1、中醫(yī)脅痛 第1頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日概述 脅痛是指以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證，是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。脅，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。如醫(yī)宗金鑒卷八十九所言：“其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脅”。第2頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日 有關脅痛的記載，最早見于內經，內經明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關。如素問臟氣法時論中說：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！彼貑柨姶陶撗裕骸昂畾饪陀谪赎幹}，厥陰之脈者，絡陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泛脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！钡?頁，共50頁，202

2、2年，5月20日，3點41分，星期日在素問刺熱論中有“肝熱病者，小便先黃，脅滿痛，手足躁，不得安臥”的記載， 靈樞五邪篇言： “邪在肝，則兩脅中痛，惡血在內。”靈樞經脈篇云：“膽，足少陽也，是動則口苦，善太息，心脅痛，不能轉側。”素問熱論”三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾”說明膽腑病變亦可導致脅痛。第4頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日漢張仲景傷寒論，提出了“胸脅苦滿”、“脅下痞硬”脅下硬滿”這三個癥狀作為太陽轉入少陽病的一個辯證依據。金匱要略：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛”。唐宋千金方”左手關上脈陰時者，足厥陰經也，病苦心下堅滿，常兩脅痛，息忿忿如怒

3、狀，名曰肝實熱也。”第5頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日諸病源候論腹痛諸候胸脅痛候言：“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛，為寒所乘故也。此三經之支脈并循行胸脅，邪氣乘于胸脅，故傷其經脈。邪氣之與正氣交擊，故令胸脅相引而急痛也?！敝赋雒{痛的發(fā)病臟腑主要與肝、膽、腎相關。第6頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日嚴用和濟生方脅痛評治篇中認為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致， “夫脅痛之病，多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛?！钡?頁，共50頁，2022年，5月20日，3點4

4、1分，星期日景岳全書中進一步指出，脅痛的病因主要與情志、飲食、房勞等關系最為緊切，并將脅痛分為外感與內傷的兩大類。如景岳全書脅痛曰： “脅痛有內傷外感之辨，凡寒邪在少陽經，然必有寒熱表證者方是外感，如無表證，悉屬內傷。但內傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳?！钡?頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日證治匯補脅痛篇對脅痛的病因和治療原則進行了較為全面系統地描述，曰：“因暴怒傷觸，悲哀氣結，飲食過度，風冷外侵，跌仆傷形或痰積流注，或瘀血相搏，皆能為痛。至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之?！薄爸我朔ジ螢a火為要，不可驟用補氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補瀉兼施。故凡木郁不舒，而氣

5、無所泄，火無所越，脹甚懼按者，又當疏散升發(fā)以達之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也?！钡?頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日范圍脅痛是臨床的常見病證，可見于西醫(yī)學的多種疾病之中，如急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結石、膽道蛔蟲、肋間神經痛等。第10頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日病因病機脅痛的病因主要有情志不遂、飲食不節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等多種因素。這些因素導致肝氣郁結，肝失條達；瘀血停著，痹阻脅絡；濕熱蘊結，肝失疏泄；肝陰不足，絡脈失養(yǎng)等諸多病理變化，最終導致脅痛發(fā)生。第11頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日病因情志不暢跌仆損傷飲

6、食所傷外感濕熱勞欲久病肝失條達氣阻絡痹痹阻脅絡濕熱內郁肝膽失疏郁結少陽肝失疏泄精血虧虛肝絡失養(yǎng)瘀血停滯脅痛第12頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日一、病因 1情志不遂 肝乃將軍之官，性喜條達，主調暢氣機。若因情志所傷，或暴怒傷肝，或抑郁憂思，皆可使肝失條達，疏泄不利，氣阻絡痹，可發(fā)為肝郁脅痛。第13頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日 2跌仆損傷 氣為血帥，氣行則血行?；蛞虻屯鈧蛞驈娏ω撝?，致使脅絡受傷，瘀血停留，阻塞脅絡，亦發(fā)為脅痛。 3飲食所傷 飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃，濕熱內生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄，可發(fā)為脅痛。第14頁，共50頁，2

7、022年，5月20日，3點41分，星期日4外感濕熱濕熱之邪外襲，郁結少陽，樞機不利，肝膽經氣失于疏泄，可以導致脅痛。 5勞欲久病 久病耗傷，勞欲過度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，脈絡失養(yǎng)，拘急而痛。景岳全書脅痛指出：“凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛?！钡?5頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日二、病機 脅痛的基本病機為肝絡失和，其病理變化可歸結為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。肝郁氣滯肝膽濕熱瘀血阻絡不通則痛實證肝絡失養(yǎng)不榮則痛虛證肝絡失和第16頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日初病肝氣郁滯氣滯血瘀化火傷陰肝膽濕熱虛證或虛

8、實并見久病陰血不足實證第17頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日 脅痛的病變臟腑主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關。肝在脅下，膽附于肝，肝膽通過經脈絡屬而互為表里。肝脈起于足大趾，上行環(huán)陰器，過少腹，挾胃，屬肝絡膽，貫膈布脅肋，循喉嚨，連目系，上巔頂。肝藏血，精血互生，肝腎同源第18頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日脅痛肝絡失和土壅木郁脾胃有病肝脈失養(yǎng)肝腎陰虛肝膽有病第19頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日 脅痛病證有虛有實，而以實證多見。實證中以氣滯、血瘀、濕熱為主，三者又以氣滯為先。虛證多屬陰血虧損，肝失所養(yǎng)。虛實之間可以相互轉化

9、，故臨床常見虛實夾雜之證。第20頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日診查要點 一、診斷依據 1以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質可以表現為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點。 2部分病人可伴見胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。 3常有飲食不節(jié)、情志內傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。第21頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日 二、病證鑒別 脅痛與懸飲：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸時疼痛加重，常喜向病側睡臥，患側肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)

10、熱。第22頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日相關檢查 脅痛以右側脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關。肝功能指標以及甲、乙，丙、丁、戊等各型肝炎病毒指標，有助于病毒性肝炎的診斷。B型超聲檢查及CT、MRI：可檢查肝硬化、肝膽結石、急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病。血脂、血漿蛋白等指標亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標。血胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標，可作為初步篩查肝內腫瘤的參考依據。第23頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日辨證論治一、辨證要點 1辨在氣在血 大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時輕時重，癥狀輕重與情緒變化有關；血瘀，且痛處固定不移，疼

11、痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。第24頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日2辨屬虛屬實實證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢急，癥見疼痛較重而拒按刺痛脈實有力。虛證多為陰血不足，脈絡失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長，來勢緩，并伴見全身陰血虧耗之證。 第25頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日二、治療原則 脅痛之治療原則當根據“通則不痛”的理論，以疏肝和絡止痛為基本治則，結合肝膽的生理特點，靈活運用。實證之脅痛，宜用理氣、活血、清利濕熱之法；虛證之脅痛，宜補中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。第26頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41

12、分，星期日證治分類 1肝郁氣滯證 脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈眩。脅肋脹痛：肝失條達，脅絡阻滯。走竄不定：氣屬無形，聚散無常。胸悶腹脹：肝經氣機不暢。食少噯氣：肝氣橫逆犯胃。第27頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日證機概要：肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和。 治法：疏肝理氣。 代表方：柴胡疏肝散加減。本方功用疏肝解郁、理氣止痛，適用于肝郁氣滯，氣機不暢之脅痛。第28頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日常用藥：柴胡、枳殼、香附、川棟子疏肝理氣，解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)

13、血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡。若脅痛甚，可加青皮、延胡索以增強理氣止痛之力；若氣郁化火，癥見脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去方中辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草；若肝氣橫逆犯脾，癥見腸鳴，腹瀉，腹脹者，可酌加茯苓、白術；第29頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日若肝郁化火，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛不休，眩暈少寐，舌紅少津，脈細者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子；若兼見胃失和降，惡心嘔吐者，可加半夏、陳皮、生姜、旋覆花等；若氣滯兼見血瘀者，可酌加丹皮、赤芍、當歸尾，川棟子、延胡索，郁金等。第30頁，共50頁，2022年，

14、5月20日，3點41分，星期日 2肝膽濕熱證 脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。脅痛口苦：濕熱郁結，肝絡失和，膽失疏泄。胸悶納呆，惡心嘔吐：濕熱中阻，升降失常。身目發(fā)黃，小便黃赤：濕熱交蒸，膽汁外溢。大便不爽、口粘：濕性粘滯不爽。身熱惡寒：邪在半表半里，少陽樞機不利。 第31頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日證機概要：濕熱蘊結，肝膽失疏，絡脈失和。 治法：清熱利濕。代表方：龍膽瀉肝湯加減。本方具有清利肝膽濕熱的功用，適用于肝膽濕熱而致的脅痛。第32頁，共50頁，2022年，5月20日，3點

15、41分，星期日常用藥：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛；澤瀉、車前子滲濕清熱。若兼見發(fā)熱，黃疸者，加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃；若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹?jié)M者，加大黃、芒硝；若濕熱煎熬，結成砂石，組織膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子，或配硝石礬石散；脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅蛔。第33頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日3瘀血阻絡證 脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有癥塊，舌質紫暗，脈象沉澀。脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚：氣滯血瘀，痹阻脅絡。脅下癥塊：瘀結停

16、滯，積久不散。第34頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日證機概要：瘀血停滯，肝絡痹阻。 治法：祛瘀通絡。 代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。前方功用活血化瘀，行氣止痛，適用于因氣滯血瘀，血行不暢所導致的胸脅刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通絡，消腫止痛之作用，適用于因跌打外傷所致之脅下積瘀腫痛，痛不可忍者。第35頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日常用藥：當歸、川芎、桃仁、紅花，活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調氣，散瘀止痛；制香附、川棟子、廣郁金，善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂、延胡索散瘀活血止痛；三七粉活血通絡，祛瘀生新。 若因跌打損

17、傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結，通絡止痛；若脅肋下有癥塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術、地鱉蟲以增加破瘀散結消堅之力，或配合服用鱉甲煎丸。第36頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日 4肝絡失養(yǎng)證 脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈細弦而數。脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重：肝陰不足，精血虧損，肝絡失養(yǎng)。口干咽燥，心中煩熱：陰虛生內熱。頭暈目眩：精血虧虛，不能上榮。第37頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日證機概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡失養(yǎng)。 治法：養(yǎng)陰柔肝。代表方：一貫煎加減。本方功

18、用滋陰柔肝止痛，適用于因肝腎陰虛，肝絡失養(yǎng)而導致的協肋隱痛，口燥咽干諸癥。第38頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日 常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當歸、白芍、炙甘草，滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川棟子、延胡索疏肝理氣止痛。 若陰虧過甚，舌紅而千，可酌加石斛、玄參、天冬；若心神不寧，而見心煩不寐者，可酌配酸棗仁、炒梔子、合歡皮；若肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈目眩者，可加菊花、女貞子，熟地等；若陰虛火旺，可酌配黃柏、知母、地骨皮等。第39頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日預防調護脅痛之發(fā)生，與情志所傷，飲食不節(jié)相關。因此，平素保持情緒穩(wěn)

19、定，心情舒暢，避免過怒、過悲、過勞及過度緊張；同時注意飲食清淡，切忌過度飲酒或嗜食辛辣肥甘，以防濕熱內生。 已患脅痛的病人，應積極治療，按時服藥。還應注意起居有常，防止過勞。忌食肥甘辛辣及嗜酒過度，飲食宜食用水果、蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒暢，忌惱怒憂思。第40頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日臨證備要1治療脅痛宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。脅痛之病機以肝經氣郁，肝失條達為先，故疏肝解郁，理氣止痛是治療脅痛的常用之法。然肝為剛臟，體陰而用陽。治療之時宜柔肝而不宜伐肝。第41頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日疏肝理氣藥大多辛溫香燥，若久用或

20、配伍不當，易于耗傷肝陰，甚至助熱化火。故臨證使用疏肝理氣藥時，一要盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅之類；二要注意配伍柔肝養(yǎng)陰藥物，以固護肝陰，以利肝體。如仲景之四逆散中柴胡與白芍并用，薛己之滋水清肝飲中柴胡與生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。第42頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日2臨證應辨證結合辨病，配合針對性藥物。經檢查，如屬病毒性肝炎，可用疏肝運脾，化濕行瘀、清熱解毒等治法，結合臨床經驗和藥理研究，選擇具有抗病毒、改善肝功能、調節(jié)免疫及抗纖維化作用的藥物。第43頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日如脅痛兼有砂石結聚者，治療當注意

21、通腑、化石、排石藥的應用。若兼有濕熱阻滯，肝膽氣機失于通降，出現右脅肋部絞痛難忍，惡心嘔吐，口苦納呆，治療當清利肝膽，通降排石，方劑常用大柴胡湯加減。通腑瀉下常用大黃、芒硝；化石排石藥物可選用雞內金，海金沙、金錢草、郁金、茵陳、枳殼、莪術、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等第44頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日小結脅痛的主癥是一側或兩側脅肋部位疼痛。病因：情志不遂、外感濕熱、飲食不調、勞逸久病、跌仆損傷。病位在肝膽，病理特點為肝氣郁滯、絡脈失和。病理變化為“不通則痛”、“不榮則痛”。病理性質有虛有實，而以實證居多。辯證特點，當分氣血虛實。初病在氣，久病入絡。初病屬實，久病多虛。肝郁氣滯、肝膽濕熱、瘀血阻絡、肝絡失養(yǎng)在一定條件下可以互相轉化。第45頁，共50頁，2022年，5月20日，3點41分，星期日治療原則：根據“通則不痛”原理，以疏肝和絡止痛為原則。肝郁氣滯：