮沉較短促的運動；第lO 12 孕周可有肢體、頭、軀干的伸展及旋轉(zhuǎn)運動；第 18 孕周以后胎兒發(fā)育迅速，羊水相對比例減少，特別在妊娠32 周以后，整體運動空間減少，局部運動明顯。胎動次數(shù)個體差異很大，孕婦自覺胎動次數(shù)與胎兒監(jiān)護或超聲觀察下的胎動數(shù)相差較大，胎動的觀察是胎兒監(jiān)護及生物物理評分的重要項目。2呼吸樣運動胎兒在14 周后即有呼吸樣運動，16 周后逐漸明顯。胎

19、兒的呼吸樣運動呈間歇性，呼吸時胸部、腹部向外擴展和回縮，橫膈上下運動。妊娠中期開始觀察胎兒呼吸樣運動，以腹部的擴展、回縮為主，頻率及幅度不規(guī)則。妊娠 30 34 周后呼吸樣運動較典型，往往是一次或數(shù)次吸或呼的動作后停頓一段時間，然后又一次吸或呼的動作，沒有規(guī)則的節(jié)律。妊娠 36 周后呼吸樣運動次數(shù)更多更有力。胎兒呃逆樣運動是一種特殊的呼吸樣運動類型，呃逆有陣發(fā)性及節(jié)律性，胎兒頭上抬，下頜微張，胎胸下部及上腹內(nèi)收，頻率約 30 次分，發(fā)生率為 667。有學(xué)者認(rèn)為呃逆樣運動是胎兒早期的呼吸運動，有助于胎兒肺血管發(fā)育。3胎兒吞咽動作超聲觀察胎兒吞咽動作最早是妊娠1 O 周 5 天，明顯的吞咽動作需在 16 20 孕周見到，包