1、小青龍湯加附子加石膏的考慮【摘要】小青龍湯的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭。曹氏認(rèn)為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，那么需增加麻黃、細(xì)辛劑量，同時(shí)加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。痰飲當(dāng)以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合，但張氏認(rèn)為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九，所以運(yùn)用時(shí)必加石膏。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復(fù)難愈的頑癥，無熱者加附子，有熱者再加石膏?！娟P(guān)鍵詞】小青龍湯加附子加石膏小青龍湯乃千古名方，尤在涇?金匱翼?說:“此散寒蠲飲之神劑。

2、由于療效卓著，得到廣泛運(yùn)用，前賢各家討論頗多，所論加減方法，均為經(jīng)歷之談，值得學(xué)習(xí)，但有的觀點(diǎn)互相對立，令人莫衷一是。如滬上名醫(yī)徐仲才、朱錫琪等認(rèn)為用本方治咳喘時(shí)，當(dāng)去桂枝，“使無過散耗正之慮，無發(fā)熱不用。而?傷寒論?本方后的加減中卻有“假設(shè)喘去麻黃，加杏仁之語。不少醫(yī)家認(rèn)為五味子酸收斂邪，而惲鐵樵那么認(rèn)為五味子監(jiān)制細(xì)辛，不可不用，并舉家北生先生醫(yī)案，談到某滬醫(yī)為使細(xì)辛之力專而去五味子，結(jié)果“此藥入口，才兩刻鐘許，病人汗脫而逝。對于芍藥，?經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄?說“輕用或省除之，奏效如一，而上海市名中醫(yī)邵長榮那么認(rèn)為芍藥“防止麻黃的副作用，在出現(xiàn)心悸、汗多等癥時(shí)，加重芍藥的劑量。特別是關(guān)于本方的加味，曹

3、穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭，作為后學(xué)者尤當(dāng)詳加考慮領(lǐng)會(huì)。曹穎甫、祝味菊主張加附子曹穎甫，近代經(jīng)方派代表，其?經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄?云：“予近日治丁姓婦十年痰飲，遇寒即劇，日晡所惡寒而喘，亦用此方。方用麻黃三錢，細(xì)辛二錢，干姜三錢，白術(shù)三錢，半夏三錢，桂枝四錢。服經(jīng)二劑，咳喘略減，而無汗惡寒如故。再加麻黃二錢，合五錢，細(xì)辛加一錢，合三錢，外加杏仁四錢，炮附子四錢，效否待明日方知。然姜生治張君，兩用輕劑而即效者，實(shí)由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。從上述醫(yī)案可見，曹氏認(rèn)為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，那么需增加麻黃、細(xì)辛劑量，同時(shí)加用附子。這樣加味，有麻黃附子

4、細(xì)辛湯意。痰飲的成因是“寒水凝冱不出，因與脾臟之濕，合并而成飲。水氣在胃之上口，胃不能受，那么為干嘔，為咳為喘。故治咳喘以化痰飲為主要方法。“水合痰涎阻于上膈，那么食入而噎。而?傷寒論?小青龍湯方后有“假設(shè)噎，去麻黃，加附子一枚，炮的加減法，顯然也為溫腎散寒、利水化飲。附子對于“病在寒水之臟不能納氣的咳喘，還有溫腎納氣的作用。丁婦十年痰飲，病已及腎，當(dāng)用附子。祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。他認(rèn)為：“哮喘為陰陽俱虛，痰濁為祟，肺分泌痰涎愈虛，那么陰愈虛，陽虛用溫，陰虛不能用甘寒，始克有濟(jì)。祝氏對于陰陽俱虛之證，一向主張溫陽為先，反對寒涼。張錫純主張加石膏張錫純，民國時(shí)期最負(fù)盛名的醫(yī)家，其?醫(yī)

5、學(xué)衷中參西錄?說：“平均小青龍湯之藥性，當(dāng)以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，或脈象有熱者，那么必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。假設(shè)遇證之覺熱，或脈象有熱者，那么必加生石膏兩許或一兩強(qiáng)。假設(shè)因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補(bǔ)之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效。痰飲當(dāng)以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合。但張氏認(rèn)為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九，所以運(yùn)用時(shí)，必加石膏。張氏舉病例說明：“曾有問治外感痰喘于愚者，語以當(dāng)用小青龍湯

6、及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病發(fā)，自治不愈，勢極危殆，倉惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢，服后其喘不止，轉(zhuǎn)加煩躁，惴惴惟恐不愈。乃仍為開小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生龍骨、生牡蠣各一兩，蘇子、半夏、牛蒡子各三錢，生杭芍五錢此方系后定之從龍湯，為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩。服后霍然全愈。此證系不敢重用生石膏，幾至病危不起。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉。本醫(yī)案從正反兩方面說明小青龍湯加石膏的重要性。學(xué)習(xí)與考慮小青龍湯加附子，本來是原書方后的加減法。曹氏根據(jù)“惡寒無汗

7、，遇寒即劇的病癥而加，屬辨證用藥。另考慮到十年宿疾與本年新病的不同，前者病已由肺及腎，腎陽虛虧，影響腎氣攝納，故用附子溫腎攝納。徐仲才認(rèn)為此類患者也常見于反復(fù)發(fā)作的頑固病例。古人云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！拔迮K之病，窮必及腎。用附子溫腎以利水，也是痰飲治本之法，故屬針對病機(jī)用藥。與曹氏相反，張氏“用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏，言下之意，也從來不加附子。他加石膏有四種情況：癥不熱，脈不熱或有熱，加五六錢。癥熱，脈熱或不熱，加一兩左右。病情需要用人參，脈虛無熱，加一兩左右。煩躁，表里壯熱，加一兩半至二兩。在、二種情況，石膏為脈癥有熱而加，屬辨證用藥。而、二種情況，脈癥不熱，但為平

8、衡藥性而加。又因?yàn)椤巴飧刑荡C又有熱者，十之八九，所以前者居十之八九。一般而言，用藥寒熱，當(dāng)視脈癥寒熱而定。同樣運(yùn)用辨證論治，曹張二人用藥截然不同。二人均為民國時(shí)期著名醫(yī)家，時(shí)代一樣。曹居滬上，張住河北。南方用藥宜涼，北方用藥宜溫。因時(shí)因地，理當(dāng)曹慣用石膏，張慣用附子才是。而實(shí)際情況正好相反，或許辨證論治的過程多少受到醫(yī)者個(gè)人的主觀影響。小青龍加石膏湯，亦仲景方。?金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣?曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。?金匱發(fā)微?解釋說：“太陽失表，汗液留積胸膈間，暴感那么為肺脹，浸久即成痰飲。使其內(nèi)臟無熱，雖不免于咳，必兼見惡寒之象，惟其里熱與水

9、氣相摶，乃有喘咳目如脫狀或喘而并見煩躁。要之脈浮者當(dāng)以汗解，浮而大，那么里熱甚于水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清里而定喘。脈但浮，那么水氣甚于里熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以開表溫里，而石膏之劑獨(dú)輕。由此分析，曹氏所治，乃痰飲日久，內(nèi)臟無熱，兼見惡寒者，故加附子。張氏所治，乃暴感肺脹，里熱與水氣相摶者，故加石膏。張氏也說：“臨證細(xì)心品驗(yàn)，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當(dāng)仿?金匱?用小青龍湯之加石膏，且必重加石膏方效。然而，30年中，張氏竟未遇到痰飲日久，內(nèi)臟無熱，兼見惡寒者？或許張氏自有另外的考慮吧。雖然張氏認(rèn)為：“外感痰喘之證又有熱者，十之八九。想必其中總有一部分其熱不甚，之所以加石膏，主要還是為了平衡藥性。但筆者認(rèn)為，治痰飲當(dāng)以溫藥，正需要小青龍湯藥性之熱，如張氏加石膏，藥性轉(zhuǎn)平，反而與病不利。另一方面，小青龍湯加人參，張氏尚且要加石膏，假設(shè)小青龍湯加附子，按張氏之理，那么更要加石膏了。而小青龍湯膏附同加，雖無文獻(xiàn)記載，但麻黃與膏附同用，那么?金匱?有之。?水氣病篇?越婢湯方，方后有：“惡風(fēng)加附子一枚。所以，小青龍湯加附子后，假設(shè)出現(xiàn)熱象，似可以再加石膏。北京名醫(yī)趙錫武曾說：“喘息亦即哮喘，以小青龍湯為主方，挾有熱象者小青龍湯與麻杏石甘湯合用。脈微細(xì)、惡寒、嗜