1、臨床評(píng)估表的應(yīng)用2015年6月壓瘡評(píng)分表疼痛評(píng)分表Morse跌倒評(píng)估量表壓瘡壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。易發(fā)生壓瘡的高危人群：昏迷癱瘓者、老年人、身體瘦弱營(yíng)養(yǎng)不良者、大小便失禁者、肥胖者、水腫病人、胎膜早破、長(zhǎng)期臥床保胎孕婦壓瘡的預(yù)防及護(hù)理措施1皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、無(wú)異味；床單 元清潔、平整、干燥、無(wú)碎屑。2體位與活動(dòng)：患者取舒適體位，必要時(shí)建立翻身卡（至少q2h），指導(dǎo)肢體主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食4使用輔助用品及敷貼:如氣墊床、人工皮等5患者及家屬健康教育6床頭置壓瘡警示標(biāo)識(shí)，做好床邊交接班產(chǎn)科

2、的疼痛主要來(lái)自于腹部傷口痛宮縮痛會(huì)陰傷口痛疼痛數(shù)字評(píng)分表附注:首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在入院1小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估,術(shù)后即可進(jìn)行評(píng)估,患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估,評(píng)估分值3分報(bào)告醫(yī)生,并在護(hù)理記錄單上記錄,且列入交班內(nèi)容.備注：中度及中度以上疼痛（評(píng)分3分） 需立即報(bào)告醫(yī)生。 對(duì)采取藥物治療的病人，靜脈及肌肉注射止痛藥物后30分鐘內(nèi)、口服止痛藥物或物理治療的病人要1小時(shí)內(nèi)對(duì)病人再進(jìn)行評(píng)估并做好相關(guān)記錄列且入交班內(nèi)容。疼痛護(hù)理措施1、產(chǎn)婦分娩后,為她們提供良好的休養(yǎng)環(huán)境,保持床單元的整潔，舒適的體位，盡量減少探視。2、母嬰同室者，協(xié)助正確的哺乳和照顧嬰兒。3、對(duì)于輕度疼痛者可采用意象（比如想象嬰兒的可愛(ài)）、

3、聽(tīng)音樂(lè)、分散其注意力等輔助療法。4、護(hù)士按照評(píng)分表正確的評(píng)分，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予相應(yīng)的治療措施，如遵醫(yī)囑給予去痛片緩解疼痛。5、指導(dǎo)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦正確的使用鎮(zhèn)痛泵，如在翻身活動(dòng)或者起床活動(dòng)疼痛加劇時(shí)可適當(dāng)加量藥物以緩解疼痛。6、給予心理護(hù)理，認(rèn)真聽(tīng)產(chǎn)婦的主訴，給予耐心的解釋和鼓勵(lì)跌倒 跌倒是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或比初始位置更低的地方。 評(píng)估時(shí)間:1.新入院或轉(zhuǎn)科患者2h內(nèi)評(píng)估2.患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估3.患者使用特殊藥物有導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)4.低風(fēng)險(xiǎn)者每周一次,中風(fēng)險(xiǎn)每周23次,高風(fēng)險(xiǎn)者每日1次注釋：1、跌倒史：3個(gè)月內(nèi)發(fā)生跌倒2、第二診斷：其他系統(tǒng)疾病或癥狀如高血壓、抽搐、暈厥、

4、頭暈、低血壓、低血糖、中重度貧血等。產(chǎn)前診斷有循環(huán)系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)等診斷視為第二診斷。3、助步工具：家屬協(xié)助等同于護(hù)士協(xié)助4、持續(xù)靜脈輸注裝置/接受特殊藥物治療：使用鎮(zhèn)痛泵、輸液泵、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥、降壓藥、降血糖藥、抗凝血藥。5、步態(tài)和精神狀態(tài)由評(píng)分者結(jié)合患者狀態(tài)評(píng)分。防跌倒護(hù)理措施1、評(píng)分25分置防跌倒標(biāo)識(shí)，并在護(hù)理記錄單上記錄并列入交班內(nèi)容，高危風(fēng)險(xiǎn)患者下床時(shí)給予必要的床邊協(xié)助和指導(dǎo)。2、對(duì)重點(diǎn)病人加強(qiáng)巡視和監(jiān)護(hù)如高血壓，持續(xù)靜脈輸注裝置/接受特殊藥物治療病人等，密切觀察病情變化并隨時(shí)評(píng)估，指導(dǎo)患者床上大小便方法。3、加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，了解藥物副作用，觀察用藥后的反應(yīng)及患者主訴。4、對(duì)新入院孕產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)防跌倒知識(shí)的宣教，給與正確評(píng)分。5、產(chǎn)婦第一次下床前要給予相應(yīng)的安全指導(dǎo)，聽(tīng)取病人主訴，如有心慌，眩暈，乏力等不適及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極處理。提問(wèn)什么是壓瘡？壓瘡好發(fā)于哪些人群？如何用數(shù)字疼痛評(píng)估表進(jìn)行疼痛評(píng)分？孕婦因“血壓高”由急診平車(chē)入院，初步診斷：二胎一產(chǎn)、妊娠36周 重度 子癇前期