1、中醫(yī)問診單最好刪除一下不屬于自己的選頂，方便醫(yī)生瀏覽。一、基本情況網(wǎng)名否：性別年齡：職業(yè)現(xiàn)大約居住地身高：體重：婚二、你的主要問題是什么？現(xiàn)在的最痛苦、最鮮明的主要癥狀是什么？主要癥狀發(fā)病多長時間了？既往用藥進程和發(fā)病進程，無詳細統(tǒng)一說明一下：既往用藥進程和發(fā)病進程，無詳細統(tǒng)一說明一下：答：答：三、現(xiàn)病史（一）答：(二)答：（三）做過哪些治療，用過什么藥物，效果如何？答：（四）接合中醫(yī)“十問”，填寫下面情況。問寒熱：（1）A 風(fēng)覺冷，避之可緩解。答：（2）A 高熱（體溫 39 度以上）；B 微熱（體溫一般在 38 度以下）；C 潮熱（按時發(fā)熱或按時熱勢加重，如潮汐之有定時）答：（3）A 惡寒重

2、發(fā)熱輕（怕冷鮮明，并且有輕微發(fā)熱 發(fā)熱輕而惡風(fēng)（自覺輕微發(fā)熱，并且有遇風(fēng)覺得冷，避之可緩解的癥狀 發(fā)熱重惡寒輕（冷）答：答：答：問汗 答： 自汗（經(jīng)常汗出，活動尤甚 盜汗（睡則汗出，醒則汗止 絕汗（病危情況下大汗不止； 戰(zhàn)汗（惡寒戰(zhàn)栗隨后出汗）；E 冷汗（所出之汗有冷感）；F 熱汗（所出之汗有熱感黃汗（汗出沾衣，色如黃柏汁）答： 陰部出汗。（可以補充答：問疼痛 刺痛；C 重痛；F 酸痛；G 絞痛；H 空痛；I 隱痛；J 固定痛；L牽引痛。答： 四肢痛；I 周身痛。（可以補充答： 麻木。答：問耳目 重聽（自覺聽力減退，聽音不清，聲音反復(fù) 耳脹（自覺耳內(nèi)脹悶不適 耳閉（內(nèi)脹悶，且有堵塞感）。答：

3、目眩（自覺視物旋轉(zhuǎn)動蕩 目昏（昏暗，模糊不清）；E 雀盲（白天正常，晚上視力減退不清）。答：問睡眠：（1）A 答：（2）A 平時困倦嗜睡 B 飯后嗜睡C 答：問飲食口味 口渴但不多飲。答： 食欲減退（進食欲望減退 消谷善饑（食量多 饑不欲食（雖有饑餓感覺，但不想進食，勉強進食，量也很少 偏食（嗜食酸辣、生米、泥土等，把嗜食的口味附上）答： 口苦；F 口澀；G 口咸。答：8、問大便 （并且把大便次數(shù)附上答：A 完谷不化（大便含較多未消化食物BC稀； 便血。答：大便會不會黑？（排除吃藥和吃豬血菠菜的影響答： 里急后重（墜C E肛門氣墜感。答：小便 答： 答：（3）A 尿道澀痛；B 小便熱痛；C 余

4、溺不盡（小便后仍點滴不盡）； 小便失禁（小便不能隨意控制而自溢）；E 遺尿（睡眠中不自主排尿）。答： 小便帶白色混濁物或絮狀物；E 小便流膿答：問月經(jīng)（男性不填）月經(jīng)先期（7 天以上 月經(jīng)后期（7 天以上 月經(jīng)先后無定期（時提前時延后）。答： 答： 答： 答：（6 帶下：A 白帶；B 黃帶；C 赤白帶（白帶混有血液）。答：問男子（女的不填）（1）A 陽痿；B 早泄；C 遺精（睡時）； 滑精（醒時）。答：四、既往史： （為避免患者主觀誤判，最好寫出身高和體重答：疾病和傳染病史：手術(shù)外傷史：五、個人史： 1.有無吸煙：有沒有酗酒：六、婚育史：妊娠次；流產(chǎn)次；早產(chǎn)次配偶健康狀況：七、月經(jīng)史：經(jīng)期天；周期天；末次月經(jīng)時間年月日；絕經(jīng)間年月日；八、在樓下附帶清晰面部相片?；蜃约好枋雒嫔?、唇色和五官。（最好相