1、 重癥肺炎的護理查房 ?？谱o士第六組 患者羅永書，女，61歲，漢族，已婚，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10余天”于2016年1月18日收住入院?，F(xiàn)病史： 患者于10+天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，流清涕，痰為黃色黏痰，量少，不易咳出，不伴胸悶、胸痛，無畏寒、寒戰(zhàn)及發(fā)熱，無咯血及痰中帶血，無關節(jié)疼痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等不適。在外予以輸液及口服藥物（具體診療情況不詳）治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，以夜間發(fā)熱為主，最高體溫達39，伴出汗、輕微喘累，無胸悶、呼吸困難，遂于璧山區(qū)人民醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史： 入院查血常規(guī)+CRP:N%72.5，CRP:167.06mg/L;胸部CT提示

2、：肺部感染；故予以“哌拉西林qd”抗真菌治療4天后，目前仍有發(fā)熱（體溫波動在38.5左右）、咳嗽、咳痰，痰為大量白色黏痰，伴喘累，活動后尤甚、無胸痛、呼吸困難，無惡心、嘔吐及腹痛，1天前復查胸部CT示：雙肺感染病灶明顯增多。今為求進一步診治特轉(zhuǎn)院來我科。 現(xiàn)病史： 患者本次發(fā)病以來，食欲下降，神志清醒，精神尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重減輕3kg.既往史： 患者平素健康狀況良好。否認激素及免疫抑制劑使用史，否認飼養(yǎng)鴿子、雞等家禽。否認冠心病病史。否認傳染病史。否認食物、藥物過敏史。否認手術外傷史。否認輸血史。預防接種史不詳。 個人史：出生于重慶，生長于璧山區(qū)。否認吸煙史。否認飲酒史。否認疫水

3、接觸史，否認疫區(qū)久居史。否認放射性物質(zhì)及化學毒物接觸史。 婚育史：已婚，配偶健康狀況一般。育有2女，健康狀況良好。 月經(jīng)史：初潮年齡14歲，行經(jīng)期3-5天，行經(jīng)周期28-30天，絕經(jīng)時間50歲。無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量多。體格檢查： T：37.8 P：109次/分 R：22次/分 BP：143/94mmHg 體重：50kg 身高155cm，發(fā)育正常，自主體位，步入病區(qū)，查體合作，神志清晰，對答切題?；颊咝乩?、對稱，雙肺呼吸音粗，聞及明顯濕羅音。心率109次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。其余體格檢查正常。 外院胸部CT提示：雙肺感染性病變；縱隔淋巴結(jié)顯影；胸椎退行性病變。腹部彩超

4、：膽囊顯示不清；余未見異常。2016-6-18 血氣分析提示PH 7.509 PO2 46mmHg, PCO2 32.7mmHg，BE 3mmol/L,HCO3- 26mmol/L,SO2 87,K+ 3.0mmol/L,Na 139mmol/L. 血常規(guī)：白細胞總數(shù)4.60，紅細胞計數(shù)2.62，血紅蛋白89.0g/L,中性粒細胞68.3%。C-反應蛋白90.0mg/L，總蛋白62g/L，白蛋白27g/L,丙谷酸氨基轉(zhuǎn)移酶79U/L，鈣1.99mmol/L,鉀3.0mmol/L。D二聚體4.52mg/L FEU。2016.6.19 血沉81。超敏C反應蛋白20mg/L。痰涂片：找到革蘭陽性菌，

5、未找到真菌。血氣分析(吸氧3L/min):PH 7.501 PO2 66mmHg, PCO2 32.8mmHg，BE 2mmol/L,HCO3- 25.7mmol/L,SO2 94,K+ 2.6mmol/L,Na 140mmol/L.相關陽性檢查結(jié)果診療過程： 入院診斷: 1.重癥肺炎（細菌、真菌混合感染） 2.I型呼吸衰竭 3.低蛋白血癥 4.肝功能異常 5.低鉀血癥 6.輕度貧血主要護理診斷1、清理呼吸道低效 與肺部炎癥、痰液粘稠、年老體弱、意識障礙有關 。 2、氣體交換受損 與大片肺組織炎癥及胸痛有關 。 3、活動無耐力 與氧供不足、心輸出量減少有關 4、知識缺乏 缺乏肺炎的預防保健知識。5、潛在并發(fā)癥：感染性休克護理診斷與措施：1休息與環(huán)境急性期臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要, 保持病室通風，溫濕度適宜，避免病人直接吹風，以免受涼。2、評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、有無呼吸困難，檢測動脈血氣分析值，注意有無異常變化。3、動態(tài)觀察生命體征變化，注意血氧飽和度變化。護理診斷與措施：5、有效氧氣吸入，注意用氧安全。6、遵醫(yī)囑予抗炎、祛痰治療，保持呼吸道通暢，及時清除痰液，評估痰液的性質(zhì)、量、及痰液的實驗室檢 查結(jié)果，指導正確留取痰標本。護理診斷與措施： 活動無耐力 與氧供不足、心輸出量減少有關護理措施：1、將用品放在患者易拿到的地方，協(xié)助