1、一例關(guān)于壓瘡的護(hù)理查房 ICU部分患者病情簡介患者 葛邦儉，男，86歲，住院號(hào)21917，診斷：呼吸衰竭，肺部感染，腦梗塞后遺癥，高血壓2級(jí)（極高危組），老年癡呆癥。于2011年10月12日 00：40因呼吸急促，spo2下降為58%，由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU，于當(dāng)日17：00行氣管插管，給予呼吸機(jī)使用，于10月14號(hào)行氣管切開。經(jīng)過搶救、治療、護(hù)理，患者成功脫機(jī)，病情基本穩(wěn)定，于2011年12月17日轉(zhuǎn)呼吸科至今。患者入ICU時(shí)的狀況神志不清，大小便失禁消廋（35kg左右）右上肢偏癱，雙下肢關(guān)節(jié)僵硬、屈曲右髖部3*3cm壓紅，其中心1*1cm水泡骶尾部及右足跟壓紅雙足背外側(cè)陳舊性壓瘡瘢痕，色素沉著

2、腹股溝及會(huì)陰部有接尿器壓痕，局部水腫，潮濕、污垢、有異味根據(jù)我院評(píng)分表：評(píng)分結(jié)果為=28分（10分為危險(xiǎn)值）針對(duì)壓瘡問題給予的護(hù)理措施遵醫(yī)囑治療原發(fā)疾??；臥減壓床墊，q2h翻身；膝間、足跟給予軟枕局部減壓；每天全身擦浴1次，保持皮膚清潔；每天晨晚間護(hù)理，及時(shí)更換污染被服，保持床單元清潔干燥平整；給予保留導(dǎo)尿，避免小便浸漬；右髖部壓瘡給予康復(fù)新局部濕敷，美敷固定，及時(shí)換藥；給予鼻飼瑞素500ml qd，鼻飼流質(zhì)q4h，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。評(píng) 價(jià)從10月12號(hào)入科到12月1號(hào)，這期間48天，患者原有壓瘡雖未愈合，卻也未曾擴(kuò)大，也未有新的壓瘡發(fā)生。12月1日患者

3、頸部有氣管套管固定帶壓痕，給于紗布襯墊，更換固定帶，局部予外涂康復(fù)新。12月7日，頸后部（氣管套管固定帶處）出現(xiàn)壓瘡：II期，表皮破損0.5*3cm，紅色傷口，無滲液。予局部予外涂康復(fù)新。12月11日白班接班時(shí)發(fā)現(xiàn)：左膝部骨突處3*4cm紅腫，右足跟有3*3cm焦痂，予如意金黃散外敷，紗布加彈力繃帶固定，每日更換。原因分析膝部：可能為接觸床欄所致，也可能是雙膝互相抵觸有關(guān)（病人雙膝僵硬屈曲，相互糾纏似麻花，無法自行分開，見圖片），也可能為局部感染（起初為紅腫熱，病人無法主訴疼痛）足背及左膝內(nèi)側(cè)為彈力繃帶過緊所致（交接班時(shí)未見，次日發(fā)現(xiàn)）頸部為氣切套管固定帶所壓迫（交接班時(shí)未接，數(shù)日后家屬發(fā)現(xiàn)）一直屈曲僵硬無法拉伸的雙腿經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)壓瘡預(yù)見性管理水平差帶入壓瘡時(shí)未填表上報(bào)每班未認(rèn)真交接，未關(guān)注壓瘡進(jìn)展，無記錄膝部出現(xiàn)紅腫時(shí)，未請專家會(huì)診明確原因即使用如意金黃散彈力繃帶使用不正確，未及時(shí)觀察轉(zhuǎn)科交接時(shí)未認(rèn)真交接，交代相關(guān)注意事項(xiàng)溝通，雖在入科時(shí)醫(yī)患溝通上已交待，家屬也有簽字。但皮膚的新進(jìn)展未再溝通，護(hù)士與家屬無單獨(dú)的關(guān)于壓瘡的書面溝通記錄，特別是高危因素，此病人難免發(fā)生的原因未詳細(xì)溝通記錄。事后家屬一概不認(rèn)可。整改措施組織討論，原因分析，從認(rèn)識(shí)上人人重視皮膚護(hù)理形成壓瘡無懲罰呈報(bào)制度每個(gè)病人入科即評(píng)估，有風(fēng)險(xiǎn)者立即上報(bào)，及時(shí)預(yù)防制定皮膚交接流程，嚴(yán)格交接班制度，誰接