1、 DOHaD學說在孕期體重 自我管理中的意義主要內(nèi)容：DOHaD學說孕期體重管理的國內(nèi)外現(xiàn)狀母乳喂養(yǎng)對嬰兒健康的遠期影響生命早期營養(yǎng)對成年疾病的影響DOHaD ，音譯“都哈” (Developmental Origins of Health and Disease) 即“健康和疾病的發(fā)育起源” 2000年國際上正式提出，使得醫(yī)學界對胎兒營養(yǎng)、代謝及發(fā)育方面的研究受到廣泛關注。Gluckman PD, Hanson MA, et al. Living with the Past: Evolution, Development, and Patterns of Disease. Science.2

2、004;305:1733-76.DOHaD理論概述 人類生命早期發(fā)育過程中（包括胎兒、嬰兒、兒童時期）經(jīng)歷不利因素（營養(yǎng)不足、過剩、激素暴露等），均能影響胎兒期的生長編程，并可能產(chǎn)生持續(xù)性的結(jié)構和功能改變，增加了成年期糖尿病、心血管疾病、癌癥、骨質(zhì)疏松、精神行為異常等慢性非傳染性疾病的發(fā)生的危險。DOHaD研究顯示：冠心病、糖尿病等眾多成人慢性疾病的發(fā)生與生命早期發(fā)育狀況相關1-6Ibanez L, Valls C, Potau N, er al. Polycystic ovary syndrome after precocious pubarche: ontogeny of the low-

3、birthweight effect. Clinical Endocrinology. 2001;55:667-72.Barker DJ, Eriksson JG, Forsn T, et al. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol. 2002;31:1235-9.Hofman PL, Regan F, Jackson WE, et al. Premature birth and later insulin resistance. N Engl J M

4、ed. 2004;351:2179-86.Dennison EM, Arden NK, Keen RW, et al. Birthweight, vitamin D receptor genotype and the programming of osteoporosis. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;15:211-9.Thompson C, Syddall H, Rodin I, et al. Birth weight and the risk of depressive disorder in late life. Br J Psychiatry. 2

5、001;179:450-5.Wahlbeck K, Forsn T, Osmond C, et al. Association of schizophrenia with low maternal body mass index, small size at birth, and thinness during childhood. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(1):48-52.改變胎兒甲基代謝，從而影響DNA甲基化模式的形成調(diào)節(jié)胎兒基因表達調(diào)控器官形成與遠期疾病發(fā)生相關 血壓 膽固醇代謝 胰島素應答宮內(nèi)營養(yǎng)Chmurzynska A,et al. Fetal p

6、rogramming: link between early nutrition, DNA methylation, and complex diseases.Nutr Rev. 2010 Feb;68(2):87-98.表觀遺傳學機制顯示孕期營養(yǎng)影響子代遠期健康DOHaD相關假說1998年Lucas將生命早期營養(yǎng)對成年疾病的 代謝化作用定義為“營養(yǎng)程序化”（nutritional programming)Armitage等提出不僅在胎兒期，在出生后的發(fā)育可塑期間的 營養(yǎng)狀況對代謝也有程序化影響，提出“發(fā)育程序化”（developmental programming)節(jié)約表型假說針對營養(yǎng)不良，

7、胎兒減少了胰島素分泌，選擇性地存活了胰島素抵抗和糖尿病的易感基因，以提高胎兒的存活率，并因此改變了胎兒生長和代謝模式；在缺乏營養(yǎng)的母體子宮中，為與有限的營養(yǎng)相適應而改變了自身的生理功能和代謝，“節(jié)儉型基因” 或“節(jié)儉型表現(xiàn)”得以保留，出生后，食物攝入和營養(yǎng)狀況與母體子宮中缺乏狀況不同時，在胎兒時期所形成的程序性變化將觸發(fā)一些疾病。 神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)育異常假說：該假說認為中樞神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)是食物攝取和能量代謝的關鍵調(diào)控部位，其內(nèi)部神經(jīng)投射系統(tǒng)負擔著調(diào)節(jié)飲食及代謝的激素信號進入下丘腦的功能。孕晚期是靈長類動物胎兒下丘腦等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育的關鍵時期，如果此時母體營養(yǎng)及健康狀況改變，可影響胎兒調(diào)控系

8、統(tǒng)的正常發(fā)育，同時影響后代外周組織中各種代謝相關基因的正常表達，從而可影響后代出生后的攝食行為及體重。孕期體重管理的國內(nèi)外現(xiàn)狀孕期異常體重增長對母嬰健康的危害孕前體重過重、孕期增重過多的危害：巨大兒妊娠期高血壓增加難產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率胎兒窘迫和新生兒窒息晚期胎兒死亡新生兒死亡風險孕期增重過少：FGR早產(chǎn)國內(nèi)關于孕期增重的推薦尚無統(tǒng)一的推薦標準有學者推薦：孕前體重超過理想體重的120%，WG7-8kg;孕中期不宜300g/w;孕前正常，WG12kg,孕中期400g/w;孕前體重低于標準體重的10%， WG14-15kg，孕中期開始500g/w北京學者：根據(jù)BMI23.9,WG推薦分別為14-19.5

9、kg,13-19kg,11-18.5kg國內(nèi)關于孕期增重的建議尚無統(tǒng)一的標準孕期體重管理已成體系國外孕期體重管理已形成多項指南國外已形成依循IOM標準而發(fā)展的評估、干預體系 依據(jù)BMI標準進行孕期體重 增長推薦 以IOM標準在整個孕產(chǎn)期進 行宣教、運動、營養(yǎng)的全程 干預國外IOM 1990孕期營養(yǎng): 第一部分: 體重IOM 2009孕期體重增加: 指南修訂孕期體重管理的飲食及運動干預的系統(tǒng)回顧2010 循證營養(yǎng)實踐指南之體重管理2007Recommended weight gain during pregnancy (IOM, 1990) Total gain12.5 to 18 kg (28

10、 to 40 lbs)11.5 to 16 kg (25 to 35 lbs)7 to 11.5 kg (15 to 25 lbs)at least 6.0 kg (15 lbs)16 to 20.5 kg (35 to 45 lbs)Weight before pregnancy (BMI) 29 Twin pregnancies依據(jù)不同孕前BMI的體重增長推薦Weight Gain During Pregnancy:Reexamining the Guidelines.IOM 2009.BMI=體重(kg)/身高 (m) 2美國目前孕期增重情況低體重女性的平均增長在新指南的推薦范圍內(nèi)對于正

11、常體重女性來說，這是一個相對較少發(fā)生的事情，因為在一些婦女中平均體重增長處于或超過新指南的推薦上限。超重和肥胖婦女的平均妊娠期體重增長超出新指南推薦上限數(shù)公斤。IOM 也在大力呼吁對孕婦的個體化關懷及社區(qū)行動。 BMI: 18.5 kg/m2BMI: 18.5 24.9 kg/m2BMI: 25.0 29.9 kg/m2BMI: 30.0 kg/m2根據(jù)不同的孕前BMI選擇相應的體重監(jiān)測圖IOM指南中的全程干預建議提供孕前服務，如飲食、運動、節(jié)育咨詢，使超重或肥胖的婦女在受孕前實現(xiàn)健康體重，以降低其生育風險、使新生兒體重正?；?、改善母嬰遠期健康提供孕期飲食、運動咨詢服務，幫助孕婦達到指南推薦的

12、體重增長，以降低其生育風險、降低產(chǎn)后體重、使新生兒體重正?；?、改善母嬰遠期健康。并提供其他工具幫助控制兒童肥胖。提供產(chǎn)后飲食、運動咨詢服務，幫助其降低產(chǎn)后體重、 維持健康體重、改善遠期健康遵循IOM標準，減少剖宮產(chǎn)以及巨大兒的發(fā)生率NE Stotland,et al. Gestational weight gain, macrosomia, and risk of cesarean birth in nondiabetic nulliparas Obstet Gynecol 2004. Oct. 104: (4) 671-7. 剖宮產(chǎn)巨大兒* P0.001* P4000g出生體重4500g*發(fā)

13、生率（%）我院孕期營養(yǎng)指導 及體重管理方面所做的工作群體宣教內(nèi)容孕期平衡膳食的重要性孕期營養(yǎng)學基本知識孕期營養(yǎng)狀況的評價孕期體重管理孕期不同時期膳食需要孕期常見合并癥的營養(yǎng)干預對策孕期膳食指南孕期的營養(yǎng)宣教一定突出科學性和實用性！ 個體化營養(yǎng)指導 食物交換份（FEL)結(jié)合膳食寶塔用于孕期正常孕婦的膳食指導的嘗試。FEL:是將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相似。不同類食物間所提供的能量大致相等。FEL將食物分為四大類（細分為八小類），每份食物所含熱量大致為90kcal，同類食物可以任意互換。同類食物或含營養(yǎng)素比例接近的食物可以互換。是目前

14、國際上通用的糖尿病飲食控制方法之一，近年來，修訂后的FEL越來越多用于正常人群。優(yōu)點：易于達到平衡。便于計算總熱量。易于做到食品多樣化食品交換份四大類（八小類） 內(nèi)容和營養(yǎng)價值食品交換份四大類（八小類） 內(nèi)容和營養(yǎng)價值等值谷薯類交換表 等值蔬菜類交換表等值水果類交換表等值肉蛋類食品交換表 等值大豆食品交換表等值奶類食品交換表等值油脂類食品交換表1個交換份食品的營養(yǎng)素含量1個交換單位的食物重量及營養(yǎng)素含量食品交換表 1單位重量 能量 蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物表1（谷物、薯類）25克 90 2 / 20表2（蔬菜類） 500克 90 4 / 18表3（水果類） 200克 90 1 / 20表4（豆

15、類） 25克 90 9 5 4表5（奶類） 150毫升 90 4 5 7表6（肉、禽、蛋類）50克 90 9 6 /表7（油脂、硬果類）10克 90 / 10 /按照不同能量的水平建議的膳食攝入量（g/d)數(shù)據(jù)來源：參照美國國立醫(yī)學科學院（IOM）的建議我院正常孕婦營養(yǎng)管理流程全部初診孕婦孕期營養(yǎng)、運動、體重監(jiān)測等相關教育高危因素孕婦以上群體教育+個體化處方篩查定期隨訪膳食、體重、胎兒生長發(fā)育情況 母乳喂養(yǎng)對嬰兒長期健康的影響嬰兒期營養(yǎng)對成年慢性疾病的影響許多研究認為，母乳喂養(yǎng)對兒童肥胖癥的發(fā)生有保護作用。 嬰兒期的營養(yǎng)調(diào)控可能有長期的影響，這種影響也包括對代謝改變的控制。 Koletzko

16、等對德國南部巴伐利亞9357名兒童調(diào)查顯示，出生后喂養(yǎng)方式可以改變今后超重和肥胖的發(fā)生風險。非母乳喂養(yǎng)兒童肥胖癥的發(fā)病率較母乳喂養(yǎng)兒童高1.6倍，入學時超重和肥胖的發(fā)生率也與母乳喂養(yǎng)的時間呈負相關。Toschke等對早期生長速度是否是今后超重的危險因素做了一個回顧性隊列研究，研究對象是巴伐利亞的5.0至6.9歲的4235名兒童。研究結(jié)果顯示，從出生到24個月的體重增高是日后超重的最佳預測因子。Stettler對5514名印度洋塞舌爾群島4.5-17.4歲兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1歲以內(nèi)的體重增加與后來發(fā)生超重和肥胖密切相關。在嬰兒期似乎應選擇合適的喂養(yǎng)方式以避免體重增長過快 Koletzko B, Ak

17、erblom H, et al. Adv Exp Med Biol,2005;569:1-137. Toschke AM, Grote V, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004,May;158(5)449-452.肥胖反彈 在出生后的第一年，脂肪細胞體積增加，然后在第2年和第3年縮小，接下來進入穩(wěn)定期。2歲兒童的體重指數(shù)會下降直到6歲時重新增加，這就是所謂的肥胖反彈。 肥胖反彈發(fā)生的時間從3歲到8歲，或者更大。 The age of adiposity rebound ranges from around 3 to 8 years or more. Chi

18、ldren who are thin at around 2 years of age tend to have an early adiposity rebound. After the age of 2 years the body mass index of all children falls until around 6 years of age before increasing again the so-called adiposity rebound. This leads to a high body mass index and an increased risk of t

19、ype 2 diabetes in adult life. 2歲時瘦小的兒童肥胖反彈出現(xiàn)時間較早。這會導致較高的體重指數(shù)并增加成年期患2型糖尿病的風險。 12在嬰兒期，是否母乳喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)的時間對肥胖反彈可能起了決定性作用。許多研究顯示，在控制了潛在的混雜因素之后，母乳喂養(yǎng)的兒童不太容易發(fā)生超重有些研究還顯示母乳喂養(yǎng)時間和肥胖之間存在劑量反應關系。多項研究顯示出的母乳喂養(yǎng)對超重、肥胖的保護作用.Rolland-Cachera等的研究顯示，那些較晚進入反彈期的兒童（7歲以后）與那些較早（5歲半以前）進入反彈期的兒童相比，日后不太可能發(fā)生肥胖。Eriksson等人研究顯示，兒童早期生長過速，和/

20、或肥胖反彈出現(xiàn)過早，會增加成人后一些疾病發(fā)生的危險。 Eriksson JG, forsen T, Tumomilehto J, et al. Early adiposity rebound in childhood and risk of type 2 diabetes in adult life. Diabetologia, 2003a, 46,190-194.對認知發(fā)育的影響在發(fā)達國家和發(fā)展中國家許多研究顯示BF對后期認知功能具有輕微的但具有統(tǒng)計學的促進作用。一項研究顯示，在控制了潛在的混雜因素后，BF對兒童智商的影響仍能達到3.2個IQ點。BF對早產(chǎn)兒認知發(fā)育的影響更大，和BF有顯著量

21、效反應關系，且影響作用不受測試年齡影響。在菲律賓進行的一項出生隊列研究顯示：BF超過12-18個月和小于6個月相比，到8.5歲時，在正常出生體重組IQ值高出1.6分，在早產(chǎn)兒組高出9.8分。 Daniels MC,et al. J Nutr 2005;135:2589-2595BF對認知發(fā)育的促進作用可能原因和母乳中n-3,n-6脂肪酸的最佳比值，以及長鏈多不飽和脂肪酸和DHA含量有關BF對早產(chǎn)兒認知發(fā)育的顯著促進作用，被認為和母乳中含有大量長鏈不飽和脂肪酸有關，尤其DHA有關，研究顯示早產(chǎn)兒體內(nèi)的長鏈不飽和脂肪酸和DHA水平低。BF對免疫相關疾病的影響瑞典的一項研究顯示，純BF4個月或以上能降低4個月濕疹和哮喘發(fā)生的危險，但過敏性疾病的保護作用結(jié)論尚不一致。大量證實母乳中含有益生菌，通過BF，益生菌可傳遞給嬰兒，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，促進嬰兒早期免疫系統(tǒng)的成熟，可能對過敏性疾病的預防起促進作用。I型糖尿病是自身免疫性疾病，在有遺傳體質(zhì)的個體中因環(huán)境因素而誘。BF被認為對胰腺細胞受損有保護作用。目前絕大多數(shù)相關研究均顯示，母乳喂養(yǎng)兒中I型糖尿病的患病風險較低，但其機制至今未明。2004年發(fā)表的一項薈萃分析顯示，純BF能降低Crohn和潰瘍性結(jié)腸炎的