1、 婦產(chǎn)科醫(yī)師職稱晉升專題報(bào)告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*20*年*月*日慢性盆腔炎病史1病史摘要：張*，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血3月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，628天。3個(gè)月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午時(shí)有低熱，因自覺癥狀較輕，未到醫(yī)院就診，隨后感覺腹痛加重，伴發(fā)熱、自測體溫為38.0左右，無畏寒、寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數(shù)增加，但無尿急、尿痛，當(dāng)患者平臥時(shí)可自己觸及下腹部包塊，到醫(yī)院復(fù)診，行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”收入院。患者半年前“帶環(huán)妊娠”

2、，于孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù)，術(shù)后曾口服抗生素治療；之后常自覺乏力，月經(jīng)淋漓不凈，但無腹痛、發(fā)熱等不適?；疾∫詠?，精神較差，食欲不佳，大便次數(shù)增加、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感，小便次數(shù)增加，體重下降約5kg。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史及手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。月經(jīng)初潮16歲，628天，23歲結(jié)婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無特殊。2病史分析：（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，所以在詢問病史時(shí)要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和

3、發(fā)熱等，所以應(yīng)首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。（2）病史特點(diǎn)：3個(gè)月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血。時(shí)有午后低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”。半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。精神差，食欲下降，體重下降約5kg。體格檢查1結(jié)果：T 37.9，P 108次分，R 20次分，BP l0070mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見散在針尖大小的出血點(diǎn)，全身皮膚未見黃染；腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大，呈

4、串珠樣；頭顱無畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm7cm6cm大小的包塊、邊界不規(guī)則、活動度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無明顯肌衛(wèi)及反跳痛，移動性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰(一)，陰道內(nèi)見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側(cè)附件區(qū)增

5、厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。2體格檢查分析：患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。體格檢查結(jié)果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進(jìn)行必須的輔助檢查來加以鑒別。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 2.31012L，Hb 68gL，WBC 12.9109L、N 85，PLT214109L。 （2）尿常規(guī)：紅細(xì)胞67HP，余(一)。（3）生化檢查：肝腎功能正常。（4）

6、腫瘤標(biāo)志物；CA125 851Uml ，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血HCG正常。（5）B超：子宮正常，宮腔內(nèi)見節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cm5cm5cm的囊實(shí)性包塊，內(nèi)部見不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，包塊外形不規(guī)則，與子宮無明顯界限，盆腔內(nèi)見少量積液。（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)，抗結(jié)核抗體(一)。（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內(nèi)膜，可見細(xì)菌菌落。（8）腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。2輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見囊實(shí)性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對排除消化道腫瘤非常有價(jià)值。 診斷與

7、鑒別診斷1診斷： 慢性盆腔炎急性發(fā)作2診斷依據(jù)：(1) 主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血病史3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月。 (2) 病史特點(diǎn)：半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)；3個(gè)月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午有時(shí)低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。(3) 體檢特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。(4) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。(5) 診斷性刮宮見炎性滲出物及細(xì)菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。 3鑒別診斷：(1) 子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血

8、等表現(xiàn)。患者B超提示子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。(2) 妊娠子宮：患者血HCG正常，排除了與妊娠有關(guān)的疾病。(3) 結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女，可發(fā)生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結(jié)核病，通過診斷性刮宮常可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮報(bào)告未提示結(jié)核感染。(4) 卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點(diǎn)：單側(cè)、囊性、活動、表面光滑，三合診后穹隆無結(jié)節(jié)、無積水，生長慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點(diǎn)是：雙側(cè)、實(shí)性、固定、表面呈結(jié)節(jié)狀，三合診后穹隆有結(jié)節(jié)，有腹水，生長快，患者的一般狀況

9、差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實(shí)性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標(biāo)志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術(shù)。治療1治療原則：積極抗炎及支持治療，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。2治療方案：(1) 支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必

10、要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。 (2) 藥物治療：抗生素治療。(3) 手術(shù)治療：患者經(jīng)充分的術(shù)前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連，右側(cè)輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm6cm5cm的包塊，與子宮右側(cè)壁、腸管、闊韌帶粘連；左側(cè)輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過程中囊腫破裂，見有稀薄膿性液體流出。行右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管切除術(shù)。宮頸癌的治療預(yù)后治療根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的

11、綜合治療方案。一.手術(shù)治療手術(shù)主要用于早期宮頸癌患者。常用術(shù)式有：全子宮切除術(shù)；次廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；腹主動脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者卵巢正?？杀Ａ?。對要求保留生育功能的年輕患者，屬于特別早期的可行宮頸錐形切除術(shù)或根治性宮頸切除術(shù)。根據(jù)患者不同分期選用不同的術(shù)式。二.放射治療適用于：中晚期患者；全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。三.化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，近年也采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)前新輔助化療（靜脈或動脈灌注化療）來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉(zhuǎn)移，也用于放療增敏。常用化療藥物

12、有順鉑、卡鉑、紫杉醇、博來霉素、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等。預(yù)后與臨床期別、病理類型等密切相關(guān)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。宮頸腺癌早期易有淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對較差。總而言之，早期治療預(yù)后較好。預(yù)防1.普及防癌知識，開展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚少育。2.重視高危因素及高危人群，有異常癥狀者及時(shí)就醫(yī)。3.早期發(fā)現(xiàn)及診治宮頸上皮內(nèi)瘤變，阻斷宮頸浸潤癌發(fā)生。4.健全及發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)的作用，開展宮頸癌篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。自然流產(chǎn)病例分析【一般資料】女，23歲，學(xué)生【主訴】停經(jīng)8+周，*流血伴下腹痛半天【現(xiàn)病史】已婚青年育齡女性,孕1產(chǎn)0。患者平素月經(jīng)規(guī)律，124-5/28-30天，經(jīng)量中等，偶有血塊

13、，無痛經(jīng),LMP:2016-2-15.1天前上課時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，陣發(fā)性悶痛，可忍受，后出現(xiàn)*流血，鮮紅色，量中，后出血量增多，伴頭暈，遂來我院急診就診，急診擬“*流血查因”收住院。入院時(shí)患者無畏寒，無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)熱、胸悶心悸，無組織物排出。精神食欲睡眠可，二便正常。近期體重未見明顯改變?！炯韧贰糠裾J(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。【查體】T37.0P92次/分R22次/分Bp123/69mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。頭顱五官無畸形，皮膚無黃染。頸軟，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，心律92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟,無明顯壓痛，無反跳痛。未觸及包塊，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，巴氏征未引出。?？茩z查：外院發(fā)育正常，*暢，見少量鮮紅色血液，宮頸常大，光滑，宮頸口閉，未見組織嵌頓，子宮增大，如孕2+月，活動可，無壓痛，雙附件未見明顯異常?！据o助檢查】外院B超示:宮內(nèi)見一孕囊，大小約42*26mm，見心管搏動,囊內(nèi)見一胚芽，胚芽長約17mm【初步診斷