1、護(hù)理教學(xué)查房2下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)病例3下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥 (arteriosclerosis obliterans，ASO) ，是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點(diǎn)是以累及大中動(dòng)脈為主，多見于中老年病人。定義家族史糖尿病年齡（男性45歲，女性55歲）吸煙肥胖運(yùn)動(dòng)少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康危險(xiǎn)因素5動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定

2、性心絞痛臨床表現(xiàn) 根據(jù)肢體缺血按Fontaine法分為四期。期：患者無明顯臨床表現(xiàn)，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低色澤較蒼白，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；但患肢已有局限性動(dòng)脈狹窄病變。期：以活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。患肢皮溫降低、蒼白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)浮腫。動(dòng)脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安。期：癥狀繼續(xù)加重，除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。1、消除心血管危險(xiǎn)因素（降脂、降糖

3、、戒煙等）2、運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療）4、手術(shù)及介入治療5、探索生物治療的新方法治療原則112查體3護(hù)理診斷4護(hù)理措施及評(píng)價(jià)1病例介紹5分析與討論下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥12管巧書，男，71歲，有高血壓病史3年，規(guī)律服用苯磺酸氨氯片，辛代他汀片，阿司匹林腸溶片等藥物，未檢測(cè)血壓，血壓控制不詳，否認(rèn)糖尿病病史，無吸煙，患者一年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行，伴下肢發(fā)冷，發(fā)白，未正規(guī)診治，右下肢跛行距離逐漸縮短。2013-8-6來我院查下肢動(dòng)脈彩超：兩下肢大動(dòng)脈粥樣硬化致多發(fā)性狹窄至閉塞?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療現(xiàn)擬“雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”收住入院。 體格檢查：T37.2，P72次/分

4、，R20次/分，BP168/73mmHg，雙側(cè)痛覺對(duì)稱。兩肺呼吸音清，未及干濕羅音；心率76次/分，律齊，未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。?？茩z查；雙下肢等粗等長，無變細(xì)，皮膚發(fā)冷發(fā)白，足趾未見壞疽感染，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。動(dòng)脈搏動(dòng)情況：左股+左腘-左脛后-左足背-，右股+右腘-右脛后-右足背- 病例介紹16MarjoryGordon健康型態(tài)評(píng)估4、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài) 患者雙下肢間歇性跛行，伴下肢發(fā)冷，發(fā)白，不宜長時(shí)間站立，走動(dòng)。5、睡眠休息型態(tài) 患者平素睡眠可，入院后因疾病、環(huán)境等影響改變，但基本能保證休息，每天睡眠時(shí)無需借助藥物或其他輔助治療。6、認(rèn)知感知型

5、態(tài) 患者神志清，思維清晰，無訴頭暈頭痛，惡心嘔吐，自訴雙下側(cè)肢體無力。7、自我感知自我概念型態(tài) 患者入院時(shí)對(duì)自身疾病缺乏充分的認(rèn)識(shí) ，對(duì)治療的信心不足，擔(dān)心醫(yī)藥費(fèi)問題。17MarjoryGordon健康型態(tài)評(píng)估8、角色關(guān)系型態(tài) 患者已婚，住院期間妻子陪護(hù)，照顧周到，家庭關(guān)系和睦。能適應(yīng)患者角色，積極配合醫(yī)生的治療。9、性生殖型態(tài) 適齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。10、應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài) 患者偶爾焦慮情緒，擔(dān)心自己的疾病不能恢復(fù)，在家人和醫(yī)生護(hù)士細(xì)心照顧下，積極配合治療和護(hù)理。11、價(jià)值信念型態(tài) 患者認(rèn)為健康是最重要的，無宗教信仰。自身及家屬對(duì)疾病治療有信心。18護(hù)理診斷一、活動(dòng)無耐力 與患側(cè)遠(yuǎn)端供血障礙

6、有關(guān)二、焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后，家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后臥床活動(dòng)受限有關(guān)四、潛在并發(fā)癥：術(shù)后切口出血和栓塞五、知識(shí)缺乏：與缺乏疾病預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)19護(hù)理目標(biāo)2 病人焦慮情緒減輕3 病人活動(dòng)耐力逐漸增加4 病人患肢皮膚無破損1 病人雙下肢跛行程度減輕護(hù)理目標(biāo)5 病人學(xué)會(huì)患肢的鍛煉方法，并能正確自我護(hù)理足部6 病人術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理23護(hù)理評(píng)價(jià)2 病人焦慮情緒減輕3 病人活動(dòng)耐力逐漸增加4 病人患肢皮膚無破損1 病人雙下肢跛行程度減輕5 病人學(xué)會(huì)患肢的鍛煉方法，并能正確自我護(hù)理足部6 病人術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理24護(hù)理措施(二)術(shù)后護(hù)理1.執(zhí)行硬

7、膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2.體位 取相應(yīng)體位，患肢自然平放，避免關(guān)節(jié)過屈使人工支架扭曲。3.病情觀察(1)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及血氧飽和度，記錄24小時(shí)尿量，維持體內(nèi)體液平衡。(2)觀察切口滲血情況：出血是術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥，觀察腹股溝及恥骨上區(qū)是否腫脹、淤斑、疼痛、發(fā)熱。(3)觀察術(shù)后肢體腫脹情況：術(shù)后抬高患肢及給病人穿中等壓力的彈力襪，一般肢體腫脹可在幾周內(nèi)消失。 25護(hù)理措施(4)觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強(qiáng)度以判斷血管通暢度：可抬高并保暖患肢，避免肢體暴露于寒冷環(huán)境中，以免血管收縮，同時(shí)可減輕因繃帶包扎過緊引起的患肢腫脹。4.藥物護(hù)理 應(yīng)用抗凝藥物，防止血栓形成做好抗凝護(hù)理。

8、5.引流管護(hù)理 觀察導(dǎo)尿管量、顏色及性狀，保持引流管通暢，維持有效引流。6.飲食護(hù)理 麻醉清醒6h后進(jìn)食低脂飲食，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果富含纖維素食物，防止便秘。7.功能鍛煉 臥床制動(dòng)病人，鼓勵(lì)其在床上作足背伸屈活動(dòng)，以利小腿深靜脈血液回流。術(shù)后小結(jié) 患者術(shù)后返房，神志清，精神軟，左側(cè)創(chuàng)口輔料干燥，制動(dòng)6h，肢體功能恢復(fù)良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)。27健康教育健康指導(dǎo) 1、告戒絕對(duì)禁煙2、指導(dǎo)病人做肢體運(yùn)動(dòng)病人平臥，雙下肢抬高4560，維持23分鐘，然后坐起，雙足自然下垂，足跟置于地面上，踝部進(jìn)行屈曲和左右擺動(dòng)的動(dòng)作，足趾上翹并盡量伸開，再向下收攏。病人再次平臥，休息23分鐘后重復(fù)練習(xí)，5遍為1次，每日3

9、4次。3、注意保護(hù)下肢，避免受寒，預(yù)防感染和組織受損。4、指導(dǎo)患者做好自我監(jiān)測(cè)及定時(shí)復(fù)查，如有不適，立即就診。28問題一：患肢保暖應(yīng)注意什么？ 分析與討論答：保暖可促進(jìn)血管擴(kuò)張，但應(yīng)避免用熱水袋、熱墊或熱水給患肢直接加溫，因熱療使組織需氧量增加，將加重肢體病變程度。29問題二： 患者動(dòng)脈造影術(shù)后為什么鼓勵(lì)患者多喝水分析與討論答：多喝水有利于造影劑的排泄，必要時(shí)可補(bǔ)液，促進(jìn)排泄。30護(hù)理新進(jìn)展微創(chuàng)動(dòng)脈重建技術(shù)如腔鏡下主動(dòng)脈重建或內(nèi)鏡下獲取自體靜脈已經(jīng)在一些國家開展；腔內(nèi)技術(shù)與外科手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了降低手術(shù)創(chuàng)傷的目的；半封閉式內(nèi)膜切除術(shù)目前也正受到廣泛關(guān)注；下肢動(dòng)脈藥物涂層支架與裸支架比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，初步結(jié)果顯示藥物涂層支架的結(jié)果優(yōu)于裸支架；臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí),聚四氟乙烯薄膜(ePTFE)覆膜支架的應(yīng)用也獲得明顯優(yōu)于裸支架的臨床結(jié)果,但目前國內(nèi)還沒有引進(jìn)這種覆膜支架;利用C-放射源進(jìn)行血管腔內(nèi)近距離照射在預(yù)防再狹窄方面的研究已經(jīng)獲得初步理想結(jié)果,但普遍開展仍需要更大范圍及更長時(shí)間的試驗(yàn)研究.31護(hù)理新進(jìn)展近年來在基因治療和干細(xì)胞移植領(lǐng)域都提出了治療性血管生成的新思路:1、基因治療對(duì)嚴(yán)重肢體缺血患者的作用還在試驗(yàn)的初期，初步實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子可刺激新生血管的生